Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA
DENGAN NYERI (PAIN)

Dosen Pembimbing : Andika Siswoaribowo.,M.Kep
OLEH :
KELOMPOK 1
PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
TAHUN 2019/2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan
tugas makalah tentang “Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Nyeri” ini
dengan baik meskipun banyak kekurangan di dalamnya dan juga kami
berterimakasih kepada Bapak Ns. Andika Siswoaribowo.,M.Kep selaku dosen
mata kuliah keperawatan Komunitas dan Keluarga Stikes Karya Husada Kediri
yang telah memberikan tugas ini kepada kami.
Kami sangat berharap Makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita semua mengenai Asuhan Keperawatan pada
Lansia dengan Nyeri. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan
makalah ini masih terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab
itu, kami berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan agar dimasa
yang akan datang dapat menjadi lebih baik lagi, mengingat tidak ada sesuatu yang
sempurna tanpa saran yang membangun.
Kediri, 22 Agustus 2020
Penyusun
DAFTAR ISI
ii
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1
A. Latar Belakang Masalah..................................................................1
B. Rumusan Masalah............................................................................2
C. Tujuan..............................................................................................3
D. Manfaat............................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................4
A. Konsep Dasar Lansia.......................................................................4

B. Konsep Dasar Nyeri.........................................................................4
C. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik...........................................5
BAB III KASUS..............................................................................................26
A. Ilustrasi Kasus..................................................................................26
B. Pengkajian........................................................................................26
C. Diagnosa Keperawatan.....................................................................36
D. Intervensi Keperawatan....................................................................37
E. Implementasi Keperawatan..............................................................39
F. Evaluasi.............................................................................................44
BAB IV PENUTUP.........................................................................................57
A. Kesimpulan......................................................................................57
B. Saran.................................................................................................57
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................58
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah

Menua merupakan suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan
secara terus-menerus, dan berkesinambungan. Selanjutnya akan menyebabkan
perubahan anatomis, fisiologis, dan biokimia pada tubuh. Perubahan yang
terjadi pada system muscular terkait usia pada lansia diantaranya redistribusi
masa otot dan lemak subkutan, peningkatan porositas tulang, atrofi otot,
pergerakan yang lambat, pengurangan kekuatan, dan kekuatan sendi.
Penurunan pada masa tulang dapat disebabkan karena ketidakaktifan fisik,
perubahan hormonal, dan resorpsi tulang (Maryam, 2008).
Menurut Badan Pusat Statistik, Jumlah Lansia di Indonesia tahun 2020

diperkirakan sekitar 10,0% jiwa atau sekitar dari total jumlah penduduk, dan
jumlah ini meningkat terus menerus secara signifikan. Data lain menurut
laporan data demografi penduduk internasional yang dikeluarkan oleh Burean
Of the Census United States of America ( 1993 ), dilaporkan bahwa indonesia
pada tahun 1990-2025 akan mengalami kenaikan jumlah lansia sebesar 414%,
yang merupakan angka yang paling tinggi di seluruh dunia. Hal ini merupakan
konsekuensi logis berhasilnya pembangunan, yaitu bertahannya usia harapan
hidup dan bertambahnya jumlah lansia di indonesia (Darmojo, 2007). Dari
hasil studi tentang kondisi sosial ekonomi dan kesehatan Lanjut usia (Lansia)
yang dilaksanakan Komnas Lansia di 10 Provinsi tahun 2007 diketahui bahwa
penyakit terbanyak yang diderita Lansia adalah penyakit sendi (52,3%),
hipertensi (38,8%), anemia (30,7%), dan katarak (23%). Penyakit-penyakit
tersebut merupakan penyebab utama disabilitas pada lansia (Roehadi, 2008).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di UPT PSLU Jombang di

pada bulan september 2020 sampai oktober 2020 dari 70 klien yang
mengalami nyeri kronis berjumlah 50 klien (UPT PSLU). Angka ini
1
menunjukkan bahwa rasa nyeri sudah cukup mengganggu aktivitas
masyarakat Indonesia, terutama mereka yang memiliki aktivitas.
Banyak macam penyakit yang memperlihatkan gejala nyeri tergantung
pada penyakit yang mendasari. Secara umum penderita nyeri akan merasa
nyeri pada sendi dan tulang, dan biasanya mulai terjadi pada usia pertengahan
(Junaidi, 2006). Dampak pada nyeri apabila teknik relaksasi tidak dilakukan,
maka klien akan mengalami nyeri yang tidak bisa ditangani oleh individu,
gelisah, meringis, perubahan frekuensi pernapasan, nadi, peningkatan tekanan
darah, detak jantung lebih cepat (Potter dan Perry, 2006)
Salah satu tanggung jawab perawat adalah memberi kenyamanan dan rasa
aman kepada pasien dengan cara membantu pasien dalam menemukan cara
mengatasi nyeri ada sejumlah terapi yang perawat lakukan diantaranya yaitu
menggunakan teknik relaksasi. Teknik relaksasi dapat digunakan saat individu
dalam kondisi sehat atau sakit dan merupakan upaya pencegahan untuk
membantu tubuh segar kembali dengan meminimalkan nyeri secara efektif
(Perry, 2006). Ketidaknyamanan atau nyeri bagaimanapun keadaanya harus
diatasi karena kenyamanan merupakan kebutuhan dasar manusia sebagaimana
dalam Hiraki Maslow seseorang yang mengalami nyeri akan berdampak pada
kehidupan sehari-hari (Petter dan Perry, 2006)
Dari latar belakang di atas, sehingga penulis tertarik mengambil Judul
Penerapan Tehnik Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada
Lansia di UPT PSLU Jombang.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dirumusan masalah yang
muncul yaitu “Bagaimana Penerapan Tehnik Relaksasi untuk Mengatasi Nyeri
Kronis pada Lansia?”.
2
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mempraktikkan Penerapan Tehnik Relaksasi untuk Mengatasi
Nyeri Kronis pada Lansia
2. Tujuan Khusus
Mampu melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik meliputi :
a. Melakukan pengkajian pada klien lansia dengan masalah nyeri kronik
pada lansia.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien lansia dengan masalah
nyeri kronik pada lansia.
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien lansia dengan
masalah nyeri kronik pada penderita lansia.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat pada klien lansia
dengan masalah nyeri kronik pada lansia.
e. Mengevaluasi asuhan yang diberikan pada klien lansia dengan masalah
nyeri kronik pada lansia.
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Hasil studi kasus ini diharapkan dapat memberikan sumbangan
pemikiran dalam memperkaya wawasan konsep praktek pekerjaan sosial
terutama tentang penerapan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengatasi
nyeri kronis pada lansia.
2. Manfaat Praktis
Hasil studi kasus ini dapat dimanfaatkan oleh institusi maupun profesi
keperawatan dalam upaya penyempurnaan Penerapan Tehnik Relaksasi
Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada Lansia.
3
a. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil studi kasus ini dapat dimanfaatkan sebagai masukan dalam
Penerapan Tehnik Relaksasi Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada
Lansia.
b. Bagi Lahan Praktek
Sebagai masukan dalam Penatalaksanaan Penerapan Tehnik Relaksasi
Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada.
c. Bagi Penulis
Penulis mampu memperdalam Penerapan Tehnik Relaksasi Untuk
Mengatasi Nyeri Kronis pada Lansia.
d. Bagi Klien
Menambah ilmu pengetahuan dan pengalan dalam merawat diri sendiri
ataupun orang lain yang berhubungan dengan Masalah Nyeri Kronik
pada lansia.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Lansia

1. Definisi
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Sedangkan menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.
13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah
seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam dkk,
2008).
Menurut Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan

Lanjut Usia pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2, Lanjut Usia adalah seseorang yang
mencapai usia 60 tahun ke atas, baik pria maupun wanita (Kushariyadi,
2011).
2. Batasan Lansia
Penggolongan lansia menurut Depkes dikutip dari Aziz (1994) (dalam

Linda, 2011) menjadi tiga kelompok yakni:
a. Kelompok lansia dini (55-64 tahun), merupakan kelompok baru
memasuki lansia.
b. Kelompok lansia (65 tahun ke atas)
c. Kelompok lansia resiko tinggi, yaitu lansia yang berusia lebih dari 70
tahun.
Beberapa pendapat ahli dalam Efendi (2009) (dalam Sunaryo, et.al, 2016)
tentang batasan-batasan umur pada lansia sebagai berikut:
a. Undang-undang nomor 13 tahun 1998 dalam bab 1 pasal 1 ayat 2
yang berbunyi “ lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60
tahun ke atas”.
b. World Health Organization (WHO), lansia dibagi menjadi 4 kriteria
5
yaitu usia pertengahan (middle ege) dari umur 45-59 tahun, lanjut usia
(elderly) dari umur 60-74 tahun, lanjut usia (old) dari umur 75-90
tahun dan usia sangat tua (very old) ialah umur diatas 90 tahun.
c. Dra. Jos Mas (Psikologi UI) terdapat empat fase, yaitu : fase invenstus
dari umur 25-40 tahun, fase virilities dari umur 40-55 tahun, fase
prasenium dari umur 55-65 tahun dan fase senium dari 65 tahun
sampai kematian.
d. Prof. Dr. Koesoemato Setyonegoro masa lanjut usia (geriatric age)

dibagi menjadi 3 kriteria, yaitu young old dari umur 75-75 tahun, old
dari umur 75-80 tahun dan very old 80 tahun keatas.
3. Perubahan Fisiologi Lansia

1) Sel
Menurut Nugroho (2008: 27) dan Aspiani (2014: 35) perubahan yang
terjadi pada lanjut usia di tingkat sel yaitu berubahnya ukuran sel
dimana ukuran sel menjadi lebih besar, namun jumlah sel menjadi
lebih sedikit, jumlah cairan tubuh dan cairan intraselular berkurang,
mekanisme perbaikan sel terganggu, proporsi protein di otak, otot,
ginjal, darah, dan hati mengalami penurunan, jumlah sel pada otak
menurun sehingga otak menjadi atrofi dan lekukan otak menjadi lebih
dangkal dan melebar akibatnya berat otak berkurang menjadi 5 sampai
20%
2) Pembuluh darah
Pembuluh darah mendistribusikan dan mengangkut darah yang
dipompa oleh jantung guna pemenuhan kebutuhan oksigen,
penghantaran nutrient, pembuangan zat sisa, dan penghantaran sinyal
hormon dalam tubuh manusia. Sedangkan arteri dalam tubuh
difungsikan sebagai penyedia tekanan untuk melanjutkan mengalirkan
darah ketika jantung sedang relaksasi dan mengisi. Arteri ini
berbentuk sangat elastis sehingga dapat mengangkut darah dari
6
jantung ke organ-organ tubuh. Ketika manusia mengalami penuaan,
akan terjadi perubahan pada arteri dimana arteri mengalami
penurunan elastisitas yang bertanggung jawab atas perubahan
vaskular ke jantung, ginjal dan kelenjar pituitari (Sherwood, 2014:
367).
3) Tekanan Darah.
Angka atau nilai dari tekanan darah dapat berubah sewaktu- waktu
dalam sehari tergantung dari peningkatan aktivitas, kondisi tubuh
serta kondisi psikis seseorang seperti ketika sedang bahagia sedih atau
kecewa (Prasetyaningrum, 2014: 6).
Banyak faktor yang mempengaruhi tekanan darah manusia. Faktor
yang mempengaruhi tekanan darah diantaranya adalah gaya hidup,
aktivitas fisik, lingkungan, dan pola makan yang dikonsumsi.
Penentuan angka tekanan darah dilakukan dengan menggunakan
tensimeter, yang tentunya dilakukan dengan cara yang benar, pasti
dan akurat yaitu ketika seseorang berada pada posisi duduk dan
berbaring (Suprapto, 2014: 11).
4) Sistem persarafan menurut (Aspiani, 2014: 36)
a) Cepatnya menurun hubungan persyarafan.
b) Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel

saraf otaknya dalam setiap harinya).
c) Lambat dalam respon dan waktu untuk bereaksi, khususnya
dengan stres.
d) Mengecilnya saraf panca indera: berkurangnya penglihatan,
hilangnya pendengaran, mengecilnya saraf penciuman dan
perasa, lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan
rendahnya ketahanan terhadap dingin.
e) Kurang sensitif terhadap sentuhan
7
5) Sistem Pendengaran (Aspiani, 2014: 37)
Menurut (Azizah, 2011: 11) perubahan pada sistem panca indera
lainnya adalah perubahan pada sistem pendengaran. Dimana
perubahan ini meliputi presbiakusis yaitu gangguan yang terjadi pada
pendengaran akibat hilangnya kemampuan daya dengar pada telinga
dalam, khususnya terhadap suara dan nada yang tinggi, terhadap suara
yang tidak jelas, terhadap kata-kata yang sulit dimengerti.
6) Sistem Penglihatan
Pada lansia terjadi perubahan pada sistem indera salah satu
gangguannya adalah perubahan pada sistem penglihatan, dimana daya
akomodasi dari jarak dekat maupun jauh berkurang serta ketajaman
penglihatan pun ikut mengalami penurunan. Perubahan yang lain
adalah presbiopi. Lensa pada mata pun mengalami kehilangan
elastisitas sehingga menjadi kaku dan otot penyangga lensa pun lemah
(Azizah, 2011: 11).
7) Sistem Kardiovaskular
Perubahan Sistem kardiovaskuler menurut (Nugroho, 2008: 29):
a) Katup jantung menebal dan menjadi kaku.
b) Elastisitas dinding aorta menurun.
c) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun. Hal ini yang menyebabkan kontraksi
dari volume menurun.
d) Curah jantung menurun (isi semenit jantung menurun)
e) Kehilangan elastisitas pembuluh darah, efektivitas pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi berkurang, perubahan posisi dari tidur ke
duduk (duduk ke berdiri) bisa menyebabkan tekanan darah
menurun menjadi 65 mmHg (mengakibatkan pusing mendadak).
f) Kinerja jantung lebih rentan terhadap kondisi dehidrasi dan
perdarahan.
8
g) Tekanan darah meninggi akibat resistensi pembuluh darah perifer
meningkat. Sistole normal kurang lebih 170 , diastole 95.
8) Sistem Pernapasan
Menurut (Nugroho, 2008) perubahan yang terjadi pada
sistem respirasi:
a) Otot pernapasan mengalami kelemahan akibat atrofi,

kehilangan kekuatan, dan menjadi kaku.
b) Menurunnya aktivitas dari silia, kemampuan untuk batuk
berkurang.
c) CO2 pada arteri tidak berganti, sedangkan O2 pada arteri menurun
menjadi 75 mmHg.
d) Kemampuan pegas, dinding, dada dan kekuatan otot pernapasan

akan menurun seiring dengan pertambahan usia.
9) Sistem Pencernaan
Pada sistem pencernaan lansia mengalami anoreksia yang terjadi
akibat perubahan kemampuan digesti dan absorpsi pada tubuh lansia.
Selain itu lansia mengalami penurunan sekresi asam dan enzim.
Perubahan yang lain adalah perubahan pada morfologik yang terjadi
pada mukosa, kelenjar dan otot pencernaan yang akan berdampak
pada terganggunya fungsi mengunyah dan menelan, serta terjadinya
perubahan nafsu makan (Fatmah, 2010: 23).
10) Sistem Reproduksi

Pada sistem reproduksi perubahan yang terjadi pada lansia ditandai
dengan mengecilnya ovari dan uterus, terjadi atrofi payudara. Pada
laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa meski adanya
penurunan secara berangsur-angsur, serta dorongan seks masih ada
hingga usia 70 tahun (Azizah, 2011: 13).
9
11) Sistem Endokrin
Pada sistem endokrin terdapat beberapa hormon yang diproduksi

dalam jumlah besar dalam reaksi menangani stres. Akibat
kemunduran produksi hormon pada lansia, lansia pun mengalami
penurunan reaksi dalam menghadapi stres (Fatmah, 2010: 28)
12) Integumen
Perubahan pada sistem integumen ditandai dengan kulit lansia yang

mengalami atrofi, kendur, tidak elastis, kering dan berkerut.
Perubahan ini juga meliputi perubahan pada kulit lansia yang mana
kulit pada lansia akan menjadi kering akibat dari kurangnya cairan
pada kulit sehingga kulit menjadi berbecak dan tipis. Atrofi sebasea
dan glandula sudoritera merupakan penyebab dari munculnya kulit
kering. Liver spot pun menjadi tanda dari berubahnya sistem
integumen pada lansia. Liver spot ini merupakan sebuah pigmen
berwarna cokelat yang muncul pada kulit.
13) Muskuloskeletal
Perubahan pada jaringan muskuloskeletal meliputi :

a) Jaringan penghubung (kolagen dan elastin)
b) Kartilago
c) Tulang
d) Otot
e) Sendi
10
14) Pengaturan Suhu Tubuh
Menurut (Nugroho, 2008: 29) pada pengaturan suhu, hipothalamus
dianggap bekerja sebagai suatu termostat. Faktor- faktor yang biasa
ditemui yang menjadi faktor kemunduran pada lansia yang biasa
ditemui antara lain:
a) Temperatur tubuh menurun (hipotermia) secara fisiologis kurang
lebih 35OC. Pada kondisi ini, lanjut usia akan merasa kedinginan
dan dapat pula menggigil, pucat dan gelisah.
b) Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi panas
yang banyak sehingga terjadi penurunan aktivitas otot.
15) Perubahan Mental

Menurut (Aspiani, 2014: 43) terdapat beberapa faktor yang
memengaruhi perubahan mental pada lansia yaitu kesehatan, tingkat
pendidikan, lingkungan, keturunan, dan perubahan fisik terutama
panca indera.
B. Konsep Dasar Nyeri

1. Definisi
Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami

dan fenomena yang kompleks meskipun universal, tetapi masih
merupakan misteri. Nyeri adalah salah satu mekanisme pertahanan
tubuh manusia yang menunjukkan adanya pengalaman masalah.
Nyeri merupakan keyakinan individu dan bagaimana respon individu
tersebut terhadap sakit yang dialaminya (Taylor, 2011).
Nyeri berperan sebagai mekanisme dalam memperingatkan

individu terhadap potensi bahaya fisik, oleh karena nyeri merupakan
mekanisme pertahanan tubuh yang berfungsi untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut dengan memberikan dorongan untuk keluar
dari sesuatu yang menimbulkan nyeri. Nyeri merupakan sesuatu yang
11
sangat subyektif maka yang dapat mendefinisikan nyeri secara
akurat yaitu individu itu sendiri yang sedang merasakan nyeri.
Terlepas dari subyektifitasnya, seorang perawat harus memiliki
tanggungjawab untuk mengkaji klien secara akurat dalam membantu
meringankan atau menurunkan nyeri (Black & Hawks, 2014).
2. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Faktor yang mempengaruhi nyeri menurut Taylor (2011) diantaranya:
a) Budaya
Latar belakang etnik dan warisan budaya telah lama dikenal
sebagai faktor faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri dan
ekspresi nyeri tersebut. Perilaku yang berhubungan dengan
nyeri adalah sebuah bagian dari proses sosialisasi. (Kozier,
2010). Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang
diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana
bereaksi terhadap nyeri (Potter & Perry, 2006).
b) Jenis Kelamin
Jenis kelamin merupakan perbedaan yang telah dikodratkan
Tuhan. Perbedaan antara laki laki dengan perempuan tidak
hanya dalam faktor biologis, tetapi aspek sosial kultural juga
membentuk berbagai karakter sifat gender. Karakter jenis
kelamin dan hubungannya dengan sifat keterpaparan dan
tingkat kerentanan memegang peranan tersendiri (contoh: laki-
laki tidak pantas mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri)
(Syamsuhidayat, 2008). Jenis kelamin dengan respon nyeri laki-
laki dan perempuan berbeda. Hal ini terjadi karena laki-laki
lebih siap untuk menerima efek, komplikasi dari nyeri
sedangkan perempuan suka mengeluhkan sakitnya dan
menangis (Adha, 2014)
c) Usia
Usia dalam kamus besar Bahasa Indonesia adalah waktu hidup
12
atau ada sejak dilahirkan. Menurut Retnopurwandri (2008)
semakin bertambah usia semakin bertambah pula pemahaman
terhadap suatu masalah yang diakibatkan oleh tindakan dan
memiliki usaha untuk mengatasinya. Umur lansia lebih siap
melakukan dengan menerima dampak, efek dan komplikasi
nyeri (Adha, 2014).
Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok
usia anak-anak yang masih kecil memiliki kesulitan memahami
nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat (Potter & Perry,
2006).
d) Makna Nyeri
Beberapa klien dapat lebih mudah menerima nyeri
dibandingkan klien lain, bergantung pada keadaan dan
interpretasi klien mengenai makna nyeri tersebut. Seorang klien
yang menghubungkan rasa nyeri dengan hasil akhir yang positif
dapat menahan nyeri dengan sangat baik. Sebaliknya, klien
yang nyeri kroniknya tidak mereda dapat merasa lebih
menderita. Mereka dapat berespon dengan putus asa, ansietas,
dan depresi karena mereka tidak dapat mengubungkan makna
positif atau tujuan nyeri (Kozier, 2010).
e) Kepercayaan Spiritual
Kepercayaan spiritual dapat menjadi kekuatan yang
memengaruhi pengalaman individu dari nyeri. Pasien mungkin
terbantu dengan cara berbincang dengan penasihat spiritual
mereka (Taylor, 2011)
f) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya
pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun (Potter & Perry, 2006).
13
g) Ansietas
Stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbik yang
diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas
(Taylor, 2011).
h) Lingkungan dan Dukungan Keluarga
Individu dari kelompok sosiobudaya yang berbeda memiliki
harapan yang berbeda tentang orang, tempat mereka
menumpahkan keluhan mereka tentang nyeri, klien yang
mengalami nyeri seringkali bergantung pada anggota keluarga
atau teman untuk memperoleh dukungan, bantuan, atau
perlindungan. Apabila tidak ada keluarga atau teman, seringkali
pengalaman nyeri membuat klien semakin tertekan (Potter &
Perry, 2006).
i) Pengalaman Sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak berarti bahwa individu
akan mengalami nyeri yang lebih mudah pada masa yang akan
datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami
serangkaian nyeri tanpa pernah sembuh maka rasa takut akan
muncul dan sebaliknya (Judha, 2012).
3. Tanda dan Gejala Nyeri
Tanda dan gejala nyeri ada bermacam–macam perilaku yang tercermin
dari pasien. Secara umum orang yang mengalami nyeri akan
didapatkan respon psikologis berupa :
1) Suara: Menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas
2) Ekspresi wajah: Meringiu mulut
3) Menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi berkerut,

tertutup rapat/membuka mata atau mulut, menggigit
bibir
4) Pergerakan tubuh: Kegelisahan, mondar – mandir, gerakan
menggosok atau berirama, bergerak melindungi bagian tubuh,
14
immobilisasi, otot tegang.
5) Interaksi sosial: Menghindari percakapan dan kontak sosial, berfokus
aktivitas untuk mengurangi nyeri, disorientasi waktu (Mohamad,
2012).
4. Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan berdasar beberapa hal, antara lain :
1) Berdasarkan waktu durasi nyeri:
a) Nyeri akut: nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan,
mendadak akibat trauma atau inflamasi, tanda respons simpatis,
penderita anxietas sedangkan keluarga suportif.
b) Nyeri kronik: nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan, hilang
timbul atau terus menerus, tanda respons parasimpatis, penderita
depresi sedangkan keluarga lelah.
2) Berdasarkan etiologi
a) Nyeri nosiseptif: rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti
pada pasca trauma operasi dan luka bakar.
b) Nyeri neuropatik: rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi
saraf, seperti pada diabetes mellitus, herpes zooster.
3) Berdasarkan intesitas nyeri

a) Skala visual analog score: 1- 10
b) Skala wajah Wong Baker: tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang,
nyeri berat.
4) Berdasarkan lokasi
a) Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam,
terlokasi.
15
b) Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul,
kurang terlokasi.
c) Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internal atau organ
pembungkusnya, seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik
ureter.
d) Nyeri alih/referensi: masukan dari organ dalam pada tingkat spinal
disalahartikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit
pada segmen spinal yang sama.
e) Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes zooster, kerusakan saraf

menyebabkan nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh
yang diinervasi oleh saraf yang rusak tersebut sesuai dermatom
tubuh.
f) Nyeri phantom: persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh
yang hilang seperti pada amputasi ekstremitas.
5. Pengukuran Intesitas Nyeri

Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah
nyeri dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat
sangat subjektif dan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan
berbeda oleh dua orang yang berbeda (Andarmoyo, 2013).
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mugkin
adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu
sendiri, namun pengukuran dengan pendekatan objektif juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
(Tamsuri, 2007 dalam Andarmoyo, 2013)
Beberapa skala intensitas nyeri :
16
1) Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan

alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objekti.
Pendeskripsian VDS diranking dari ” tidak nyeri” sampai ” nyeri yang
tidak tertahankan” (Andarmoyo, 2013).
Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk
memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini
memungkinkan klien memilih sebuah ketegori untuk mendeskripsikan
nyeri (Andarmoyo, 2013).
2) Skala Intensitas Nyeri Numerik
Skala penilaian numerik (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, klien menilai
nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan
saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi
(Andarmoyo, 2013)
3) Skala Intensitas Nyeri Visual Analog Scala
Skala analog visual (Visual Analog Scale) merupakan suatu garis lurus,
17
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya (Andarmoyo, 2013).
4) Skala Intensitas Nyeri Wong Baker
Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
C. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik

I. Pengkajian
Menurut Aspiani (2014) Pengertian pengkajian adalah langkah pertama
pada proses keperawatan, meliputi pengumpulan data, analisa data, dan
menghasilkan diagnosis keperawatan.
1. Pengkajian Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan
alamat. Pada pengkajian umur didapatkan data umur pasien memasuki usia
lanjut
2. Keluhan utama Keluhan Utama yang sering ditemukan pada klien.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami masalah
b. Kesadaran : Biasanya Composmentis 3)
c. Tanda-tanda Vital : Suhu dalam batas normal (37°.C), Nadi normal (N:
70-82x/mnt) , Tekanan darah kadang meningkat atau menurun.
d. Pemeriksaan Review Of System (ROS) a) Sistem pernafasan
18
1) (B1: Breathing) Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau
masih dalam batas normal
2) Sistem sirkulasi (B2: Bledding) Tidak ditemukan adanya kelainan,
frekuensi nadi masih dalam batas normal.
3) Sistem persyarafan (B3: Brain) Klien mengalami ganguan memori,
kehilangan ingatan, gangguan konsentrasi, kurang perhatian,
gangguan persepsi sensori, insomnia.
4) Sistem Perkemihan (B4: Bledder) Tidak ada keluhan terkait dengan
pola berkemih.
5) Sistem pencernaan (B5: Bowel) Klien makan berkurang atau berlebih
karena kadang lupa apakah sudah makan atau belum, penurunan berat
badan kadang juga konstipasi.
6) Sistem muskuloskeletal (B6: Bone) Klien mengalami gangguan dalam
pemenuhan aktivitas.
e. Pengkajian saraf kranial. Pengakajian saraf ini meliputi pengkaijan saraf
kranial I- XII:
1) Saraf I (Olfaktorius) Biasanya pada klien penyakit alzheimer tidak ada
kelaianan fungsi penciuman.
2) Saraf II (Optikus) Tes ketajaman penglihatan perubahan yaitu sesuai
dengan keadaan usia lanjut biasanya mengalami penurunan ketajaman
penglihatan.
3) Saraf III (Okulomotorius), IV (Troklearis), VI (Abdusen)
Biasanayatidak ada ditemukan adanya kelainan pada saraf ini.
4) Saraf V (Trigeminus) wajah simetris dan tidak ada kelaianan pada
saraf ini.
5) Saraf VII (Fasialis) Persepsi pengecapan dalam batas normal.
6) Saraf VIII (Vestibulokoklearis) Adanya konduktif dan tuli persepsi
berhubungan proses senilis serta penurunan aliran darah regional.
7) Saraf IX (Glosofaringeal) dan X (Vagus) Kesulitan dalam menelan
makan yang berhubungan dengan perubahaan status kognitif.
19
8) Saraf XI (Aksesorius) Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan
trapezius.
9) Saraf XII (Hipoglossus) Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu
sisi dan idak ada vasikulasi dan indera pengecapan normal.
4. Pola fungsi kesehatan Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa
dilakukan sehubungan dengan adanya masalah psikososial :
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Klien mengalami gangguan
persepsi, klien mengalami gangguan dalam memelihara dan menangani
masalah kesehatannya.
b. Pola tidur dan istirahat Klien mengalami insomnia.
c. Pola aktivitas Klien mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari karena penurunan minat.
d. Pola hubungan dan peran Menggambarkan dan mengetahui hubungan
dan peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat
tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan
e. Pola sensori dan kognitif Klien mengalami kebingungan,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan minat dan motivasi, mudah
lupa, gagal dalam melaksanakan tugas, cepat marah, disorientasi.
f. Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping Klien menggunakan
mekanisme koping yang tidak efektif dalam menangani stress yang
dialaminya.
g. Spiritual Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinan masih kuat
tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksanakan ibadahnya sesuai
dengan agama dan kepercayaannya.
h. Personal Hygine Biasanya tidak mampu mempertahankan penampilan,
kebiasaan personal yang kurang, kebiasaan pembersihan buruk, lupa
pergi untuk kekamar mandi, lupa langkah-langkah untuk buang air, tidak
dapat menemukan kamar mandi dan kurang berminat pada atau lupa pada
waktu makan dan menyiapkannya dimeja, makan, menggunakan alat
makan, berhias, maupun kemandirian dalam kebersihan merawat tubuh.
20
5. Pengkajian Nyeri dengan Teknik PQRST
a. P (Provoking Incident)
Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri. Apakah
nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila
beraktivitas (aggravation), faktor–faktor yang dapat menyebabkan nyeri
(misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat –
obat bebas, dsb), dan apa yang dipercaya klien dapat membantu
mengatasi nyerinya.
b. Q (Quality or Quantity of Pain)
Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien, apakah
seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
c. R (Region, Radiation,Relief)
Dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien, apakah
rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi. Tekanan pada saraf atau akar sraf akan
memberikan di dalam nyeri yang disebut radiating pain misalnya pada
skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari bokong sampai anggota gerak
bawah sesuai dengan distribusi saraf. Nyeri lain yang disebut nyeri
kiriman atau referred pain adalah nyeri pada suatu tempat yang
sebenarnya akibat kelainan dari tempat lain misalnya nyeri lutut akibat
kelainan pada sendi punggung.
d. S (Severity/Scale of Pain)
Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien bisa berdasarkan skala
nyeri deskriptif (tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat,
nyeri tak tertahankan) dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
memperngaruhi kemampuan fungsinya terhadap aktifitas kehidupan
sehari–hari (misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan
orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktifitas – aktifitas santai).Nyeri
akut sering berkaitan dengan cemas dan nyeri kronis dengan depresi.
21
e. T (Time)
Berapa lama nyeri berlangsung (bersifat akut atau kronis), kapan,
apakah ada waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.
Lansia merupakan tahapan akhir dalam kehidupan manusia (Budi Anna
Keliat, 1999 dalam R.Siti Maryam dkk, 2008). Menurut UU no 13 Tahun
1998 tentang kesejahteraan lansia, lansia adalah seseorang yang memiliki
usia lebih dari 60 tahun. Menurut WHO, terdapat 3 kategori lansia yaitu
elderly (seseorang yang memiliki usia 60-74 tahun), old (seseorang yang
memiliki usia 75-89 tahun). Pengkajian nyeri yang perlu dilakukan pada
lansia adalah Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, dengan berfokus
pada bagian yang mengalami nyeri, Review lokasi nyeri, intensitas nyeri,
dan faktir yang meringankan atau memperberat nyeri dan efek nyeri
terhadap mood atau tidur, Pengkajian fungsi kognitif, Pengkajian ADL
pasien, pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan.
6. Data subyektif
a. Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi
b. Pasien mangatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu
7. Data obyektif:
a. Pesien kehilangan kemampuan utuk mengenali wajah, tempat, dan objek
yang sudah dikenalnya dan kehilangan suasana keluarganya
b. Pasiem mengulang uleang cerita yang sama karena lupa telah Terjadi
perubahan ringan dalam pola berbicara; mendengar menggunakan kata
kata yang lebug sederhana, menggunakan kata kata yang tidak
II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
22
III. Intervensi
No Tujuan
Diagnosa Intervensi
Umum Khusus
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
dengan faktor keperawatan selama selama 1 x 15 menit,
komprehensif
15 menit x 1
fisiologis diharapkan nyeri dapat meliputi lokasi,
pertemuan dalam 1
kerusakan teratasi dengan kriteria karakteristik, awitan
minggu, diharapkan dan durasi,
jaringan sendi hasil :
masalah frekuensi, kualitas,
- Pengetahuan intensitas atau
keperawatan nyeri
dapat teratasi
tentang keparahan nyeri, dan
penanganan nyeri faktor presipitasinya
dengan kriteria
2. Kaji tipe dan sumber
hasil: meningkat
nyeri untuk
- Klien dapat - Klien mampu menentukan
menerapkan untuk melakukan intervensi
cara intervensi yang 3. Berikan terapi non
penanganan farmakologi :
diajarkan.
Kompres hangat
nyeri
4. Kolaborasi
- Nyeri klien
pemberian
dapat
analgetik jika
berkurang dari
perlu
sekala 4
menjadi 2
IV. Implementasi
No. Waktu Diagnosa Tujuan Implementasi
Keperawatan Umum Khusus
1. 19 Agustus Nyeri berhubungan Setelah Setelah 1. Lakukan

2020, pukul dengan faktor dilakukan dilakukan pengkajian nyeri
11.00 – 11.30 fisiologis tindakan tindakan secara
komprehensif
kerusakan jaringan keperawatan keperawatan
23
WIB sendi selama 15 selama 1 x 15 meliputi lokasi,
menit x 1 menit, karakteristik,
pertemuan diharapkan nyeri awitan dan
durasi,
dalam 1 dapat teratasi
frekuensi,
minggu, dengan kriteria kualitas,
diharapkan hasil : intensitas atau
masalah - Pengetahuan keparahan nyeri,
keperawatan tentang dan faktor
presipitasinya
nyeri dapat penanganan
2. Kaji tipe dan
teratasi dengan nyeri
sumber nyeri
kriteria hasil: meningkat untuk
- Klien dapat Klien mampu menentukan
menerapkan untuk intervensi
cara melakukan 3. Berikan terapi
non farmakologi
penanganan intervensi yang
: Kompres
nyeri diajarkan.
hangat
Nyeri klien 4. Kolaborasi
dapat berkurang pemberian
dari sekala 4 analgetik jika
menjadi 2 perlu
V. Evaluasi Keperawatan
No. Diagnosis Evaluasi
Keperawatan
24
1. Nyeri berhubungan S : Ny L berkata, “Dek wau enjeng pun
dengan faktor mboten kraos kok nak.” “Terapine niku
fisiologis kerusakan kulo sampun saget nak. Matur suwun lhoo
jaringan sendi nak”
O : Ny. L terlihat tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Membuat rencana tindak lanjut
BAB III
KASUS
A. Ilustrasi Kasus
25
Klien berinisial Ny. S usia 78 tahun merupakan pasien yang dirawat di
UPTD Panti Sosial Tresna Werdha Nirwana Puri Samarinda. Dalam 5
tahun terakhir klien mengidap hipertensi. Klien mengeluh nyeri dan kaku
pada tengkuk jika tekanan darahnya tinggi. Klien juga mengidap asam urat
yang menyebabkan kekakuan pada lutut sehingga klien susah untuk
berjalan dan melakukan aktifitasnya dan terkadang menimbulkan rasa
nyeri. Dalam melakukan aktifitas klien dibantu tongkat. Untuk
mengatasinya klien meminum obat yang diberikan oleh dokter faxiden
piroxicam 2 x 1pagi dan sore setiap hari.
B. Pengkajian
Identitas Klien
Nama Ny. S
Umur 78 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan terakhir Tidak sekolah
Pekerjaan sebelumnya Wiraswasta
Alamat sebelum di panti Jl. Cipto Mangun
Kusumo (Kab. Kutai
Kartanegara)
Tanggal masuk panti 20 Januari 2016
Tanggal pengkajian 1 April 2019
Kamar 1
Penanggung jawab Indah Indriani

Pekerjaan penanggung Juru masak
Jawab
Sumber informasi Anamnesa, status sosial
Pasien
Riwayat Masuk Panti Klien

Dibawa oleh keponakan
klien ke panti
Proses Masuk Panti Klien
Karena kondisi
perekonomian keponakan
klien menengah kebawah
sehingga keponakan klien
memasukkan klien ke panti.
26
Riwayat Keluarga
Klien
Riwayat Pekerjaan Sebelum masuk panti klien
berjualan di pasar untuk
memenuhi kebutuhannya
tetapi sekarang klien tidak
bekerja dan untuk memenuhi
kebutuhannya klien hanya
mengandalkan bantuan dari
dinas sosial.
Klien
Riwayat Lingkungan Hidup Klien tinggal di UPTD Panti
Sosial Tresna Werdha
Nirwana Puri Samarinda
yang beralamat di Jalan
Mayjen Sutoyo. Klien
ditempatkan di wisma
flamboyan yang berisikan 11
orang, termasuk pengasuh
dan keluarganya yang
berdindingkan beton dan
terdapat 5 buah kamar
didalamnya dimana setiap
27
kamar diisi oleh 2 orang
lansia.
Klien
Riwayat Rekreasi Untuk mengisi waktu luang
klien memilih untuk
menonton TV dan
mengikuti pengajian yang
dilaksanakan setiap hari
kamis
Klien
Sumber/sistem pendukung Setiap bulan klien rutin
diperiksa oleh dokter,
dirawat oleh perawat bila
sakit, terdapat klinik untuk
mengecek kesehatan dan
diasuh oleh
pengasuh
Klien
Deksripsi Hari Khusus Kebiasaan Sebelum tidur klien mencuci
Ritual Waktu Tidur tangan dan kaki, berdzikir
serta
membaca doa sebelum tidur
Klien
Status Kesehatan Saat Ini Dalam 5 tahun terakhir klien
mengidap hipertensi dan
asam urat. Klien mengeluh
nyeri dan kaku pada tengkuk
jika tekanan darahnya tinggi
P : tekanan darah
tinggi
Q : tertekan benda
berat
R : leher
S:5
T : hilang timbul ± 10-15

menit Klien juga mengidap
asam urat yang menyebabkan
kekakuan pada lutut sehingga
klien susah untuk berjalan dan
melakukan aktifitasnya dan
terkadang menimbulkan rasa
nyeri.
Dalam melakukan aktifitas
klien dibantu tongkat. Untuk
mengatasinya klien meminum
obat yang diberikan oleh
dokter faxiden piroxicam 2 x
1pagi
dan sore setiap hari
28
Klien
Obat-obatan dan dosis Klien mengonsumsi
Captopril 25 mg
3 x 1 untuk mengontrol
tekanan darahnya, untuk
mengontrol asam urat klien
mengonsumsi faxiden
piroxicam 2 x 1pagi
dan sore setiap hari
Klien
Status Imunisasi Sewaktu kecil klien tidak
diimunisasi tetanus, difteri,
influenza, pneumoni
dikarenakan orang tua klien
tidak tau. Klien tidak
memiliki alergi obat dan
makanan.
Selama ini klien
mengonsumsi obat Captopril
25 mg
3 x 1 untuk mengatasi
hipertensi dan faxiden
piroxicam 2 x 1 untuk
mengontrol asam urat. Selama
dipanti klien tidak pernah
kontak langsung dengan
penderita penyakit menular
dan
lingkungan klien bebas dari
penderita penyakit sistem
imun.
Klien
Nutrisi Klien makan tiga kali sehari
dengan satu porsi nasi dan
lauk pauk. Klien dapat makan
sendiri dan tidak ada kesulitan
dalam menelan atau
mengunyah makanan. Klien
menyukai minum teh dan
kurang mengonsumsi air
putih.
Klien tidak mengalami
peningkatan/ penurunan
BB
Klien
29
Status Kesehatan Masa Lalu Klien tidak mengingat
penyakit yang pernah ia idap
semasa anak-anak. Dalam 5
tahun terakhir klien mengidap
hipertensi dan asam urat yang
menyebabkan kekakuan dan
pada lutut klien sehingga klien
susah untuk berjalan dan
melakukan aktifitasnya dan
terkadang menimbulkan rasa
nyeri, pada kaki kiri klien
mengalami kelemahan dengan
tonus otot 4. Dalam
aktifitasnya klien
menggunakan tongkat.
Klien pernah terjatuh 3 tahun
lalu akibat lantai wisma yang
licin. Klien tidak pernah
dirawat di rumah sakit
maupun dilakukan tindakan
operasi.
Pemeriksaan Fisik
(Tinjauan Sistem) Klien
Umum
Klien sering mengalami
kelelahan apabila berjalan
jauh tetapi tidak
menimbulkan
perubahan TTV
Integumen Klien
Tekstur kulit klien
mengendur dan rambut klien
beruban
Hemapoetik Klien
perdarahan/memar, anemia,
pembengkakan kelenjar limfa
ataupun riwayat tranfusi darah
sebelumnya
Kepala Klien
Klien mengeluh pusing jika
tekanan darahnya naik,
tidak memiliki riwayat
trauma kepala pada masa
lalu dan gatal pada kulit
30
kepala
Mata Klien
Klien mengatakan kabur
saat melihat tetapi tidak
menggunakan kacamata
Telinga Klien
perubahan pendengaran,
infeksi, vertigo, maupun
tinnitus.
Hidung Klien
Klien tidak mengalami infeksi,
alergi, mendengkur ataupun
nyeri pada sinus.
Mulut dan Tenggorokan Klien

masalah seperti sakit
tenggorokan, serak, perubahan
suara, kesulitan menelan,
riwayat infeksi dan klien 2x
sehari menggosok gigi pagi
dan sore hari ketika mandi.
Leher Klien
Klien mengalami nyeri dan
kaku pada leher apabila
tekanan darah
naik.
Payudara Klien
Klien tidak memiliki benjolan,
nyeri, bengkak, cairan yang
keluar pada puting susu
maupun perubahan pada
puting susu.
Pernafasan Klien
31
Klien tidak mengalami batuk,
sesak nafas, tidak ada bunyi
nafas tambahan, ataupun asma.
Kardiovaskuler Klien
Klien tidak mengalami nyeri
ddaa, sesak nafas, tidak
terdengar bunyi murmur, tidak
terdapat edema, varises
maupun parastesi
Gastrointestinal Klien
Klien tidak mengalami nyeri
dada, sesak nafas, tidak
terdengar bunyi murmur, tidak
terdapat edema, varises
maupun parastesia
Perkemihan Klien
Klien tidak mengalami disuria,
hematuria, poliura, oliguria,
nokturia, nyeri saat berkemih,
batu kemih maupun infeksi
Genitalia Klien
Tidak ada luka pada
genitalia, tidak terdapat
nyeri dan infeksi
Muskuloskletal Klien
Klien mengalami kekakuan
pada kedua lutut yang
menyebabkan klien susah
untuk berjalan dan untuk
berjalan
klien menggunakan tongkat.
Asam urat juga terkadang
menyebabkan klien merasakan
nyeri pada lututnya saat
berjalan, Klien mengalami
kelemahan pada kaki kiri klien
dengan tonus otot 4, biasanya
mengikuti senam 1x seminggu
32
Persyarafan Klien
Klien memiliki masalah memori
jangka panjang saat ditanya
denganSPMSQ interprestasi hasil
klien mengalami kerusakan
intelektual ringan dengan skor 5
salah dimana klien tidak bisa
menjawab pertanyaan berkaitan
dengan masa lampau
Endokrin Klien
Pada pemeriksaan endokrin
tidak terjadi perubahan
pigmentasi kulit, rambut
beruban, tidak mengalami
polifagi,poliuri,
polidipsi.
Pengkajian Status Fungsional (Modifikasi dari Barthel Indeks)

Klien
NO KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN
3 x sehari 1 porsi
1. Makan 5 10
nasi dan lauk pauk
8x sehari air putih
2. Minum 5 10
dan the
Berpindah dari kursi roda ke
3. 5-10 15 Mandiri
tempat tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
4. 0 5 2x sehari
menyisir rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet
5. (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 2x sehari
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10 Dibantu
9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
1x sehari
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10
Konsistensi lunak
33
4-5x sehari
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Kuning jernih
1x seminggu
12. Olahraga atau latihan 5 10
senam
Rekreasi atau pemantapan

13. 5 10 Pengajian
waktu luang
Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan hort Portable Mental
Status Quisioner (SPMSQ)
Klien
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang?

 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?

 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama Ibu anda?
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

10
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah : 5 Jumlah : 5
Interpretasi Hasil
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual
Ringan ( Kerusakan Intelektual Ringan)
Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual
Sedang
Salah 9-10: Kerusakan Intelektual
Berat
Riwayat Psikososial Klien
34
Selama interaksi klien menunjukkan
sikap kooperatif dan prilaku baik
sesama teman wisma dan
Sekitar
Riwayat Spiritual Klien

Klien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan pengajian terkecuali ada
yang mengantarkan karena
kakinya sakit
Data Fokus
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Klien
DS :
a. Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan
darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu
b. Klien mengatakan lehernya nyeri dan kaku
disertai pusing jika tekanan darahnya naik
c. P : tekanan darah tinggi
Q : tertusuk-tusuk R : leher
T : hilang timbul ± 10-15 menit Ketidakseimbangan Nyeri kronis
DO : neurotransmitter (D.0078)
a. Klien terlihat memijit tengkuknya
dengan minyak kayu putih
b. Skala nyeri 5
c. TD : 140/90
mmHg
N : 68 x/i RR : 18x/i
T : 36,8o
DS :
a. Klien mengatakan susah berjalan
karena kedua lututnya kaku sejak 3
tahun lalu
b. Klien mengatakan untuk aktifitas
terkadang dibantu oleh orang lain
DO :
a. Pengkajian Status Fungsional Barthel Indeks Gangguan
menunjukkan angka110 Kekakuan sendi Mobilitas Fisik
ketergantungan sebagian (D.0054)
b. Klien menggunakan tongkat untuk berjalan
c. Tonus otot
35
DS :
a. Klien mengatakan lupa tanggal hari ini
b. Klien mengatakan lupa nama tempat ini
c. Klien mengatakan lupa alamat tempat ini
d. Klien mengatakan lupa tahun lahir, karena
udah lama Gangguan
e. Klien mengatakan lupa cara berhitung Proses penuaan
Memori (D.0062)
DO :
a. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
dengan menggunakan SPMSQ jumlah
salahnya adalah 5 yang berarti keruskaan
intelektual ringan.
DS :
a.Klien mengatakan ia tak pernah diberi
pendidikan kesehatan mengenai tekanan dan Defisit
Kurang terpapar
hanya diberikan obat saja pengetahuan
informasi
DO : (D.0111)
a. Klien mengira boleh memakan makanan asin
DS :
a. Klien mengatakan pernah terjatuh 3 tahun
yang lalu akibat jalanan wisma yang licin
DO :
Penggunaan alat Risiko Jatuh
a. Diagnosa sekunder lebih dari 1 diagnosa
bantu berjalan (D.0143)
b. Klien terlihat menggunakan walker
dalam aktifitasnya
c. Klien memiliki gangguan dalam berjalan
d. Skala morse 50
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b/d Ketidakseimbangan Neurotransmitter
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kekakuan
3. Gangguan Memori b/d Proses Penuaan
4. Defisit Pengetahuan b/d Kurang Terpapar Informasi
5. Risiko Jatuh d/d Pengguna alat bantu berjalan
36
D. Intervensi Keperawatan
Hari/ Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
Senin, Nyeri kronis b/d NOC NIC
01 April 2019 ketidakseimbanga  Comfort level Pain management
n neurotransmitter  Pain control 1.1 Kaji TTV
(D.0078)  Pain level 1.2 Lakukan pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif
selama 5 x 24 jam diharapkan nyeri 1.3 Observasi reaksi non verbal klien
berkurang. Dengan kriteria hasil : 1.4 Ajarkan teknik non farmakologi untuk
1. Melaporkan nyeri berkurang mengurangi nyeri (teknik relaksasi otot
2. Skala nyeri berkurang menjadi 2 progresif)
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 1.5 Kolaborasi dokter untuk pemberian obat .
berkurang (k/p)
Senin, Gangguan NOC NIC
01 April 2019 mobilitas fisik b/d  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
kekakuan  Mobility Level 2.1 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
(D.0054)  Self care : ADLs 2.2 Kaji tonus otot
 Transfer Performance 2.3 Bantu klien untuk menggunakan walker
Setelah dilakukan tindakan keperawatan saat berjalan dan cegah terhadap cedera
selama 5 x 24 jam diharapkan gangguan 2.4 Dampingi dan bantu pasien saat
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
1. Klien meningkat dalam aktivitas ADLs
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 2.5 Berikan alat bantu jika klien memerlukan
mobilitas
3. Bantu untuk mobilisasi (walker)
Senin, Gangguan memori NOC NIC
01 April 2019 b/d proses penuaan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.1 Kaji derajat gangguan memori, seperti
(D.0062) selama 5x 24 jam diharapkan gangguan perubahan orientasi terhadap orang,
memori tidak bertambah buruk, dengan waktu, dan tempat
37
kriteria hasil : 3.2 Pertahankan lingkungan yang
1. Klien mampu mengenali orang-orang menyenangkan dan tenang
terdekatnya 3.3 Ajarkan klien dalam mengingat tempat
2. Klien mampu mengingat nama panti dan dan orang dengan kata-kata pendek dan
alamatnya sederhana
3. Klien mampu mengenali waktu
Senin, Defisit pengetahuan NOC NIC
01 April 2019 b/d kurang terpapar  Knowledge : disease process Teaching : disease process
informasi (D.0111)  Knowledge : health behaviour 4.1 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan bagaimana hal ini berhubungan dengan
selama 1 x 20 menit diharapkan defisit anatomi dan fisiologi
pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil : 4.2 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
1. Pasien menyatakan pemahaman tentang muncul pada penyakit
penyakit, paragnosis dan program 4.3 Identifikasi kemungkinan penyebab
pengobatan 4.4 Sediakan informasi pada pasien tentang
2. Pasien mampu menjelaskan kembali apa kondisi
yang telah dijelaskan perawat 4.5 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Senin, Risiko jatuh b/d NOC NIC
01 April 2019 penggunaan alat  Trauma risk for Fall Prevention
bantu berjalan  Injury risk for 5.1 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
(D.0143) Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang dapat meningkatkan potensi untuk
selama 5 x 24 jam diharapkan risiko jatuh jatuh
tidak terjadi dengan kriteria hasil : 5.2 Mendorong pasien untuk menggunakan
1. Kejadian jatuh : Tidak ada kejadian jatuh alat bantu berjalan
2. Perilaku pencegahan jatuh :tindakan klien 5.3 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan meminimalkan cedera
faktor risiko jatuh
3. Pengetahuan : pemahaman pencegahan
jatuh
38
E. Implementasi Keperawatan
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
Hari 1
Senin, 01 April 2019
09.00 2.1 Menilai kemampuan klien dalam mobilisasi 2.1 Dalam mobilisasi klien harus menggunakan
walker
09.05 2.4 Mendekatkan walker pada klien 2.4 Walker di dekat klien
09.10 2.3 Membantu klien untuk menggunakan 2.2 Klien sudah menggunakan walker
Walker
09.15 2.4 Mendampingi dan membantu klien ke ruang 2.3 Klien sampai di ruang tamu
Tamu
09.22 5.1 Melihat karakteristik lingkungan yang dapat 5.1 Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan di
meningkatkan potensi untuk jatuh dinding, terdapat keset di kamar mandi
09.30 1.1 Mengukur TD, N, RR, T 1.1 TD : 140/90 mmHg
N : 68 x/i
RR : 18x/i
T : 36,8o
09.35 1.2 Menanyakan nyeri secara menyeluruh 1.2 P : tekanan darah tinggi
Q : tertusuk-tusuk R : leher
S:5
T : hilang timbul
09.38 1.3 Melihat reaksi non verbal klien 1.3 Klien terlihat meringis
09.40 3.1 Menilai derajat gangguan memori orang, 3.1 Orientasi terhadap tempat, waktu orang baik
waktu, tempat
09.43 3.2 Mempertahankan lingkungan yang aman dan 3.2 Lingkungann menyenangkan dan tenang
nyaman
09.50 3.4 Mengajarkan klien untuk mengingat nama 3.3 Mengajarkan klien untuk mengingat nama panti
panti
39
09.55 2.2 Mengkaji tonus otot 2.2
10.00 1.4 Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif 1.4 Klien dapat melakukan teknik relaksasi otot
progresif
Hari 2
Selasa, 02 April
2019 1.1 Mengukur TD, N, RR, T
09.00 1.1 Mengukur TD, N, RR, T 1.1 TD : 140/90 mmHg
N : 68 x/i
RR : 18x/i
T : 36,8o
Q : tertusuk-tusuk
R : leher S : 4
T : hilang timbul
09.10 1.3 Melihat reaksi non verbal klien 1.3 Klien terlihat meringis
09.13 1.4 Mengajarkan teknik non farmakologi teknik 1.4 Klien dapat melakukan teknik relaksasi otot
relaksasi otot progresif progresif
09.25 3.1 Menilai derajat gangguan memori orang, 3.1 Orientasi terhadap orang, waktu tempat baik
waktu, tempat
09.30 3.2 Mempertahankan lingkungan yang aman dan 3.2 Lingkungan menyenangkan dan nyaman
Nyaman
09.40 3.3 Mengajarkan klien untuk mengingat alamat 3.3 Klien dapat mengingat alamatnya
Panti
09.50 5.1 Melihat karakteristik lingkungan yang 5.1 Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan di
40
meningkatkan potensi dinding, terdapat keset di kamar mandi
09.55 5.2 Mengajarkan klien bagaimana jatuh untuk 5.2 Klien faham dan dapat mengikuti gerakan
meminimalkan cedera
09.58 2.3 Membantu klien menggunakan walker 2.3 Klien telah menggunakan walker
10.00 2.4 Mendampingi klien ke kamar 2.4 Klien telah sampai kamar
Hari 3
Kamis, 04 April
2019
09.00 5.1 Melihat karakteristik lingkungan yang dapat 5.1 Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan di
meningkatkan potensi untuk jatuh dinding, terdapat keset di kamar mandi
09.08 2.5 Mendekatkan walker pada klien 2.5 walker telah didekat klien
09.12 2.3 Membantu klien untuk menggunakan walker 2.2 klien telah menggunakan walker
09.17 2.4 Mendampingi dan membantu klien ke ruang 2.3 klien telah sampai di ruang tamu
Tamu
09.20 1.1 Mengukur TD, N, RR,T 1.1 TD :130/90 mmHg
N : 68 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7o
Q : tertusuk-tusuk
R: leher
S: 3
T: hilang timbul
09.28 1.3 Melihat reaksi non verbal klien 1.3 Klien terlihat nyaman
09.35 1.4 Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif 1.4 Klien dapat melakukan teknik relaksasi otot
progresif
41
waktu, tempat
Nyaman
09.53 3.3 Mengajarkan klien untuk mengingat nama 3.3 Klien dapat mengingat nama mahasiswa
Mahasiswa
Hari 4
Jum’at, 05 April
2019
09.00 5.1 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan 5.1 Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan di
yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh dinding, terdapat keset di kamar mandi
09.05 1.1 Mengukur TD, N, RR, T 1.1 TD :130/80 mmHg
N :70 x/i
RR :18 x/i
T :37o
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:3
T : hilang timbul
waktu, tempat
Nyaman
09.35 3.3 Mengajarkan klien beberapa kata 3.3 Klien dapat mengingat kata-kata tersebut
42
Hari 5
Sabtu, 06 April 2019
09.00 4.1 Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan 4.1 Klien memahami proses penyakit
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
09.05 4.2 Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa 4.2 Klien paham mengenai tanda dan gejala penyakit
muncul pada penyakit
09.10 4.3 Menilai kemungkinan penyebab 4.3 Klien paham yang menjadi penyebab penyakit
4.4 Menyediakan informasi pada pasien tentang 4.4 Klien paham mengenai kondisinya
Kondisi
09.15 1.1 Mengukur TD, N, RR, T 1.1 TD :120/70 mmHg
N :75x/i
RR: 19x/i
T:36,6o
09.20 1.2 Menanyakan nyeri secara menyeluruh P :tekanan darah tinggi
Q :tertusuk- tusuk
R : leher
S:2
T: hilang timbul
09.33 5.1 Melihat karakteristik lingkungan yang 5.1 Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan di
meningkatkan potensi jatu dinding, terdapat keset di kamar mandi
waktu, tempat
Nyaman
09.56 3.4 Mengajarkan klien untuk mengingat nama 3.3 Klien dapat mengingat kata-kata tersebut
Mahasiswa
43
F. Evaluasi Keperawatam
Hari Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Hari 1 Nyeri kronis b/d S:
ketidakseimbangan a. Klien mengatakan lebih enak setelah melakukan teknik
neurotransmitter (D.0078) relaksasi
b. P : tekanan darah tinggi
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
T : hilang timbul
O:
a. TD : 140/90 mmHg
N : 68 x/i
RR : 18x/i
T : 36,8o
b. S : 4
c. Klien terlihat meringis
d. Klien terlihat beberapa kali memegang tengkuknya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
44
1.1 Kaji TTV
1.2 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1.3 Observasi reaksi non verbal klien
1.4 Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (teknik
relaksasi otot progresif)
1.5 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat. (k/p)
Gangguan mobilitas fisik b/d S:

kekakuan (D.0054) a. Klien mengatakan susah berjalan karena kaku pada lutut
b. Klien mengatakan mudah dalam melakukan aktivitas bila
dibantu
O:
a. Klien menggunakan walker
b. Klien terkadang dibantu dalam ADLs
c.

2.2 Kaji tonus otot
2.3 Bantu klien untuk menggunakan walker saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
2.4 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
2.5 Berikan alat bantu jika klien memerlukan
Gangguan memori b/d proses S:

penuaan (D.0062) a. Klien mengatakan Panti Sosial Tresna Werdha
O:
a. Lingkungan nyaman dan tenang
45
b. Klien dapat mengingat nama tempat setelah beberapa kali
belajar mengingat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Kaji derajat gangguan memori, seperti perubahan orientasi
terhadap orang, waktu, dan tempat
3.2 Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang
3.3 Ajarkan klien dalam mengingat tempat dan orang dengan kata-
Risiko jatuh b/d penggunaan alat kata pendek dan sederhana
bantu berjalan (D.0143) S : Klien mengatakan tidak jatuh
O:
a. Klien menggunakan walker untuk berjalan
b. Skala morse 50
c. Diagnose sekunder lebih dari 1 diagnosa
d. Klien memiliki gangguan dalam berjalan
e. Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan pada dinding dan
terdapat keset di depan kamar mandi
5.1 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh
5.2 Mendorong pasien untuk menggunakan alat bantu berjalan
5.3 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera
Nyeri kronis b/d S:
ketidakseimbangan a. Klien mengatakan nyeri leher berkurang
neurotransmitter (D.0078) b. P : tekanan darah tinggi
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
T : hilang timbul
O:
a. TD : 140/90 mmHg
46
N : 68 x/i
RR : 18x/i T : 36,8o
b. S : 3
c. Klien terlihat nyaman
A : masalah teratasi
1.1 Kaji TTV
relaksasi otot progresif
1.5 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat. (k/p)
kekakuan (D.0054) a. Klien mengatakan tolong ambilkan tongkat saya
b. Klien mengatakan bantu saya ke ruang tamu
O:
c.

2.2 Kaji Tonus Otot
terhadap cedera
kebutuhan ADLs
47
Gangguan memori b/d proses
penuaan (D.0062) S:
a. Klien mengatakan mengatakan Panti Sosial Tresna Werdha
beralamat di Jl. Mayjend Sutoyo Samarinda
O:
b. Klien dapat mengingat nama mahasiswa beberapa kali belajar
Risiko jatuh b/d penggunaan alat kata pendek dan sederhana
S:
a. Klien mengatakan tidak jatuh
O:
a. Klien mengatakan faham dan dapat mengikuti jatuh yang tidak
menimbulkan cidera
b. Klien menggunakan walker untuk berjalan
c. Skala morse 50
d. Diagnose sekunder lebih dari 1diagnosa
e. Klien memiliki gangguan dalam berjalan
f. Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan pada dinding dan
48
Nyeri kronis b/d S:
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
T : hilang timbul
O:
a. TD : 130/90 mmHg
N : 68 x/i
RR : 20x/i T : 36,7o
b. S : 2
1.1 Kaji TTV
1.5 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

kekakuan (D.0054) a. Klien mengatakan tolong ambilkan tongkat saya
b. Klien mengatakan bantu saya ke ruang tamu
O:
c.
49
2.2 Kaji tonus otot
terhadap cedera
kebutuhan ADLs
penuaan (D.0062) a. Klien Adul, Abdul, Arul
O:
b. Klien dapat mengingat nama alamat setelah beberapa kali
belajar mengingat
kata pendek dan sederhana
S:
Risiko jatuh b/d penggunaan alat a. Klien mengatakan faham dan dapat mengikuti jatuh yang tidak
bantu berjalan (D.0143) menimbulkan cidera
b.Klien menggunakan walker untuk berjalan
c. Skala morse 50
d. Diagnose sekunder lebih dari 1diagnosa
e. Klien memiliki gangguan dalam berjalan
O : klien mengatakan tidak jatuh
a. Lantai kering, tidak licin terdapat pegangan pada dinding dan
50
Nyeri kronis b/d S:
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
T : hilang timbul
O:
a. TD : 130/80 mmHg
N : 70 x/i
RR : 18x/i
T : 37o
b. S : 2
1.1 Kaji TTV
1.5 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
kekakuan (D.0054) a. Klien mengatakan tolong bantu saya duduk
O:
51
c.

terhadap cedera
Gangguan memori b/d proses kebutuhan ADLs
penuaan (D.0062) 2.8 Berikan alat bantu jika klien memerlukan
S:
a. Klien mengatakan hipertensi adalah tekanan darah tinggi
O:
b. Klien dapat mengingat kalta-kata setelah beberapa kali belajar
Risiko jatuh b/d penggunaan alat S : Klien mengatakan tidak jatuh
O:
b. Skala morse 50
c. Diagnose sekunder lebih dari 1 diagnosa
52
Nyeri kronis b/d S:
ketidakseimbangan a. Klien mengatakan nyeri di leher berkurang dan sudah tidak
neurotransmitter (D.0078) lagi
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
T : hilang timbul
O:
a. TD : 120/70 mmHg
N : 75 x/i
RR : 19x/i
T : 36,6o
b. S : 1
P : pertahankan intervensi
1.1 Kaji TTV
kekakuan (D.0054) a. Klien mengatakan tolong bantu saya duduk
O:
53
a. Klien posisi duduk
c.

P : pertahankan intervensi
2.2 Kaji tonus otot
terhadap cedera
kebutuhan ADLs
penuaan (D.0062) a. Klien mengatakan batasi konsumsi garam
O:
b. Klien dapat mengingat kata-kata setelah beberapa kali belajar
Defisit pengetahuan b/d kurang S:
terpapar informasi (D.0111) a. Klien mengatakan memahami proses penyakit
b. Klien mengatakan paham mengenai tanda dan gejala
54
penyakit
c. Klien mengatakan paham mengenai kondisinya
O:
a. Klien mengangguk
A: masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi
4.1 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
4.2 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4.3 Identifikasi kemungkinan penyebab
4.4 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
4.5 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Risiko jatuh b/d penggunaan alat S : Klien mengatakan klien tidak jatuh
bantu berjalan (D.0143) O:
b. Skala morse 50
c. Diagnose sekunder lebih dari 1diagnosa
A : Risiko jatuh tidak terjadi
55
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Sedangkan menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.
13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah
seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun. Penggolongan
lansia menjadi tiga kelompok yakni: a.Kelompok lansia dini (55-64 tahun)
merupakan kelompok baru memasuki lansia, b.Kelompok lansia (65 tahun
ke atas), c.Kelompok lansia resiko tinggi, yaitu lansia yang berusia lebih
dari 70 tahun.
Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami dan
fenomena yang kompleks meskipun universal, tetapi masih merupakan
misteri. Nyeri adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh manusia
yang menunjukkan adanya pengalaman masalah. Nyeri merupakan
keyakinan individu dan bagaimana respon individu tersebut terhadap sakit
yang dialaminya.
B. SARAN
a. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan makalah ini dapat dimanfaatkan sebagai masukan dalam
Penerapan Tehnik Relaksasi Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada Lansia.
b. Bagi Lahan Praktek
Diharapkan makalah ini dapat menjadi masukan dalam Penatalaksanaan
Penerapan Tehnik Relaksasi Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada Lansia
c. Bagi Penulis
Diharapkan penulis mampu memperdalam Penerapan Tehnik Relaksasi
Untuk Mengatasi Nyeri Kronis pada Lansia.
d. Bagi Klien
Diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan dan pengalan dalam
merawat diri sendiri ataupun orang lain yang berhubungan dengan
56
Masalah Nyeri Kronik pada lansia.
DAFTAR PUSTAKA
Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 2. Jakarta:

CV. Trans Info Media.
Dewi, sofia rhosma. 2014.Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogjakarta :

Deepublish.
Handayani, Ike Fitri. (2018). Gambaran Aktivitas Fisik Pada Lanjut Usia
(LANSIA) Hipertensi Di Posbindu “Sumber Sehat” Di Desa Kangkung
Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak. Universitas Muhammadiyah
Semarang
Hindun, Galuh Dewi. (2016). Asuhan Keperawatan Dengan Masalah

Keperawatan Nyeri Akut Post Curretage Atas Indikasi Abortus
Incomplete Pada Ny. Y P0A1 Di Ruang Bougenville RSUD dr. R
Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Universitas Muhammadiyah
Purwokerto
Maryam, R., et al. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta :
Salemba Medika.
Nanda NIC NOC. (2015). Diagnosis DefinisidanKlasifikasi. Penerbit Buku

Kedokteran: EGC
Permata, Veryne Ayu. (2014). Penggunaan Analgesik Pasca Operasi Orthopedi

Di RSUP DR. Kariadi Semarang. Universitas Diponegoro
Sari, Seva Kurnia. (2017). Pengaruh Counterpressure Terhadap Intensitas Nyeri

Dismenorea Pada Mahasiswa Di Rusunawa Putri K.H Sahlan Rosidji.
Universitas Muhammadiyah Semarang
SDKI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Definisi dan Indikator

Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
57
58

Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN NYERI (PAIN)

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Kediri, 22 Agustus 2020

A. Latar Belakang Masalah..................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................4

A. Konsep Dasar Lansia.......................................................................4

BAB III KASUS..............................................................................................26

A. Latar Belakang Masalah

Menurut Badan Pusat Statistik, Jumlah Lansia di Indonesia tahun 2020

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di UPT PSLU Jombang di

A. Konsep Dasar Lansia

Menurut Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan

Penggolongan lansia menurut Depkes dikutip dari Aziz (1994) (dalam

d. Prof. Dr. Koesoemato Setyonegoro masa lanjut usia (geriatric age)

3. Perubahan Fisiologi Lansia

4) Sistem persarafan menurut (Aspiani, 2014: 36)

a) Cepatnya menurun hubungan persyarafan.

b) Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel

a) Otot pernapasan mengalami kelemahan akibat atrofi,

d) Kemampuan pegas, dinding, dada dan kekuatan otot pernapasan

10) Sistem Reproduksi

Pada sistem endokrin terdapat beberapa hormon yang diproduksi

Perubahan pada sistem integumen ditandai dengan kulit lansia yang

Perubahan pada jaringan muskuloskeletal meliputi :

15) Perubahan Mental

B. Konsep Dasar Nyeri

Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami

Nyeri berperan sebagai mekanisme dalam memperingatkan

2. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

2) Ekspresi wajah: Meringiu mulut

3) Menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi berkerut,

3) Berdasarkan intesitas nyeri

e) Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes zooster, kerusakan saraf

5. Pengukuran Intesitas Nyeri

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan

4) Skala Intensitas Nyeri Wong Baker

C. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik

1. 19 Agustus Nyeri berhubungan Setelah Setelah 1. Lakukan

dengan faktor mboten kraos kok nak.” “Terapine niku

fisiologis kerusakan kulo sampun saget nak. Matur suwun lhoo

jaringan sendi nak”

O : Ny. L terlihat tenang

A : Masalah belum teratasi

P : Membuat rencana tindak lanjut

Penanggung jawab Indah Indriani

Riwayat Masuk Panti Klien

T : hilang timbul ± 10-15

Mulut dan Tenggorokan Klien

Pengkajian Status Fungsional (Modifikasi dari Barthel Indeks)

6. Mandi 5 15 2x sehari

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10 Dibantu

9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri

Rekreasi atau pemantapan

Pengkajian Status Mental Gerontik

 01 Tanggal berapa hari ini?

 02 Hari apa sekarang?

 04 Dimana alamat anda?

 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari