SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ………………

KECAMATAN MEKARSARI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Melamar untuk TPS No. : .....................................................................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon P e n g a w a s T P S d i Kelurahan /Desa

…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Mekarsari ,
Nomor 23 /K.Panwaslu .Ks-03/12/OT/IX/2020 , tanggal 30 September 2020

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,

(………………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA ………….

1. Nama : ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………............
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………............
5. Agama : ……………………………………………............
6. Alamat : ……………………………………………............
7. No. Telepon/WA : ……………………………………………............
8. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
9. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

kepemiluan (jika ada &
: b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti- bukti)
c. ...........................................................
d. ............................................................
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan /Desa
…………………

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. Sehat Jasmani , rohani dan bebas dari narkotika;

3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan;
8. Tidak mejadi pendukung perseorangan pada pemilihan tahun 2020
9. Bersedia melaksanakan pemeriksaan Rapid Test atau Real Time Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR ) atau mengunakan surat keterangan bebas gejala seperti infuenza
( influenza – like ilness ) yang di keluarkan oleh Dokter rumah sakit atau otoritas
kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia

10. Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian corona Virus
Disease 2019 ( Covid-19 ) saat menjalankan tugas tugas sebagai Pengawas TPS
apabila terpilih.

11. Bersedia ditempatkan disemua TPS dalam wilayah Kelurahan/Desa sesuai alamat
Domisili yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.6.000
(……………………………………)
 FORMULIR CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA .........................
KECAMATAN MEKARSARI

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : …………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran : …………………………………………………………………

Kelengkapan Memenuhi Syarat/

Tidak
No Dokumen
Ada Tidak MS TMS
ada
1 Surat Pendaftaran
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku;
4 pas foto warna terbaru ukuran 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar;
5 Foto copy ijazah pendidikan terakhir
yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang/ fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
6 Surat keterangan sehat dari rumah
sakit pemerintah, termasuk
Puskesmas
7 Surat pernyataan bermatrai 6000

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu Kelurahan/Desa;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA

PENDAFTARAN

(.......................................) (.......................................)