Tugas Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan

Nama : Anisa Kartika Sari

NIM : P07120119038
Prodi/Sems : D3 Keperawatan/ III

Contoh Model Dokumentasi SOR (Source – Oriented Record)

Sumber :
P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada

2013 masa kehamilan, dilakukan pemerikasaan
laboratorium dengan Hb 6,5 gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.
TTV :
TD : 90/60 mmHg
Pols : 74 x/i
RR : 18 x/i
Suhu : 36,40C

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk transfusi darah,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
 Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F Kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan

obat oral : Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00, Asam
Folat 1x1 pada pukul 18.00, Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00, pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan telah dirasakan
perubahan.

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan

buah.

Tanda Tangan

Ahli Gizi
Contoh Model Keperawatan POR (Problem – Oriented Record)
A. Komponen Daftar Masalah
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh
12 April 1A Pasien Tn. Andi menderita CVA yang Dr. Doel
2007 berakibat hemiplegia kanan dan lemah
pada sisi kanan tubuh, wajah tidak
simetris.
1B Defisit asuhan mandiri Ns. Rahma
1C Ns. Aini
(kebersihan tubuh, eliminasi, makan)
1D Ns. Nunuk
Gangguan mobilitas fisik Dr. Basuki
2
Inkontinensia total disfasia progresif
Gangguan penyesuaian sehubungan Ns. Titik
dengan stressor kehidupan dan
dukungan sosial yang kurang

B. Contoh Format Model POR

Acuan Progres Note : SOAPIER ( Subyektif data, Obyektif data, Analisis/ Asessment,
Plan, Intervensi, Evaluasi, Rasional)
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan
Perkembangan
Data Subyektif : Diagnosa : Infeksi luka 1. Kaji keadaan luka S : Pasien mengeluh
Pasien mengeluh (kontinuitas dari nyeri sekitar luka
nyeri sekitar luka Etiologi : Kurang kulit) terhadap ketika di palpasi.
ketika di palpasi hygienitas mulai dari adanya : Edema, O : Pada balutan luka
awal terjadinya luka rubor, kalor, terlihat ada nanah dan
Data Obyektif : sampai pada saat dolor, fungsi berbau.
Pada balutan luka dilakukan perawatan laesa. A : Terjadi infeksi
terlihat ada nanah 2. Anjurkan klien pada luka
dan berbau untuk tidak P : Teruskan
memegang perawatan luka.
bagian luka. I : Basahi luka dengan
3. Merawat luka NaCl 0,9% sesuai
dengan instruksi.
menggunakan E : Luka masih
 prinsip aseptik bernanah.
dst. R : Ganti balutan
menjadi 2x per hari.

Sumber :
https://www.scribd.com/document/399084555/Model-Dokumentasi-SORR
https://www.slideshare.net/mobile/pjj_kemenkes/modul-2-dokumen-keperawatan-kb3
https://sofiijunior.blogspot.com/2015/12/model-por-dalam-dokumentasi-keperawatan.html?
m=1