Formulir camp

Nama lengkap :………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………..
No. telepon / WA :………………………………………………………..
Alamat Rumah :………………………………………………………..
………………………………………………………..
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah diderita :………………………………………………………...

Kerabat dekat yang bias dihubungi dalam keadaan darurat

Nama :…………………………………………………………
No. Telepon / WA :…………………………………………………………

Sebagai peserta camp, saya menyatakan bahwa :

1. Data-data yang saya berikan diatas adalah BENAR.
2. Telah membaca dan bersedia mengikuti tata tertib yang telah ditetapkan panitia.

Panitia Peserta

(……………..) (………..……)