Nama anak :

Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. medis :
No. RM :
Tanggal masuk rumag sakit :

I. KELUHAN UTAMA
(alasan masuk RS, cara masuk)

A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

NO TAHUN SEX BB KEADAAN KOMPLIKASI JENIS

LAHIR LAHIR BAYI PERSALINAN
1
2
3

B. STATUS GRAVID
G……..P…….A……..H……..
Presentase bayi :
 Pemeriksaan antenatal :
Komplikasi antenatal :

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu :
Keadaan umum ibu :
Persalinan di :
Tanda – tanda vital :
Lamanya ketuban pecah :
Kondisi ketuban :
Komplikasi persalinan : Ibu…………………..
Fetus ………………..
D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : jam …………
Sex :
Kelahiran : tunggal / gamelli

E. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi [ ] 0 tidak ada [ ] 0 <100 [ ] 0>100
jantung

Usaha nafas [ ] 0 tidak ada [ ] 0 lambat [ ] 0 menangis kuat

Tonus otot [ ] lumpuh [ ] 0 ekstremitas [ ] 0 gerakan aktif
fleksi sedikit

Reflex [ ] 0 tidak [ ] 0 gerakan [ ] 0 reaksi

bereaksi sedikit melawan

Warna kulit [ ] 0 biru/pucat [ ] 0 tubuh [ ] 0 kemerahan

kemerahan
 tangan dan kaki
biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
0 penilaian menit ke – 5

F. PLASENTA
Berat :
Ukuran :
Kelainan :
Tali pusat : Panjang :
Jumlah pembuluh darah :
Kelainan :

G. PENGKAJIAN FISIK
Umur :………………hari ……………..jam ……………….

Berat badan : Mulut o simetris

Panjang badan : o palatum mole
Suhu : o palatum durum
Lingkar kepala : o gigi
Lingkar dada :
Hidung o lubanh hidung
Lingkar perut :
o keluaran
o pernafasan cuping hidung

Leher o pergerakan leher