Dx Definisi Penyebab/Faktor Risiko Gejala dan Tanda Kondisi Klinis

Mayor Minor Terkait

Bersihan jalan Ketidakmampuan Fisiologis : Subjektif : - Subjektif : Dispnea, sulit Gullian barre syndrom,
nafas tidak 1. Spasme jalan napas
efektif 2. Hipersekresi jalan napas
membersihkan 3. Disfungsi Objektif : bicara dan ortopnea. sklerosis multiple,
sekret neuromuskuler
atau obstruksi 4. Benda asing dalam jalan Batuk tidak efektif, tidak Objektif : myasthenia gravis,
jalan napas
napas untuk 5. Adanya jalan napas mampu batuk, spuntum Gelisah, sianosis, bunyi prosedur diagnostik
mempertahankan buatan berlebih, mengi napas menurun, frekuensi (misal bronkoskopi,
jalan 6. Sekresi yang tertahan transesophageal
napas tetap paten. 7. Hiperplasia dinding (wheezing), ronkhi napas berubah, pola napas echocardiography),
jalan napas kering,
8. Proses infeksi mekonium di jalan napas berubah. depresi sistem saraf
9. Respon alergi pusat,
10. Efek agen (pada neontus). cedera kepala, stroke,
farmakologis (misalnya kuadriplegia,sindrom
anastesi) aspirasi mekonium,
infeksi saluran napas.
Situasional:
a. Merokok aktif dan pasif
b. Terpanjan polutan
Gangguan Kelebihan atau Penyebab : Subjektif : Subjektif : Penyakit paru
pertukaran gas 1. Ketidaks Dispnea obstruktif
kekurangan eimbangan ventilasi- Objektif : Pusing, kronis (PPOK), gagal
oksigenasi perfusi PCO2 penglihatan kabur.
dan atau 2. Perubahan membran meningkat/menurun, Objektif: jantung kongestif,
eliminasi alveolus- kapiler Sianosis, asma, pneumonia,
karbondioksida takikardi, pH arteri diaforesis, gelisah, napas Tuberkulosi paru,
pada
membran meningkat/menurun, dalam/dangkal), warna penyakit membran
alveolus- bunyi kulit hialin, asfiksia,
kapiler. napas tambahan. persistent pulmonary
hypertension
of newborn (PPHN),
prematuritas, infeksi
 saluran napas

Pola nafas tidak Inspirasi Penyebab : Subjektif : Dispnea. Subjektif : Ortopnea Depresi sistem saraf,
efektif dan/atau 1.Depresi pusat pernapasan Objektif : Objektif : Pernapasan cedera kepala,trauma
ekspirasi yang 2. Hambatan upaya napas Penggunaan otot pursed-lip, thoraks, gullian barre
tidak (misal nyeri saat bernapas, bantu pernapasan, fase pernapasancuping syndrom, multiple
memberikan kelemahan otot pernapasan ekspirasi memanjang, hidung, sclerosis, myasthenia
ventilasi 3.Deformitas dinding dada pola napas abnormal diameter thoraks gravis, stroke,
adekuat. 4.Deformitas tulang dada (misal takipnea, anterior- posterior kuadriplegia,
5.Gangguan neuromuskular bradipnea, meningkat, intoksikasi alkohol.
6.Gangguan neurologis hiperventilasi, ventilasi semenit
(misal kussmaul, menurun, kapasitas
elektroensefalogram [EEG] cheyne-stokes). vital menurun,
positif, cedera kepala, tekanan ekspirasi
gangguan kejang) menurun, tekanan
7.Imaturitas neurologis inspirasi menurun,
8.Penurunan energi ekskursi dada berubah.
9.Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
11.Sindrom hipoventiasi
12.Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13.Cedera pada medula
spinalis
14.Efek agen farmakologis
15.Kecemasan

Risiko aspirasi Berisiko Faktor risiko Cedera kepala, stroke,

mengalami 1. Penurunan tingkat cedera medula
masuknya sekresi kesadaran spinalis, keracunan
gastrointestinal, 2. Penurunan refleks muntah obat
sekresi dan/atau batuk alkohol, pembesaran
orofaring, 3. Gangguan menelan uterus,
benda cair atau 4. Disfagia sklerosis multipel
padat ke dalam 5. Kerusakan mobilitas fisik dan
saluran 6. Peningkatan residu prematuritas.
trakeobronkhial lambung
akibat disfungsi 7. Peningkatan tekanan
mekanisme intragastrik
protektif saluran 8. Penurunan motilitas
napas. gastrointestinal
9. Perlambatan
pengososongan lambung
10.Ketidakmatangan
koordinasi menghisap,
menelan dan bernapas
ANALISA DATA
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan SIKI:
efektif keperawatan selama … X 24 jam Latihan Batuk Efektif
diharapkan: Observasi:
SLKI: Bersihan Jalan Napas - Identifikasi kemampuan batuk - Melihat ada atau tidaknya sumbatan
- Monitor adanya retensi sputum - Retensi sputum menyumbat jalan napas
Dipertahankan ke level: - Monitor tanda dan gejala infeksi - Mencegah kemungkinan komplikasi
Ditingkatkan ke level: saluran napas yang parah
 1= Meningkat - Monitor input dan output cairan - Mengetahui balance cairan yang ada di
 2= Cukup meningkat (misal jumlah dan karakteristik) tubuh
 3= Sedang Terapeuntik:
 4= Cukup menurun - Atur posisi semi-fowler atau - Posisi untuk oksigen lebih banyak
 5= Menurun fowler masuk
- Pasang perlak dan bengkok - Agar sekret tidak berceceran
Dengan Kriteria Hasil: - Buang sekret pada tempat - Kuman yang ada disekret tidak
 Produksi sputum mengi [ ] sputum menyebar ke yang lain.
 Wheezing [ ] Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur - Menambah pengetahuan pasien dan
 Dispnea [ ]
batuk efektif mencegah terjadi hal yang buruk.
 Ortopnea [ ] - Napas dalam yang digunakan untuk
- Anjurkan tarik napas dalam
 Sulit bicara [ ] melalui hidung selama 4 detik, mengajarkan batuk efektif yang
 Sianosis [ ] dan ditahan selama 2 detik, membuat pasien rileks dan mudah
 Gelisah [ ] kemudian keluarkan dari mulut melakukan prosedur yang di akan
dengan bibir mencucu dilakukan
(dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas - Membuat pasien lebih rileks agar
dalam hingga 3 kali mempermudah batuk efektif
- Anjurkan batuk dengan kuat - Batuk efektif mempermudah sekret
langsung setelah tarik napas yang tertahan dapat keluar dan tidak
dalam yang ke-3 terjadi penumpukan sekret
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian mukolitik - Mengencerkan dahak yang ada pada
 atau ekspetoran, jika perlu
Manajemen Jalan Napas
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(misal gurglling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin
lift (jaw- thrust jika curiga
trauma servikal)
- Atur posisi semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/
hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
saluran pernapasan
- Mengetahui kondisi pasien dan
mencegah komplikasi yang parah
- Mengetahui berisi apa di dalam saluran
pernapasan seperti udara, cairan atau
yang lain.
- Mencegah komplikasi yang parah pada
saluran pernapasan.
- Tindakan yang dilakukan untuk pasien
yang megalami penurunan kesaran agar
tidak terjadi komplikasi yang parah
pada pasien.
- Posisi untuk oksigen lebih banyak
masuk
- Mengencerkan sekret yang ada
- Membuat sekret yang mengental di
saluran pernapasan menjadi cair
- Sekret di saluran pernapasan berkurang
dan sesak berkurang
- mencegah dari hipoksia
- mencegah pemupukan cairan yang lebih
para di saluran pernapasan
- mempermudah pengeluaran sekret
- Mengencerkan dahak yang ada pada
saluran pernapasan dan mengurangi
penumpukan dahak
 Pemantauan Respirasi
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, - Mengetahui kondisi pasien dan
kedalaman, dan upaya napas mencegah komplikasi yang parah
- Monitor pola napas (seperti - Mecegah komplikasi dan rencana
bradipnea, takipnea, tindakan apa yang akan dilakukan pada
hiperventilasi, kussmaul, chyne- pasien yang mengalami gangguan
stokes, biot, ataksik) saluran pernapasan
- Monitor kemampuan batuk efektif - Melihat ada atau tidaknya sumbatan
- Monitor adanya produksi sputum - produksi sputum menyumbat jalan
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
napas - Mencegah kemungkinan komplikasi
- Palpasi kesimetrisan ekspansi yang parah
paru - Melihat ada terjadi komplikasi atau
- Auskultasi bunyi napas tidak
- Monitor saturasi oksigen - Mengatui suara nafas
- Monitor nilai AGD - Mengetahui oksigen yang ada ditubuh
Terapeutik: - Nilai agd menentukan penyakit
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien - Pemantauan digunakan untuk mencegah
- Dokumentasi hasil pemantauan kemungkian yang jelek
Edukasi: - Prodeur yang sangat penting
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan - Agar tau tindakan yang akan dilakukan
- Informasikan hasil dan komplikasi nya
pemantauan, jika perlu. - Untuk menambah pengetahuan dan
mengambil keputusan
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … X 24 jam
diharapkan:
SLKI: Pertukaran Gas
Dipertahankan ke level:
Ditingkatkan ke level:
 1= Meningkat
 2= Cukup meningkat
 3= Sedang
 4= Cukup menurun
 5= Menurun
Dengan Kriteria Hasil:
 Dispneu [ ]
 Bunyi napas tambahan [ ]
 Gelisah [ ]
 Diaforesis [ ]
SIKI:
Pemantauan Respirasi
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, - Mengetahui kondisi pasien dan
kedalaman, dan upaya napas mencegah komplikasi yang parah
- Monitor pola napas (seperti - Mecegah komplikasi dan rencana
bradipnea, takipnea, tindakan apa yang akan dilakukan pada
hiperventilasi, kussmaul, chyne- pasien yang mengalami gangguan
stokes, biot, ataksik) saluran pernapasan
- Monitor kemampuan batuk efektif - Melihat ada atau tidaknya sumbatan
- Monitor adanya produksi sputum - produksi sputum menyumbat jalan
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
napas - Mencegah kemungkinan komplikasi
- Palpasi kesimetrisan ekspansi yang parah
paru - Melihat ada terjadi komplikasi atau
- Auskultasi bunyi napas tidak
- Monitor saturasi oksigen - Mengatui suara nafas
- Monitor nilai AGD - Mengetahui oksigen yang ada ditubuh
Terapeutik: - Nilai agd menentukan penyakit
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien - Pemantauan digunakan untuk mencegah
- Dokumentasikan hasil kemungkian yang jelek
pemantauan - Prodeur yang sangat penting
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan - Agar tau tindakan yang akan dilakukan
prosedur pemantauan dan komplikasi nya
- Informasikan hasil pemantauan, - Untuk menambah pengetahuan dan
jika perlu mengambil keputusan
Terapi Oksigen
Observasi:
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan cukup
- Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
- Monitor tanda tanda hipoventilasi
- Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Gunakan perangkat oksigen yang -
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi:
- Ajarkan pasien dan keluarga cara -
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi:
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
- Mencegah komplikasi yang parah
- Menilai kebutuhan oksigen yang cukup
untuk pasien dan mencegah hipoksia
- Menilai kemampuan bernapas pasien
saat makan
- Rasa lelah, ngantuk, sakit kepala
- Cemas menyebabkan pasien menjadi
lebih sesak
- Kepatenan jalan nafas tidak membuat
terjadi komplikasi pada psien
perangkat oksigen sesuai dengan
kebutuhan pasien tidak akan membuat
kondisi pasien menjadi lebih parah
Menambah pengetahuan pasien dengan
menggunakan oksigen dan dapat
digunakan saat dibutuhkan, mencegah
kondisi yang parah
- Dosis sangat penting untuk menentukan
kebutuhan oksigen pada pasien
- Oksigen dapat digunakan saat tidur atau
aktivitas jika kondisi pasien sedang
buruk
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan SIKI:
keperawatan selama … X 24 jam Manajemen
diharapkan:
SLKI: Pola Napas
Dipertahankan ke level:
Ditingkatkan ke level:
 1= Meningkat
 2= Cukup meningkat
 3= Sedang
 4= Cukup menurun
 5= Menurun
Dengan Kriteria Hasil:
 Dyspnea [ ]
 Penggunaan otot bantu napas
[ ]
 Pemanjangan fase
ekspirasi [ ]
 Ortopnes [ ]
 Pernapasan pursed-tip [ ]
 Pernapasan cuping
hidung [ ]
Jalan Napas
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, - Mengetahui kondisi pasien dan
kedalaman, usaha napas) mencegah komplikasi yang parah
- Monitor bunyi napas tambahan - Mengetahui berisi apa di dalam saluran
(misal gurgling, mengi, pernapasan seperti udara, cairan atau
wheezing, ronkhi kering yang lain.
- Monitor sputum (jumlah, - Mencegah komplikasi yang parah pada
warna, aroma) saluran pernapasan.
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan - Tindakan yang dilakukan untuk pasien
napas dengan head-tilt dan chin- yang megalami penurunan kesaran agar
lift (jaw- thrust jika curiga tidak terjadi komplikasi yang parah
trauma servikal) pada pasien.
- Atur posisi semi-fowler atau - Posisi untuk oksigen lebih banyak
fowler masuk
- Berikan minum hangat - Mengencerkan sekret yang ada
- Lakukan fisioterapi dada, jika - Membuat sekret yang mengental di
perlu saluran pernapasan menjadi cair
- Lakukan penghisapan lendir - Sekret di saluran pernapasan berkurang
kurang dari 15 detik dan sesak berkurang
- Berikan oksigen jika - mencegah dari hipoksia
perlu
Edukasi
- Anjurkan cairan 2000 ml/hari, - mencegah pemupukan cairan yang lebih
jika tidak kontraindikasi para di saluran pernapasan
- Ajarkan teknik batuk - mempermudah pengeluaran sekret
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Mengencerkan dahak yang ada pada
 bronkodilator, ekspektoran, saluran pernapasan dan mengurangi
mukolitik, jika perlu penumpukan dahak

Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, - Mengetahui kondisi pasien dan
kedalaman, dan upaya napas mencegah komplikasi yang parah
- Monitor pola napas (seperti - Mecegah komplikasi dan rencana
bradipnea, takipnea, tindakan apa yang akan dilakukan pada
hiperventilasi, kussmaul, chyne- pasien yang mengalami gangguan
stokes, biot, ataksik) saluran pernapasan
- Monitor kemampuan batuk efektif - Melihat ada atau tidaknya sumbatan
- Monitor adanya produksi sputum - produksi sputum menyumbat jalan
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
napas - Mencegah kemungkinan komplikasi
- Palpasi kesimetrisan ekspansi yang parah
paru - Melihat ada terjadi komplikasi atau
- Auskultasi bunyi napas tidak
- Monitor saturasi oksigen - Mengatui suara nafas
- Monitor nilai - Mengetahui oksigen yang ada ditubuh
AGD - Nilai agd menentukan penyakit
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien - Pemantauan digunakan untuk mencegah
Edukasi kemungkian yang jelek
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan - Agar tau tindakan yang akan dilakukan
- Informasikan hasil pemantauan, dan komplikasi nya
jika perlu - Untuk menambah pengetahuan dan
mengambil keputusan
Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … X 24 jam
diharapkan:
SLKI: Resiko Aspirasi
Dipertahankan ke level:
Ditingkatkan ke level:
 1= Meningkat
 2= Cukup meningkat
 3= Sedang
 4= Cukup menurun
 5= Menurun
Dengan Kriteria Hasil:
 Dyspnea [ ]
 Kelemahan otot [ ]
 Akumulasi secret [ ]
Edukasi:
SIKI:
Manajemen
Jalan Napas
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(misal gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt danchift
lift (jaw- thrust jika curiga
trauma servikal)
- Atur posisi semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
- Mengetahui kondisi pasien dan
mencegah komplikasi yang parah
- Mengetahui berisi apa di dalam saluran
pernapasan seperti udara, cairan atau
yang lain.
- Mencegah komplikasi yang parah pada
saluran pernapasan.
- Tindakan yang dilakukan untuk pasien
yang megalami penurunan kesaran agar
tidak terjadi komplikasi yang parah
pada pasien.
- Posisi untuk oksigen lebih banyak
masuk
- Mengencerkan sekret yang ada
- Membuat sekret yang mengental di
saluran pernapasan menjadi cair
- Sekret di saluran pernapasan berkurang
dan sesak berkurang
- mencegah dari hipoksia
- mencegah pemupukan cairan yang lebih
para di saluran pernapasan
- mempermudah pengeluaran sekret
- Mengencerkan dahak yang ada pada
- Kolaborasi pemberian saluran pernapasan dan mengurangi
bronkodilator, ekspektoran, penumpukan dahak
mukolitik, jika perlu

Pencegahan Aspirasi
Observasi:
- Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah,dan kemampuan
menelan
- Monitor bunyi napas, terutama
setelah makan dan minum
- Periksa kepatenan
nasogastrik sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik:
- Posisikan semi-fowler (30-45
derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
- Pertahankan kepatenan jalan
napas (misal teknik head-tilt
chin-lift, jaw- thrust, in line)
- Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
Edukasi:
- Anjurkan strategi mencegah
aspirasi Ajarkan
mengunyah
- Menilai kondisi klinis pasien dan
mengetahui tindakan dilakukan
- Mengetahui berisi apa di dalam saluran
pernapasan seperti udara, cairan.
- Mencegah terjadinya aspirasi atau
kondisi yang membuat pasien lebih
selang parah
- Posisi untuk oksigen lebih banyak
masuk dan mencegah aspirasi saat
pasien mengkonsumsi asupan oral
- Tindakan yang dilakukan untuk pasien
yang megalami penurunan kesaran yang
menyebabkan terjadi komplikasi
- Mempermudah pasien mengkonsumsi
asupan oral
- Menguyah dapat mencegah aspirasi
yang terjadi pada pasien.
teknik
 LAPORAN KASUS
KONSEP DASAR KEPERAWATAN (KDP)

Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kasus

“OKSIGENASI”

Disusun Oleh:
Nimas Faiddah Lailiyah
(P0 5120420 019)

Mengetahui,
Preseptor Teacher Preseptor Lahan

(Ns. Hermansyah, S. Kep., M.Kep) (Ns. Nova Apriani, S.Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN
PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
T.A. 2020/2021
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia