Lampiran 1

Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Kepada Yth.
Saudari Responden
Di_
Tempat

Dengan hormat,
Saya Qiamah Salsabila mahasiswa S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Banyuwangi dengan NIM 2016.02.069 bermaksud akana
melaksanakan penelitian tentang “Pengaruh Senam Kaki Pada Penderita
Diabetes Melitus Tipe II Terhadap Penilaian ABI (Ankle Brachial Index)
Dalam Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) Di Wilayah
Kerja Puskesmas Sobo Kabupaten Banyuwangi Tahun 2020”.
Untuk keperluan penelitian saya mohon kesediaan saudari untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Adapun segala informasi, yang ibu berikan akan
dijamin kerahasiaannya.
Sehubungan dengan hal tersebut peneliti meminta kesediaan saudari
untuk menjadi responden dengan menyampaikan apa yang dirasakan setelah
diberikan tindakan senam kaki dengan perhitungan ABI (Ankle Brachial Index)
dan juga bersedia untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden
yang telah saya siapkan.
Adapun penjelasan dari penelitian ini diantaranya adalah:

1. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh senam kaki pada
penderita diabetes melitus tipe II terhadap penilaian ABI (Ankle Brachial
Index) dalam program pengelolaan penyakit kronis (PROLANIS) di wilayah
kerja Puskesmas Sobo Kabupaten Banyuwangi Tahun 2020.
2. Perlakuan yang diterapkan pada subjek
Jenis penelitian ini adalah wilcoxon match pairs test dengan pra-post test with
control group design, adapun terapi yang diberikan akan dilakukan selama 10
menit. Jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini yaitu 20 responden.
3. Manfaat
Adapun manfaat dari penelttian ini dapat Memperbaiki sirkulasi darah,
memperkuat otot-otot kecil, mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki,
meningkatkan kekuatan otot betis dan paha, mengatasi keterbatasan gerak
4. Kerugian
Tidak ada kerugian yang diakibatkan oleh penelitian ini karena hanya
memberikan terapi senam kaki dan pengukuran ABI (Ankle Brachial Index).
5. Kerahasian data
Hasil pengisian lembar observasi akan ditulis dengan menggunakan tanpa
nama dan disimpan dilokasi yang aman dan disimpan selama 3 tahun setelah
penelitian selesai.
6. Kompensasi
Tidak adanya intensif berupa uang yang akan diberikan kepada responden
karena keikutsertaan subyek yang bersifat sukarela. Tetapi akan ada bingkisan
bagi responden yang bersedia ikut dalam penelitian ini.
7. Hak untuk diri
Keikutsertaan pasien penyakit diabetes melitus tipe II dalam penelitian ini
bersifat sukarela dan berhak mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan
konsekuensi yang merugikan.
8. Kontak Peneliti
Nama : Qiamah Salsabila
No. Handphone : 085854489236

Demikian surat permohonan saya buat, atas kesediaan dan kerjasamanya

saya ucapkan terimakasih.

Banyuwangi, Februari 2020

Hormat saya

Qiamah Salsabila
2016.02.069
Lampiran 7
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul “Pengaruh Senam Kaki Pada Penderita Diabetes
Melitus Tipe II Terhadap Penilaian ABI (Ankle Brachial Index) Dalam
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) Di Wilayah Kerja
Puskesmas Sobo Kabupaten Banyuwangi Tahun 2020”.

Menyatakan (setuju / tidak setuju)* diikutsertakan dalam penelitian

dengan catatan sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini. Saya percayakan apa yang saya responkan dijamin
kerahasiaannya.

Banyuwangi, ____________________

Peneliti Responden

(Qiamah Salsabila) (_____________________)

*coret yang tidak perlu

Lampiran 8

LEMBAR OBSERVASI PENGUKURAN SKORE

ABI ( ANKLE BRACHIAL INDEX )

PRE & POST SENAM KAKI

Nama :

Alamat :

Umur :

PAGI SORE
NO. TANGGAL
PRE POST PRE POST

Lampiran 9

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGUKURAN ABI (ANKLE BRACHIAL INDEX)

STANDAR PENGUKURAN ABI (ANKLE BRACHIAL INDEX)

OPERASIONAL
 PROSEDUR
Pengertian ABI (Ankle Brachial Index) adalah test non invasife yang
cukup sederhana dengan mengukur rasio tekanan darah
sistolik kaki (ankle) dengan tekanan darah sistolik lengan
(brachial.
Tujuan Untuk mengetahui jenis luka pada kaki:
1. Venous ulcer
2. Arterial ulcer
3. Atau mix ilcer
Indikasi 1. Luka semakin memburuk
2. Luka tidak sepenuhnya sembuh dalam 12 minggu
3. Pasien datang dengan ulkus kambuhan
4. Sebelum dilakukan terapi kompresi
5. Peningkatan ukuran luka
6. Peningkatan rasa sakit pada luka
Alat dan Bahan
1. Stetoskop
2. Sphygnomanometer
3. Alat tulis

Prosedur 1) Anjurkan pasien berbaring terlentang, posisi kaki sama

pelaksanaan tinggi dengan posisi jantung.
2) Pasang manset tensimeter di lengan atas dan tempatkan
probe vaskular doppler ultrasound diatas arteri
brachialis dengan sudut 45 derajat.
3) Palpasi nadi radialis kemudian pompa manset hingga
20 mmhg diatas tekanan darah sistolik palpasi.
4) Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang
ddeteksi oleh probe hasilnya merupakan tekanan darah
sistolik brackialis.
5) Ulangi pada lengan yang lain.
6) Pasang manset tensimeter di pergelangan kaki dan
tempatkan probe vaskular doppler ultrasound diatas
arteri dorsalis pedis atau arteri tibilias dengan sudut 45
 derajat.
7) Palpasi nadi dorsalis pedis kemudian pompa manset
hingga 20 mmhg diatas tekanan darah sistolik palpasi.
8) Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang di
deteksi oleh probe hasilnya merupakan tekanan darah
sistolik ankle.
9) Ulangi pada kaki yang lain.
10) Pilih tekanan darah sistolik brakialis tertinggi
(diantara lengan kanan dan kiri) dan tekanan darah
sitolik ankle tertinggi (diantara kaki kanan dan kaki
kiri).

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SENAM KAKI DIABETES

STANDAR SENAM KAKI DIABETES

OPERASIONAL
PROSEDUR
Pengertian Senam kaki merupakan latihan yang dilakukan bagi
penderita DM atau bukan penderita untuk mencegah
terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran
darah bagian kaki
Tujuan 1. Memperbaiki sirkulasi darah
2. Memperkuat otot-otot kecil
3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
4. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
5. Mengatasi keterbatasan gerak

Alat dan Bahan

1. Kertas koran 2 lembar
2. Kursi (dilakukan dalam posisi duduk)
3. Lingkungan yang nyaman dan jaga privasi

Prosedur A. Tahap PraInteraksi

pelaksanaan 1. Mengecek program terapi
2. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
C. Tahap Kerja
a. Jika dilakukan dalam posisi duduk maka
posisikan pasien duduk tegak diatas bangku
dengan kaki menyentuh lantai

b. Dengan Meletakkan tumit dilantai, jari-jari

kedua belah kaki diluruskan keatas lalu
 dibengkokkan kembali kebawah seperti cakar
ayam sebanyak 10 kali

c. Dengan
meletakkan tumit salah satu kaki dilantai,
angkat telapak kaki ke atas. Pada kaki lainnya,
jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit
kaki diangkatkan ke atas. Cara ini dilakukan
bersamaan pada kaki kiri dan kanan secara
bergantian dan diulangi sebanyak 10 kali.

d. Tumit
kaki
diletakkan di lantai. Bagian ujung kaki
diangkat ke atas dan buat gerakan memutar
dengan pergerakkan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali.
e. Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit
diangkat dan buat gerakan memutar dengan
pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak
10 kali.

f. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan.

Gerakan jari-jari kedepan turunkan kembali
secara bergantian kekiri dan ke kanan. Ulangi
sebanyak 10 kali.
g. Luruskan salah satu kaki diatas lantai
kemudian angkat kaki tersebut dan gerakkan
ujung jari kaki kearah wajah lalu turunkan
kembali kelantai.
h. Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi
 langkah ke 8, namun gunakan kedua kaki
secara bersamaan. Ulangi sebanyak 10 kali.
i. Angkat kedua kaki dan luruskan,pertahankan
posisi tersebut. Gerakan pergelangan kaki
kedepan dan kebelakang.
j. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar
kaki pada pergelangan kaki , tuliskan pada
udara dengan kaki dari angka 0 hingga 10
lakukan secara bergantian.

k. Letakkan
sehelai koran dilantai. Bentuk kertas itu
menjadi seperti bola dengan kedua belah kaki.
Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran
seperti semula menggunakan kedua belah
kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja
1) Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan
kedua bagian koran.
2) Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-
kecil dengan kedua kaki.
3) Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan
tersebut dengan kedua kaki lalu letakkan
sobekkan kertas pada bagian kertas yang utuh.
4) Bungkus semuanya dengan kedua kaki
 menjadi bentuk bola
D. Hal yang perlu diperhatian serta Evaluasi Setelah

Tindakan :

1. Pasien dapat menyebutkan kembali

pengertian senam kaki

2. Pasien dapat menyebutkan kembali 2 dari

4 tujuan senam kaki

3. Pasien dapat memperagakkan sendiri

teknik-teknik senam kaki secara mandiri.

Lampiran 10

Lampira 11