BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dibahas mengenai asuhan keperawatan pada An. A

dengan Tetralogy Of Fallot. Dimana pembahasan ini akan dimulai dari proses

pengkajian hingga evaluasi. Studi kasus ini dilakukan pada seorang pasien anak

perempuan berusia 2 tahun 10 bulan yang memiliki riwayat kelahiran dengan

cukup bulan, sianosis (+).

4.1 Pengkajian

Pada proses pengkajian awal ditemukan pasien dengan kondisi umum

lemah, terpasang infus Asering pada tangan sebelah kiri. Kesadaran apatis

dengan GCS 446. Data lain yang dihasilkan dari pengkajian adalah pasien

mempunyai riwayat batuk pilek dan saat lahir sianosis (+). Pada pemeriksaan

vital sign didapatkan hasil Tekanan darah 90/50 mmmHg, nadi 128 x/menit ,

RR 29x/menit, suhu tubuh 37 oC, SPO2 65%, terdapat retraksi dinding dada,

dyspnea, pasien pucat, akral dingin, takikardi, odema ekstremitas, CRT 2

detik, cubbing finger.

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dalam proses

keperawatan. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi

pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Diagnosis yang

diangkat akan menetukan desain perencanaan yang ditetapkan. (Nikmatur

Rohmah & Saiful Walid, 2014).

Tanda gejala pada TOF yaitu, murmur, sianosis, dispneu, bising

sistolik, keterlambatan tumbuh kekmbang. Beberapa kondisi yang sangat

 sering muncul dan harus di waspadai yaitu, Sianosis merupakan satu dari

manifestasi-manifestasi tetralogi yang paling nyata, mungkin tidak ditemukan

pada waktu lahir. Dispneu sering terjadi bila penderita melakukan aktifitas

fisik. Bayi-bayi dan anakanak yang mulai belajar bejalan akan bermain aktif

untuk waktu singkat kemudian akan duduk atau berbaring.Obstruksi aliran

keluar ventrikel kanan mungkin tidak berat dan bayi tersebut mungkin

mempunyai pintasan dari kiri ke kanan yang besar, bahkan mungkin terdapat

suatu gagal jantung kongesif (Manopo, 2018).

Berdasarkan dari hasil pengkajian yang dilakukan peneliti gejala yang

muncul pada pasien gagal jantung adalah terdapat penurunan perfusi ke

perifer, akral dingin, sesak, penurunan SPO2, hal ini merupakan sebuah tanda

bahwa terjadi gangguan defusi pada alveoli. Penurunan tekanan darah dan

nadi bisa terjadi karena tubuh mengkompensasi untuk mencapai cardiac

output yang maksimal. Salah satu efek penurunan cardiac output adalah

penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus,

yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan maka ditemukannya urin

yang pekat pada pasien.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian pada An. A tanggal 15 oktober 2020 didapatkan

dua diagnosa keperawatan yaitu Gangguan pertukaran gas bd penurunan O2

dalam darah ditandai dengan pasien Pasien tampak Iemah dan kebiruan

(sianosis), pasien terlihat sesak napas, respirasi = 29 x / menit, Tekanan darah

= 90/50 mmHg, SPO2 65% dan Penurunan curah jantung bd penurunan

jumlah darah ke seluruh tubuh ditandai dengan Tekanan darah = 90/50 mmHg,

nadi = 128 x / menit, CRT 2 dtk, Bengkak ekstermitas

Diagnose keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnose

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga,

dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (SDKI,

2018).

Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi

dan/atau eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus kapiler. Batasan

karakteristik untuk diagnosa ini dengan gejala & tanda mayor berupa, dispnea,

bunyi nafas tambahan, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, PH arteri

meningkat/menurun, takikardia. Gejala & tanda minor berupa sianosis,

gelisah, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal, kesadaran menurun (SDKI,

2018).

Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Batasan Karakteristik

untuk diagnosa ini dengan gejala & tanda mayor berupa, gambaran EKG

aritmia, perubahan irama jantung, edema, distensi vena jugularis, CVP

meningkat/menurun, tekanan darah meningkat/menurun, CRT > 2 dtk, warna

kulit pucat, terdengar suara jantung S3 / S4. Gejala & tanda minor berupa,

murmur jantung, PVR meningkat/menurun, SVR meningkat/menurun, cardiac

indeks menurun (SDKI, 2018).

 Berdasarkan dari hasil pengkajian yang dilakukan peneliti

pengambilan diagnosa keperawatan yang actual dan prioritas utama adalah

gangguan pertukaran gas karena penurunan volume darah yang teroksigenasi

tidak adekuat sehingga O2 dalam darah menurun. Penegakkan diagnosa

tersebut, juga berdasarkan hasil pengkajian bahwa pasien An. A mengalami

peningkatan frekuensi nafas, terdapat suaran nafas tambahan ronchi, terdapat

otot bantu pernafasan, didapatkan SPO2 65% dan teraba akral dingin. Pada

diagnose keperawatan yang kedua penulis mengambil diagnosa keperawatan

penurunan curah jantung. Pada kondisi ini pasien mempunyai riwayat

kelahiran dengan sianosis, dimana hal ini bisa menjadi rujukan adanya

gangguan pada kardiovaskuler. Penegakan diagnose tersebut berdasarkan

adanya tanda-tanda adanya suara murmur, sianosis, dispneu.

4.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan

oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk

mencapai luaran (outcome) yang di harapkan (SIKI, 2018). Berdasarkan hasil

perencanaan yang dilakukan peneliti, rencana keperawatan yang diberikan

adalah observasi tanda-tanda vital, observasi intake output cairan, memonitor

saturasi oksigen, pemberian O2. Intervensi yang digunakan sesuai dengan

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Perencanaan yang dipilih

disesuaikan dengan kondisi pasien.

Dari hasil rencana keperawatan yang ada pada teori sama dengan

rencana keperawatan yang dilakukan dilapangan. Hanya saja intervensi yang

dilakukan tergantung dengan diagnosa yang diambil. Intervensi pada

gangguan pertukaran gas ada intervensi kolaborasi dengan tim medis

pemberian oksigen, disini oksigen yang diberikan disesuaikan dengan kondisi

pasien dan diharapkan pemberian oksigen ini mampu memenuhi kebutuhan

oksigen dalam tubuh. Selanjutnya untuk penurunan curah jantung selain

kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi diuretik ada intervensi untuk

memonitor keluaran urin, hal ini karena salah satu efek penting penurunan

cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan

filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan.

4.4 Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang

dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan

(SIKI, 2018). Pada kasus ini, An. A dilakukan implementasi keperawatan

sesuai rencana keperawatan yang telah dibuat. Implementasi dilakukan di

ruang prioritas satu dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan sepenuhnya

telah dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat, baik

mandiri, edukasi maupun kolaborasi. Menurut teori, implementasi yang

dilakukan disesuaikan dengan perencanaan yang telah ditetapkan sebelumnya

sesuai dengan tujuan yang sudah di tetapkan pada An.A. implementasi yang

dilakukan sesuai dengan intervensi yang disusun namun akan tetapi ada

beberapa tindakan yang perlu diulang beberapa kali seperti monitor cairan dan

tanda – tanda vital yang dilakukan setiap usai resusitasi cairan, karena pasien

dengan penurunan curah jantung bisa mengalami kondisi syok sehingga perlu

pemantauan ketat masukan dan haluaran cairan, makan tindakan pemasangan

kateter dilakukan sesuai dengan intervensi, sehingga berikutnya hanya tinggal

mengevaluasi.

4.5 Evaluasi

Pada kasus ini, evaluasi yang digunakan bersistem pada SOAP

(Subyektif, Obyektif, Analisis, Planning). Evaluasi dilakukan setiap jam

karena pasien dengan penyakit jantung memerlukan observasi yang lebih

ketat.
 Menurut Nursalam (2016) evaluasi adalah suatu yang direncanakan

dan perbandingan yang sistematis pada system kesehatan klien, tipe

pernyataan evaluasi ada dua yaitu formatif dan sumartif. Pernyataan

formatif merefleksikan observasi perawat dan analisa terhadap klien

terhadap respon langsung dari intervensi keperawatan. Penyataan

sumartif adalah merefleksi rekapitulasi dan synopsis observasi dan

analisa mengenai status kesehatan klien terhadap waktu, pernyataan ini

menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan

dalam hasil yang diharapkan.

Untuk menilai bahwa diagnosa ini dapat teratasi, teratasi sebagian,

atau belum teratasi, penulis juga berpacu pada indikator SLKI yang

digunakan pada setiap diagnosa.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti pada An.

A, dari kedua diagnosa yang ditegakkan tidak semua evaluasinya

masalah teratasi, hal ini disebabkan proses perbaikan yang membutuhkan

waktu lebih lama dan proses perawatan yang lebih intensif. Evaluasi

yang perlu diperhatikan adalah saturasi oksigen, karena jika saturasi

oksigen baik maka dapat disimpulkan suplay oksigen ke jantung juga

baik dan kemungkinan terjadi penurunan kontraktilitas jantung semakin

sedikit.