PRACTICE
Efusi pleura pasca operasi pada
penerima transplantasi jantung: Studi
kasus tunggal perawatan fisioterapi
Massimiliano Polastri, Carlo Savini, Luca Di Marco, Giuliano Jafrancesco, Adriana Semprini,
Francesco Grigioni
Massimiliano Polastri
Physiotherapist, Medical Department of
Continuity of Care and Disability, Physical
Medicine and Rehabilitation, University Hospital
Saint Orsola-Malpighi, Bologna, Italy
Carlo Savini
Cardiac surgeon, Department of Cardiac-
Thoracic and Vascular Diseases, Cardiac Surgery
and Transplantation, University Hospital Saint
Orsola-Malpighi, Bologna, Italy
Luca Di Marco
Cardiac surgeon, Department of Cardiac-
Thoracic and Vascular Diseases, Cardiac Surgery
and Transplantation, University Hospital Saint
Orsola-Malpighi, Bologna, Italy
Giuliano Jafrancesco
Cardiac surgeon, Department of Cardiac-
Thoracic and Vascular Diseases, Cardiac Surgery
and Transplantation, University Hospital Saint
Orsola-Malpighi, Bologna, Italy
Adriana Semprini
Physiotherapist, Medical Department of
Continuity of Care and Disability, Physical
Medicine and Rehabilitation, University Hospital
Saint Orsola-Malpighi, Italy
Francesco Grigioni
Cardiologist, Department of Cardiac-Thoracic
and Vascular Diseases, Institute of Cardiology,
and Heart-Lung Transplantation Programme,
University Hospital Saint Orsola-Malpighi,
Bologna, Italy
Correspondence to:
Massimiliano Polastri
Email:
gbptap1@gmail.com
D
ilatasi kardiomiopati ditandai
dengan pembesaran ventrikel
kiri dan disfungsi sistolik,
dengan penurunan
kekuatan kontraksi jaringan
miokard. Kardiomiopati
dilatasi muncul dengan gagal
jantung dan kongesti atau
penurunan curah jantung.
Penanganannya meliputi terapi
farmakologis dan alat pacu
jantung
International Journal of Therapy and Rehabilitation, July 2017, Vol 24, No 7
atau defibrillator jantung implan
(Hershberger dan Morales, 2007).
Transplantasi jantung adalah pengobatan
definitif untuk kardiomiopati dilatasi
progresif dan gagal jantung stadium akhir
refrakter terhadap terapi medis atau
perangkat (Hershberger dan Morales, 2007;
Alraies dan Eckman, 2014). Komplikasi
paru pasca operasi sering terjadi setelah
transplantasi organ padat dan dapat
menunda atau mempersulit pemulihan pasca
operasi (De Gasperi et al, 2014; Camkiran
Firat et al, 2015).
Baru-baru ini, Camkiran Firat et al
(2015) meneliti kejadian awal (<30 hari)
komplikasi paru pasca operasi setelah
transplantasi jantung dan menemukan
bahwa 26% dari 72 penerima transplantasi
jantung mengembangkan efusi pleura
pasca operasi. Hal ini dapat
mengakibatkan perawatan intensif di unit
perawatan intensif (ICU) lebih lama
dengan ventilasi mekanis yang lebih lama
(Camkiran Firat et al, 2015). Savaş Bozbaş
et al (2015) melaporkan bahwa 11% dari
45 pasien transplantasi jantung
menunjukkan efusi pleura lebih awal
setelah operasi. Diagnosis dini dan
pengobatan komplikasi paru pasca operasi,
termasuk efusi pleura, berkontribusi untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas
setelah transplantasi jantung. Saat menulis
laporan kasus ini, kami mengikuti kriteria
CARE (Gagnier et al, 2014).
Studi ini menjelaskan langkah-langkah
terapi non-invasif yang diadopsi untuk
mengobati efusi pleura pada penerima
transplantasi jantung selama pemulihan
pasca operasi awal.
SEJARAH KASUS
Seorang wanita 54 tahun dengan indeks
massa tubuh 19,9, dengan kardiomiopati
dilatasi, arteri koroner normal dan kanan
parah.
© MA Healthcare Ltd. Downloaded from magonlinelibrary.com by 131.172.036.029 on November 28, 2017.
Use for licensed purposes only. No other uses without permission. All rights reserved.
disfungsi ventrikel, menjalani transplantasi
jantung. Riwayat klinis termasuk emboli paru
sebelumnya, hemikolektomi (kanker), dan
gagal ginjal sedang sampai berat. Faktor risiko
kardiovaskularnya termasuk merokok.
Sebelum transplantasi jantung, pasien
menjalani infus berulang agen inotropik;
akibatnya, tidak ada pengujian latihan yang
dilakukan. Selain itu, beberapa episode aritmia
ventrikel dicatat dan dirawat secara tepat
dengan implantable cardioverter defibrillator
(ICD). Pasien menerima transplantasi tanpa
komplikasi, dan ICD dikeluarkan. Di akhir
prosedur pembedahan, empat saluran dipasang
(perikardial, retrosternal, dan pleura). Selama
periode pemulihan pasca operasi, pasien
menerima pengobatan imunosupresif standar
dengan siklosporin, mikofenolat mofetil, dan
prednison.
Setelah keluar dari ICU pada hari pasca
operasi (POD) 3, pasien dipindahkan ke
bangsal jantung di mana tanda-tanda vital dan
hemodinamiknya stabil, dan dinamika
pernapasan tidak berubah. Tidak ada sekresi
bronkial. Fisioterapi dimulai di ICU dengan
latihan rentang gerak aktif-pasif (lengan,
tungkai bawah) dan pelatihan pernapasan
(batuk berbantuan dan latihan pernapasan
dalam). Mulai dari hari masuk ke bangsal
perawatan sub-intensif, fisioterapi — terdiri
dari latihan pernapasan dan motorik dua kali
sehari (40 menit per sesi) —lanjut dari POD 5
hingga 10. Latihan ini terdiri dari:
■ Latihan rentang gerak yang awalnya
dilakukan dalam posisi terlentang yang
melibatkan mobilisasi kaki dan lengan
dengan bantuan
■ Bagian postural (terlentang hingga
duduk), di mana pasien didorong
© 2017 MA Healthcare Ltd
1
 dan dibantu untuk mendapatkan posisi Medical, St. Paul, MN, USA) ditambahkan ambulasi dalam kamar dimulai pada POD
duduk di tepi tempat tidur. Latihan anti- sebagai perangkat tekanan positif empat kali 6. Pada POD 10, pasien berjalan 70 meter
gravitasi aktif dilakukan sambil duduk sehari (dua kali setiap pagi dan sore) dari POD 8 dengan menggunakan kerangka, dan pada POD
untuk meningkatkan stabilitas batang hingga 12. Dalam kasus kami, perangkat tersebut 16, pasien menaiki tangga (Gambar 1).
(elevasi lengan, ekstensi tungkai, digunakan dengan corong, dan latihan dilakukan Perawatan fisioterapi dengan alat tekanan positif
mempertahankan posisi duduk) keluar dalam posisi duduk. Di akhir setiap sesi
terdiri dari delapan sesi. Temuan pada
■ Latihan pernapasan dalam pada posisi latihan, corong dibersihkan, didesinfeksi, dan pencitraan paru membaik, menunjukkan regresi
terlentang dan duduk (dua atau tiga set dimasukkan ke dalam tas untuk mencegah efusi pleura pada POD 12 (Gambar 2b). Tidak
dengan 10 pengulangan dua kali sehari). kontaminasi. Setiap sesi berlangsung sekitar 15 ada efek samping yang terjadi selama
Pasien diinstruksikan untuk menit. Terapi pernapasan (spirometri insentif dan pengobatan.
menginspirasi secara mendalam dan latihan pernapasan dalam) dilanjutkan sampai
kemudian berhenti selama 2 ~ 5 detik pelepasan pada POD 26.
untuk mempertahankan inspirasi Untuk pengobatan awal pada POD 8,
maksimal sebelum ekspirasi sistem EzPAP diatur menggunakan DISKUSI
manometer untuk mendapatkan tekanan
■ Teknik pernapasan terkontrol dalam posisi
terapeutik yang meningkatkan ekspansi paru. Pada penerima transplantasi jantung, efusi
terlentang menggunakan dada bagian
Tekanan disetel menjadi 8 cm • H2O pada pleura sering dikaitkan dengan prosedur
bawah, dengan dada bagian atas dan bahu
POD 8, dan dinaikkan menjadi 12 cm • H2O pembedahan (Martel dan Carré, 1996;
rileks. Pasien diinstruksikan untuk
pada POD 9 lalu 15 cm • H2O pada POD 10– Camkiran Firat et al, 2015; Savaş Bozbaş et al,
meletakkan tangan di perut bagian atas
12. Terapi diuretik dengan furosemid 2015). Pada saat yang sama, penerima
untuk merasakannya naik saat inspirasi intravena telah dimulai pada hari-hari pertama
transplantasi jantung lebih rentan terhadap
dan turun saat ekspirasi. pasca operasi dengan 240 mg / hari dan pembatasan olahraga, karena mereka sering
Gambar 1 menunjukkan garis waktu kemudian dikurangi menjadi 80 mg / hari;
dipaksa untuk beristirahat sebelum
fisioterapi. Meskipun pengobatan medis yang furosemid oral ditingkatkan menjadi 200 mg /
transplantasi (yaitu gagal jantung stadium
dioptimalkan (furosemid 80 mg / hari) dan hari pada POD 8 dan 250 mg / hari
akhir). Akibatnya, latihan motorik yang tepat
status volume (tekanan atrium rata-rata 6 POD 9 sampai 11
dan pelatihan pernapasan memainkan peran
mmHg), pada POD 7, efusi pleura bilateral
penting selama kerangka waktu pemulihan
dengan disventilasi bibasilar didiagnosis
pasca operasi awal. Selain itu, pentingnya
menggunakan teknik pencitraan. Radiografi
HASIL mengambil posisi tertentu (misalnya duduk)
dada (Gambar 2a) dan pemindaian tomografi
dan melakukan latihan pernapasan untuk
terkomputasi toraks (Gambar 3) menunjukkan Pasien tidak berisiko mengalami ulkus tekanan
memfasilitasi ekspansi dada dan oksigenasi
perkiraan pasca operasi karena skor Braden (Lopes et al, yang efektif umumnya diakui pasca operasi
Efusi 350 mL. Berdasarkan temuan ini, 2016) adalah 20 poin pada POD 4 dan 12.
pada pasien bedah jantung (Westerdahl, 2015).
perawatan pernapasan dimulai untuk Setelah pengangkatan kateter Swan-Ganz pada
Efek negatif dari posisi terlentang yang
mengatasi kemunduran kondisi pasien. POD 5, pasien dapat mempertahankan posisi berkepanjangan termasuk penurunan volume
Selain fisioterapi yang dijelaskan, sistem duduk, dan paru-paru dan peningkatan kerja pernapasan
EzPAP(Smiths (Dean, 2002). Akibatnya,
 POD: post-operative day

Perbaikan pencitraan, pengurangan efusi pleura

Pleural effusion

POD 7 POD 12

POD 3 POD 5 POD 6 POD 8 to POD 12 POD 13 to POD 26

Rentang gerak pasif (diLatihan

tempat
Latihan
pernapasan,
tidur),
pernapasan,
Latihan
posisi
berdiri,
pernapasan,
duduklatihan batang
tekananaktif,
jalanambulasi
napas positif
dalam (EzPAP),
kamar berdiri, latihan batang
Latihantubuh
pernapasan,
aktif, ambulasi
berdiri, dalam
latihankamar
batang aktif, ambulasi, tangga
latihan pernapasan
© 2017 MA Healthcare Ltd

Figure 1. Physiotherapy timeline

 efusi setelah operasi jantung (Polastri dan
Pantaleo, 2012).
Dalam kohort 206 pasien, EzPAP
digambarkan sebagai instrumen yang cocok
untuk mengobati hipoksemia pasca operasi
(Rieg et al, 2012). Latihan pernapasan
menggunakan sistem EzPAP memungkinkan
ekspansi paru-paru selama inspirasi, dan
meningkatkan perekrutan alveolar karena
tekanan positif yang terus menerus..
Meskipun transplantasi jantung
meningkatkan kualitas hidup dan
kelangsungan hidup pasien tertentu,
komplikasi paru pasca operasi dapat menunda
pemulihan dan berpotensi melawan upaya
terapeutik (Camkiran Firat et al, 2015; Savaş
Bozbaş et al, 2015).
Gambar 2 (a) Pada hari ke 7 pasca operasi, efusi pleura terlihat jelas di paru kiri dengan
Dalam studi kasus ini, kondisi paru-paru
naiknya diafragma; (b) Pada dada hari ke-12 pasca operasi yang memburuk dapat menyebabkan
Pemeriksaan sinar-X menunjukkan pengurangan fenomena imbibitori komplikasi infektif dan secara bersamaan
memerlukan pendekatan terapeutik yang
lebih invasif, yaitu thoracentesis. Stabilitas
klinis dan hemodinamik memungkinkan
pilihan terapi non-invasif, yang terdiri dari
latihan pernapasan, latihan rentang gerak,
ambulasi, transfer postural, penerapan
tekanan positif menggunakan EzPAP, dan
terapi farmakologis dengan diuretik.
Sepengetahuan kami, ini adalah penggunaan
EzPAP yang pertama kali dilaporkan pada
pasien transplantasi jantung.

Batasan
Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Yang utama adalah tidak
adanya ukuran hasil yang terkait dengan
kondisi paru pasien. Namun, temuan
pencitraan paru harus dianggap sebagai
ukuran hasil utama dalam kasus ini.

Gambar 3. Efusi pleura hipodens kiri dengan atelektasis pada lobus kiri bawah (area panah)
mobilitas harus diminimalkan, dan posisi ekspansi, dan untuk memobilisasi sekresi Batasan lain adalah sifat studi, karena studi ini
tegak harus difasilitasi pasca operasi pada yang ditahan (Elliot, 2011; Tarnow dan menggambarkan satu kasus; akibatnya, temuan
pasien bedah jantung, terutama pada Daniel, 2004). Sistem EzPAP memiliki port kami tidak dapat diperluas ke populasi luas,
© 2017 MA Healthcare Ltd

penerima transplantasi jantung. Pengobatan tekanan dengan tutup yang dapat dilepas dan harus dipertimbangkan dengan hati-hati.
farmakologis dengan diuretik juga sering yang memungkinkan koneksi ke pengukur Selain itu, sifat non-eksperimentalnya
diberikan pada pasien transplantasi jantung tekanan untuk memudahkan pemantauan. mencegah kami untuk menentukan keefektifan
untuk mengatasi komplikasi paru pasca Sistem akan bekerja jika dihubungkan ke sistem EzPAP, yang digunakan bersama
operasi seperti efusi pleura. Dalam kasus pengukur aliran, dan pasien diinstruksikan dengan latihan fisik dan pernapasan serta
kami, alasan penggunaan sistem EzPAP untuk bernapas dengan normal melalui pengobatan farmakologis. Tidak mungkin
adalah kebutuhan untuk mendapatkan corong atau masker wajah. Tekanan positif untuk memastikan tindakan mana yang
ekspansi dada. Indikasi EzPAP adalah selama siklus pernapasan berkontribusi pada berkontribusi pada perbaikan pasien.
perlunya mengobati dan mencegah atelektasis perluasan kembali atelektasis (Rieg et al, Batasan lebih lanjut adalah bahwa,
paru, untuk mencapai paru 2012), dan sistem EzPAP telah digunakan karena durasi dan frekuensi penggunaan
untuk mengobati pleura pasca operasi. EzPAP, tidak mungkin untuk menentukan
apakah pengaturan yang berbeda akan
memberikan hasil yang berbeda. Pada
akhirnya, tidak mungkin untuk mengatakan
apakah efek pengobatan dari
 `Penerima transplantasi jantung lebih rentan terhadap pembatasan olahraga, karena mereka
sering dipaksa untuk beristirahat sebelum transplantasi ... latihan motorik yang sesuai dan
pelatihan pernapasan memainkan peran penting selama kerangka waktu pemulihan pasca
operasi awal.'
Sistem EzPAP dibatasi secara ketat pada
periode pengobatan atau apakah bertahan
setelahnya.
Selain itu, perhatikan bahwa pengobatan
untuk efusi pleura dalam kasus ini melibatkan
beberapa intervensi (farmakologi dan latihan).
Oleh karena itu, tidak mungkin untuk
menetapkan komponen perlakuan mana yang
menjadi penentu. Dalam hal ini, kami
menduga bahwa kombinasi dari semua strategi
terapeutik efektif.
KESIMPULAN
Terlepas dari keterbatasan penelitian, model
terapeutik terintegrasi termasuk olahraga dan
obat-obatan tampaknya efektif dalam
menangkal memburuknya efusi pleura setelah
transplantasi jantung. Dalam kasus ini,
penggunaan tekanan saluran napas positif
sebagai bagian dari pendekatan pengobatan
mudah, aman, dan layak dalam pengaturan
perawatan sub-intensif untuk mengobati efusi
pleura pasca operasi pada pasien transplantasi
jantung. Studi eksperimental lebih lanjut
diperlukan untuk
memverifikasi keefektifan intervensi ini pada
populasi ini. IJTR
Alraies MC, Eckman P. Adult heart transplant:
indications and outcomes. J Thorac Dis.
2014;6(8):1120–1128.
Camkiran Firat A, Komurcu O, Zeyneloglu P, Turker
M, Sezgin A, Pirat A. Early postoperative
pulmonary complications after heart
transplantation. Transplant
Proc.2015;47(4):1214–1216. http://dx.doi.
org/10.1016/j.transproceed.2014.11.058
Dean E. Effects of positioning and mobilization. In:
Pryor JA, Prasad SA, editors. Physiotherapy for
respiratory and cardiac problems. London:
Churchill Livingstone; 2002. p. 143–159.
De Gasperi A, Feltracco P, Ceravola E, Mazza E.
Pulmonary complications in patients receiving
a solid-organ transplant. Curr Opin Crit Care.
2014;20(4):411–419. http://dx.doi.org/10.1097/
MCC.0000000000000120
Elliott S. A study to investigate the clinical use and
outcomes of EZPAP positive pressure device.
Thorax. 2011;66(suppl 4):A96. http://dx.doi.
org/10.1136/thoraxjnl-2011-201054c.68.
Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H,
Riley D, CARE Group. The CARE guidelines:
consensus-based clinical case report guideline
development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1): 46–
51. http://dx.doi.org/j.jclinepi.2013.08.003
Hershberger RE, Morales A. Dilated
cardiomyopathy overview. In: Pagon RA, Adam
MP, Ardinger HH, et al (eds) GeneReviews®
[Internet]. Seattle (WA): University of
Washington; 2007.
Lopes CM, Haas VJ, Dantas RA, Oliveira CG,
Galvão CM. Assessment scale of risk for surgical
positioning injuries. Rev Lat Am Enfermagem.
2016; 24: e2704. http://dx.doi.org/10.1590/1518-
8345.0644.2704
Martel S, Carré PC. Lung pathology in heart, liver
and kidney transplantation in adults. Rev Mal
Respir. 1996;13(5 Suppl): S57–S70.
Polastri M, Pantaleo A. Managing a left pleural
effusion after aortic surgery. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2012;16(Suppl 4):78–80
Rieg AD, Stoppe C, Rossaint R, Coburn M, Hein
M, Schälte G. EzPap® therapy of postoperative
hypoxemia in the recovery room: experiences
with the new compact system of end-expiratory
positive airway pressure. Anaesthesist.
2012;61(10) 867–874.
Savaş Bozbaş Ş, Ulubay G, Öner Eyüboğlu F,
Sezgin A, Haberal M. Prevalence, cause and
treatment of respiratory insufficiency after
orthotopic heart transplant. Exp Clin Transplant.
2015; 13(Suppl 3):140–143.
Tarnow JL, Daniel BM (2004) EzPAP is it an
efficacious alternative to intermittent positive
pressure breathing? Eur Respir J. 2004;24:(Suppl
48):4254. Westerdahl E (2015) Optimal technique for
deep breathing exercises after cardiac surgery.
Minerva
Anestesiol. 2015;81(6): 678–683.

Better patient care through the whole clinical pathway

Written for all health professionals along the cardiac surgical pathway, including cardiac nurses, trainee surgeons, anaesthetic support staff and therapists
Based on the author’s experience of training staff in the management of patients undergoing cardiac surgery
Includes a CD-ROM to illustrate key points
This book or ‘briefing’ addresses the preoperative, perioperative and postoperative needs of the cardiac surgery patient.
The author, Chris Aps has extensive teaching experience, and has developed this text to appeal to trainee clinicians of all the various disciplines that are involved in the
Chris Aps is a consultant cardiac anaesthetist at Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Trust, Londo .
ISBN-13: 978-1-85642-335-9; 234 x 156 mm; paperback; 112 pages +CDRom; publication 2007; £24.99

n
© 2017 MA Healthcare Ltd

Order your copies by visiting or call our

+44(0)17