FORMAT PENGKAJIAN

Format PengkajianKeperawatanGawatDarurat
No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :
IDENTITAS

Nama : Tn. I Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20

Agama : Islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : sma
Pekerjaan : supir Sumber Informasi : istri Alamat : palu

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera : pasien keracunan makanan dan dibawah ke igd setelah sebelumnya mual muntah dan
diare
Orientasi ( Tempat, Waktu dan Orang) : Baik √ Tidak Baik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung b/d
gangguan irama jantung ditandai
dengan : DS : pasien mengatakan
gelisah
pasien mengatakan keringat
berlebihan
Do: ttv : TD : 90/70 mmhg, nadi :
80 x/menit, suhu: 35.5 ‘c, RR: 40
AIRWAY
x/menit
2. Ketidakefekitifan perfusi jaringan
cereblar b/d gangguan tranfor 02
ditandai dengan : Ds: pasien
mengatakan akral dinginx pasien
mengatatakan sesak
DO: pasien nampak terpasang
gudel
pasien nampak sesak nafas
Jalan Nafas : Paten √ Tdk Paten Dx 1 Kriteria Hasil :
Obstruksi : √Lidah Cairan Benda Asing N/A 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Suara Nafas : ...... √Snoring Gurgling 2. Dapat mentoleransi aktivitas tidak ada

29 Lampiran A,B& C
Keluhan Lain : gelisah, keringat berlebihan, akral dingin, kelelahan
seanosis, sesak nafas 3. tidak ada edeme paru, perifer, dan
asites
4. tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi :
1. Evaluasi adanya nyeri dada
Rasional :untuk mengetahui jika ada
nyeri dada
2. Atur periode latihan dan isitrahat
untuk menghindari kelelahan
Rasional : untuk membuat nyaman
pasien
3. Anjurkan menurunkan stres
Rasional : Untuk membuat rileks
4. Monitor abdomen sebagai indikator
penurunan perfusi
Rasional : untukmecegah terjadinya
penurunan perfusi
Dx 2 Kriteria Hasil :
1. mendemostrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
- tekanan systole dan dyastole dalam
rentang yang diharapkan
2. mendemostrasikan kemampuan
kognigtif ditandai dengan
- berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
kemampuan
-menunjukan perhatian , konsenrtasi dan
orientasi
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh :tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involenter
Intervensi :

30 Lampiran A,B& C
 1. intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
rasional: untuk mengetahui
laserasi pada pasien
2. batasi gerakan pada kepala leher
dan punggung
Rasional : untuk keamanan pasien
3. monitor kemampuan bab
Rasional: untuk menilai
kemampuan bab pasien
4. kolaborasi pemebrian analgetik
Rasional : untuk mempercepat
proses penyembuhan penyakit

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefekitifan perfusi
jaringan cereblar b/d gangguan
tranfor 02 ditandai dengan :
Ds: pasien mengatakan akral
BREATHING
dinginx pasien mengatatakan
sesak
DO: pasien nampak terpasang
gudel pasien nampak sesak nafas

Kriteria Hasil :
Gerakan Dada : Simetris √Asimetris 1. mendemostrasikan status sirkulasi yang
Irama Nafas : √Cepat Dangkal Normal ditandai dengan :
Pola Nafas : Teratur √Tidak Teratur - tekanan systole dan dyastole dalam
Retraksi Otot dada : √Ada N/A rentang yang diharapkan
Sesak Nafas : √Ada N/A RR : 40 x/mnt 2. mendemostrasikan kemampuan
Keluhan Lain : pasien seanosis, akral dingin, sesak nafas kognigtif ditandai dengan
- berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
kemampuan

31 Lampiran A,B& C
 -menunjukan perhatian , konsenrtasi dan
orientasi
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh :tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involenter
Intervensi :
1. intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
rasional: untuk mengetahui
laserasi pada pasien
2. batasi gerakan pada kepala leher
dan punggung
Rasional : untuk keamanan pasien
3. monitor kemampuan bab
Rasional: untuk menilai
kemampuan bab pasien
5. kolaborasi pemebrian analgetik
Rasional : untuk mempercepat
proses penyembuhan penyakit

CIRCULATION 1. Diagnosa Keperawatan : pola

nafas tidak efektif b/d

penurunan energi atau

kelelahan ditandai dengan :

DS : - pasien mengatakan
sesak
- Pasien mengatakan
gelisah dengan penyakitnya

DO :- Pasien nampak sesak

32 Lampiran A,B& C
 - Pasien nampak gelisah

TTV :
TD : 90/70 mmhg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 35’c
Respirasi :
40x/menit

Kriteria Hasil :
Nadi : √ Teraba Tidak Teraba  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Sianosis : √Ya Tidak suara nafas yang bersih, tidak ada
CRT : < 2 detik √> 2 detik
sianosis dan dyspneu (mampu
Pendarahan : Ya Tidak√ ada
mengeluarkan sputum, mampu
Keluhan Lain : seanosis, akral dingin, gelisah
bernafas dg mudah, tidakada pursed

lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan

Intervensi :
1. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

3. Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction

4. Kolaborasi pemberianobat

33 Lampiran A,B& C
 Rasional:

1. agar pasien dapat bernafas secara

normal

2. Untuk agar pasien merasa rileks

3. Agar sekret dijalan nafas dapat

dikeluarkan sehingga tidak

meyumbat jalan nafas

4. Untuk menghilangkan sesak

DISABILITY Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas b/d kelelahan fisik
ditandai dengan :
DS : - Pasien mengatakan gelisah
- Pasein mengatakan kelelahan

DO : - Pasien nampak gelisah

-pasien nampak kelelahan

Kriteria Hasil :
1. Bepatisipasi dalam beraktivitas
Respon : verbal √pain unrespon
tanpa disertai peningkatan
Kesadaran : CM √Delerium Somnolen tekanan darah, nadi, RR
GCS : 3 Eye 3Verbal `4 Motorik 2. Mampu melakukan aktivitas
Pupil : Isokor √Unisokor Pinpoint Medriasis sehari-hari secara mandiri
3. Tanda-tanda vital sign normal
Reflek Cahaya : √Ada Tidak ada 4. Status respirasi : pertukaran gas
Keluhan Lain :gelisah, kringat berleihan, turgor kulit melemah, dan ventilasi adekuat
mata cekung
Intervensi :
1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
2. kaji adanya faktor yang meyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
4. . kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi

34 Lampiran A,B& C
 medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
Rasional :
1. Agar mengetahui pembatasan aktivitas
klien dalam melakukan aktvitas

2. mengetahui penyebab terjadinya

kelelahan klien

3. untuk mengetahui nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

4. . Dengan melibatkan tenaga rehabilitasi

medik dalam merencanakan program
terapi merupakan kolaborasi yang tepat
dalam proses penyembuhan pasien
Diagnosa Keperawatan :
1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karna
faktor biologis, psikologis, dan ekonomi
ditandai dengan :
DS : -Pasien mengatakan mual muntah
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan (posri
makan tidak dihabiskan)
DO : -Pasein nampak mual muntah
EXPOSURE -Pasien nampak tidak nafsu makan (porsi
makan tidak dihabiskan)
2. Mual b/d faktor psikologis (nyeri,
takut, cemas) ditandai dengan :
DS : -Pasien mengatakan mual muntah
- pasien mengatakan gelisah

DO : - Pasien nampak mual muntah

- pasien nampak gelisah

Deformitas : Ya Tidak Dx 1 Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
1. Adanya peningkatan berat badan
Abrasi : Ya Tidak sesuai dengan tujuan
Penetrasi : Ya Tidak 2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Laserasi : Ya Tidak
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
Edema : Ya Tidak nutrisi

35 Lampiran A,B& C
 Keluhan Lain : mual, diare, penurunan 4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
5. Tidak ada penurunan BB yang berarti
kesadaran, gelisah
Intervensi :
1. kaji adanya alergi makanan
2. Berikan substansi gula yakinkan diet
yang dimakan mengandung serat
untuk mencegah konstipasi
3. anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin c
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
Rasional :
1. untuk mengetahuai apakah pasien
memiliki riwayat alrgi makanan

2. Untuk mencegah konstipasi pada pasien

diet yang dimakan mengadung serat

3. Agar pasien dapat memiliki stamina

dan energi setelah mengomsumsi protein
dan vitamin c

4. Agar kebutuhan cairan dan nutrisi

pasien terpenuhi

DX 2 Kriteria Hasil :
 melaporkan bebas dari mual

 mengidentifikasi hal-hal yang

mengurnggi mual

 nutrisi adekuat

 status hidrasi : hidrasi kulit

memberan mukosa baik,tidak ada

rasa haus

Intervensi :

36 Lampiran A,B& C
 1. 1. Monitor status nutrisi

2. Monitor status hidrasi

(Kelembaban membran mukosa,

vital sign adekuat)

3. Anjurkan untuk makan pelan-

pelan

4. Kelaborasi pemberian anti emetik

Rasional :

1. untuk mengetahui status nutrisi

pasien

2. untuk mengetahui jika ada hidrasi

pada pasien

3. Agar kesulitan mencerna makanan

dapat teratasi

4. Untuk mengguranggi mual muntah

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat ini : pasien masuk igd karna keracunan
makanan dan tidak sadarkan diri, sebelumnya pasien mual dan
diare

Alergi : tidak ada

Medikal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : tidak ada

Makan Minum Terakhir : 3 jam yang lalu

37 Lampiran A,B& C
Even /Perestiwa Penyebab : keracunan makanan

Tanda Vital :
td: 90/70 mmHg
nadi: 90x/menit
suhu: 35.5 ‘c
RR: 40 x/menit
BP :

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inpeksi tidak ada massa
Palpasi tidak ada massa
Dada :
Inpeksi : abnormal
Palpasi : tidak simestris antara kiri dan kanan
Perkusi : timpani
Auskultasi :ada suara tambahan
Abdomen :
Inpeksi : tidak ada massa
Palpasi :tidak ada massa
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara tambahan
Pelvis :
Inpeksi : normal
Palpasi normal
Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi : normal
Palpasi : normal
Punggung :

38 Lampiran A,B& C
Inpeksi : normal
Palpasi : normal
Neurologis : pasien mengalami penurunan kesadaran

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

√RONTGEN CT SCAN √USG EKG

ENDOSKOPI lain-lain, uji darah
Hasil : .....
Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji :
Jam :
Keterangan : Nama Terang :

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : pasien mengatakan gelisah Menurunya curah jantung Penurunan Curah Jantung
pasien mengatakan keringat

39 Lampiran A,B& C
 berlebihan
Do: ttv : TD : 90/70 mmhg, nadi :
80 x/menit, suhu: 35.5 ‘c, RR: 40 Hipertropi ventrikel
x/menit

peningkatan pengisian
LVEP

aliran darah kejantung dan

otak tidak adekuat

Ds: pasien mengatakan akral

dinginx pasien mengatatakan sesak
DO: pasien nampak terpasang
gudel
pasien nampak sesak nafas
gagal pompa ventrikal kiri Ketidakefekitifan perfusi
jaringan cereblar
forward failure

suplai 02otak menurun

sinkop

DS : - pasien mengatakan sesak

- Pasien mengatakan gelisah Pola Nafas Tidak Efektif
dengan penyakitnya faktor predisposisi

DO :- Pasien nampak sesak

- Pasien nampak gelisah
TTV :
TD : 90/70 mmhg Edema,spasme
Nadi: 90 x/menit bronkuspeningkatan secret
Suhu: 35’c bronkioulus
Respirasi : 40 x/menit

40 Lampiran A,B& C
 obstruksi alveolus fase awal
ekprirasi

udara terperangkap dalam

alveolus

DS : -Pasien mengatakan mual

muntah
-Pasien mengatakan tidak
Sesak nafas
nafsu makan (posri makan
tidak dihabiskan) Ketidakseimbangannutrisi
- pasien nampak sulit menelan tidak dapat mengakomodasi kurang dari kebutuhan tubuh
semua darah kembali dari
sirkulasi vena
DO : -Pasein nampak mual
muntah
-Pasien nampak tidak nafsu
makan (porsi makan tidak pembesaranvena di
dihabiskan) abdomen
-Pasein nampak penurunan
massa otot
Bb 38
(lila) = 12 cm
anoreksiamual muntah

DS : - Pasien mengatakan gelisah

- Pasein mengatakan kelelahan
- pasein mengatakan tidak mampu Intake Tidak Adekuat
melakukan aktivitas secara
normal
Intoleransi Aktivitas
DO : - Pasien nampak gelisah Gangguan metabolisme
-pasien nampak kelelahan jaringan
-pasien nampak tidak mampu
beraktivitas secara normal
-pasien nampak pembengkakan
diarea leher metabolisme anaerob

41 Lampiran A,B& C
 Metabolisme Tubuh

Produksi Atp/Adp

DS : -Pasien mengatakan mual

muntah Kelelahan Fisik
-Pasien mengatakan malu
dengan penyakitnya
Gangguan metabolisme
- pasien mengatakan gelisah Mual

DO : - Pasien nampak mual

muntah
- pasien nampak gelisah Pusat Muntah Terdapat
Dalam Batang Otak

Rangsangan Lintasan Saraf

Sentral (Ansietas)

Meransang Serabut Saraf

Eferen Otonom Di Saluran
Cerna

IMPELEMENTASI

No Diagnose Hari/tgl implementasi Evaluasi

. Keperawaratan waktu
SENIN 27 04
1. penurunan Curah 2020
1. mengevaluasi adanya nyeri S : Pasein
Jantung b/d dada
08.20 mengatakan nyeri
gangguan irama

42 Lampiran A,B& C
 jantung ditandai hasil : pasien mengatakan nyeri dada nyeri dada
dengan : DS : dada bagian kiri berkurang (jam :
pasien
mengatakan 2. mengatur periode latihan dan 13.30)
gelisah isitrahat untuk menghindari
09.10
pasien kelelahan
mengatakan O: ttv :
hasil : pasien merasa aman
keringat td: 110/90 mmHg
berlebihan nyaman
Nadi: 100X/menit
Do: ttv : TD : 3. menganjurkan menurunkan
90/70 mmhg, 10.11 stres
RR: 25 x/menit
nadi : 80 hasil : pasien merasa rileks Suhu: 35,5’c
x/menit,
4. Memonitor abdomen sebagai
suhu: 35.5 ‘c,
RR: 40 11.11 indikator penurunan perfusi A: Tujuan Tercapai
x/menit hasil : tidak ada penurunan
perfusi P: Hentikan
Intervensi
2.
Ketidakefekitifan
SENIN 27 04
perfusi jaringan 2020 1. mengintruksikan keluarga
cereblar b/d 08.30 S : Pasein
untuk mengobservasi kulit
gangguan tranfor
02 ditandai jika ada isi atau laserasi mengatakan
dengan : Ds: Hasil : tidak ada leserasi kebutuhan O2 muali
pasien
2. membatasi gerakan pada terpenuhi(jam :
mengatakan
akral dinginx 09.20 kepala leher dan punggung
13.30)
pasien hasil: pasien nampak tidak
mengatatakan
sesak gelisah
O: ttv :
DO: pasien 3. Memonitor kemampuan
nampak td: 110/90 mmHg
bab
terpasang 10.11 Nadi: 100X/menit
Hasil: Pasien mampu BAB
gudel RR: 25 x/menit
secara normal
pasien nampak
sesak nafas 4. mengkolaborasikan Suhu: 35,5’c
11.11 pemebrian analgetik
hasil: pasien merasa tidak A: Tujuan Tercapai
nyeri

P: Hentikan

43 Lampiran A,B& C
 Intervensi
3.
DS : - pasien 1. Memposisikan pasien untuk
SENIN 27 04
mengatakan 2020
S : Pasein
memaksimalkan ventilasi
sesak 08.30 mengatakan pola
- Pasien hasil : pasien diberikan nafas mulai
mengatakan
gelisah posisi semi fowler membaik (jam :
dengan 13.30)
2. melakukan fisioterapi dada
penyakitnya
09.20
hasil : fisioterapi dada pasin
DO :- Pasien O:TTV
nampak sesak merasa rileks daalm
TD : 110/90 mmHg
- Pasien bernafas Nadi: 110 x/menit
nampak gelisah
TTV : 10.11 3. mengluarkan sekret dengan Suhu: 35,5 ‘c
TD : 90/70 RR: 25 x/menit
batuk atau suction
mmhg
Nadi: 90 x/menit hasil :pasien merasa pola
Suhu: 35’c 11.11 A: Tujuan Tercapai
Respirasi : nafas mulai membaik
40 x/menit
4. memonitor  vital sign P: Hentikan
Intervensi
hasil : vital sign dalam batas

4. normal
ketidakseimbangan SENIN 27 04
nutrisi kurang dari 2020
kebutuhan tubuh b/d 1. Mengkaji adanya alergi
ketidakmampuan
08.30 S : Pasein
memasukkan atau makanan
mengatakan mulai
mencerna nutrisi
Hasil: Pasien tidak alergi dengan
oleh karna faktor nafsu makan (jam :
biologis, psikologis, makanan apapun
dan ekonomi 13.30)
ditandai dengan :
DS : -Pasien 09.20
mengatakan mual O: pasien nampak
muntah
2. Memberikan substansi gula
-Pasien mengatakan berselera untuk
tidak nafsu makan yakinkan diet yang dimakan
makan
(posri makan tidak
mengandung serat untuk
dihabiskan) 10.11
DO : -Pasein mencegah konstipasi
A: Tujuan Tercapai
nampak mual

44 Lampiran A,B& C
 muntah Hasil : Pasien menyukai diet
-Pasien nampak
tidak nafsu makan 11.11 yang dimakan mengandung serat P: Hentikan
(porsi makan tidak Intervensi
dihabiskan)
3.Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin c
Hasil: Pasein menerima dan
melaksanakan dengan sangat
baik saran dari perawat
4. mengajarkan pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian
Hasil: caatatan makanan harian
pasien terususun sesuai
kebutuhan pasien
4. mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetuhkan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Hasil : Jumlah kalori dan nutrisi

pasien terpenuhi
5. Intoleransi
aktivitas b/d SENIN 27 04

kelelahan fisik 2020 Mengobservasi adanya

ditandai dengan : 08.30 pembatasan klien dalam S : Pasein
DS : - Pasien
melakukan aktivitas mengatakan mampu
mengatakan
gelisah Hasil :Pasien berdiri dan melakukan aktivitas
- Pasein
beraktivitas dibantu oleh secara mandiri
mengatakan
kelelahan 09.20 keluarga (jam : 13.30)

DO : - Pasien 2. Mengkaji adanya faktor yang

nampak gelisah meyebabkan kelelahan O: TTV
-pasien nampak TD: 110/90 MMgH
Hasil : Nyeri abdomen yang
kelelahan Nadi : 100 x/menit

45 Lampiran A,B& C
 10.11 menyebabkan kelelahan dalam RR : 25 x/menit
Suhu : 37’c
beraktivitas

11.11 3. Memonitor nutrisi dan sumber

A: Tujuan Tercapai
energi yang adekuat
Hasil: Nutrisi terpenuhi dengan
P:Hentikan
baik
Intervensi
4. Mengkolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
Hasil : Terapi yang tepat di
terapkan ke pasien telah
dilakukan

Mual b/d faktor SENIN 27 04

S : Pasein
6. psikologis (nyeri, 2020
1. mencatat intake output
mengatakan mual
takut, cemas) 08.30 secara akurat
ditandai dengan : muntah mulai
DS : -Pasien
hasil: kebutuhan input dan berkurang
mengatakan mual
muntah output dalam batas normal (jam : 13.30)
- pasien
mengatakan 09.20 2. Memonitor status nutrisi
gelisah O: TTV
hasil : status nutrisi pasien TD: 110/90 MMgH
DO : - Pasien Nadi : 100 x/menit
nampak mual dapat terpenuhi RR : 25 x/menit
muntah
Suhu : 35,5 ’c
- pasien nampak 10.11
gelisah 3. Memonitor status hidrasi

(Kelembaban membran
A: Tujuan Tercapai
11.11 mukosa, vital sign adekuat)

hasil: semua dalam batas P:Hentikan

normal

46 Lampiran A,B& C
 4. mengkelaborasi pemberian

anti emetic

hasil : pasien tidak mual muntah

47 Lampiran A,B& C
48 Lampiran A,B& C