INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN

EVALUASI KLINIK DI DINAS

KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
Yth Bapak/ Ibu penanggungjawab program klinik di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, klinik
sebagai salah satu jenis fasiltas kesehatan berperan penting dalam mendukung Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).
Sesuai Permenkes No.9 tahun 2014 tentang Klinik, berdasarkan jenis pelayanannya, terdapat
2 jenis klinik, yaitu Klinik Pratama dan Klinik Utama.

Dalam menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu di klinik, peran Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota sangatlah besar, terutama dalam memberikan pembinaan dan
bimbingan teknis kepada seluruh klinik yang berada di wilayah kerja instansi Bapak/Ibu.

Untuk itu bersama ini kami kirimkan instrumen pemantauan dan evaluasi klinik berupa Google
Form yang dapat memberikan gambaran mengenai data dan profil klinik yang ada di wilayah
kerja instansi Bapak/Ibu sekalian.
Kami harap Bapak/Ibu penanggungjawab program klinik di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang sudah ditunjuk oleh pimpinan Bapak/Ibu dapat mengisi Google Form dengan lengkap
dan benar, dan harap hanya diisi 1 (satu) kali untuk mencegah duplikasi data.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih

Salam sehat.
* Wajib

A. UMUM

1. Nama Klinik *

Jawaban Anda

2. Jenis Klinik : *

Pratama
Utama

3.Alamat *

Jawaban Anda

4. Nomor Telepon : *

Jawaban Anda

5. Provinsi *
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat

6. Kabupaten/ Kota *

Jawaban Anda

7. Rawat Inap *
Ya
Tidak

8. Jika Ya, sebutkan jumlah Tempat Tidur

Jawaban Anda

9. Pelayanan kesehatan dengan kekhususan (bagi klinik utama) :

Jawaban Anda

10. Puskesmas yang membina : *

Jawaban Anda

11. PENANGGUNG JAWAB

11.a. SIP *
Ya
Tidak

11.b. STR *
Ya
Tidak

11.c. Dokter *
Ya
Tidak

11.d. Dokter Gigi *

Ya
Tidak

11.e. Dokter Spesialis *

Ya
Tidak

11.f. Dokter Gigi Spesialis *

Ya
Tidak

12. Waktu Pelayanan *

Jawaban Anda

13. Pengelola Klinik

13.a. Pemerintah
Pusat
Pemerintah Daerah (Pemda)

13.b. Swasta
Perseorangan
BUMN/ BUMD/ Perusahaan
Yayasan
LSM/ NGO

14. Kerjasama (MoU) dengan BPJS Kesehatan *

Ya
Tidak

15. Jika ya, Sebutkan :

15. a Tanggal/ bulan/ Tahun MOU

Tanggal

15.b. berlaku hingga

Tanggal

15.c. Jumlah Peserta *

Jawaban Anda

15.d. Besaran kapitasi yang diterima @peserta *

Jawaban Anda

16. AKREDITASI

16.a. Memiliki akreditasi *

Ya
Tidak

16.b. Jika Ya, Tuliskan status akreditasinya :

Jawaban Anda

17. Sebutkan 10 Penyakit terbanyak *

Jawaban Anda

18. Tuliskan alasan rujukan terbanyak *

Jawaban Anda

B. IZIN

1. Izin klinik *

Jawaban Anda

C. LOKASI

1. Lokasi klinik *
Perkotaan
Perdesaan
Terpencil
Sangat terpencil

D. BANGUNAN KLINIK

1. Permanen
Berdiri sendiri
Apartemen
Rumah Toko (Ruko)
Rumah Susun (Rusun)

2. Semi Permanen *
Ya
Tidak

3. Non Permanen
Ya
Tidak

E. RUANGAN

1. Ruang Pendaftaran/ Ruang Tunggu *

Ada
Tidak ada

2. Ruang Konsultasi *
Ada
Tidak ada
3. Ruang administrasi *
Ada
Tidak ada

4. Ruang Obat dan Bahan Habis Pakai (bagi Klinik yang memiliki layanan
farmasi) *
Ada
Tidak ada

5. Ruang Tindakan *
Ada
Tidak ada

6. Pojok ASI *
Ada
Tidak ada

7. Kamar mandi/ WC *

Ada
Tidak ada

8. Jika ada ruang lainnya, sebutkan

Jawaban Anda

9. Untuk Klinik Rawat Inap

9.a. Rawat Inap *

Ada
Tidak ada

9.b. Ruang Farmasi *

Ada
Tidak ada

9.c. Ruang Laboratorium *

Ada
Tidak ada

9.d. Ruang Dapur *

Ada
Tidak ada

F. PRASARANA
1. Instalasi sanitasi *
Ada
Tidak ada

2. Instalasi listrik *
Ada
Tidak ada

3. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran *

Ada
Tidak Ada

4. Ambulans (untuk Rawat Inap) *

Ada
Tidak ada

5. Sistem gas medis *

Ada
Tidak Ada

6. Sistem tata udara *

Ada
Tidak Ada

7. Sistem pencahayaan *
Ada
Tidak ada

8. Jika ada prasana lainnya, sebutkan

Jawaban Anda

G. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Kesehatan

1. Jumlah Dokter Umum (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

2. Jumlah Dokter Gigi (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *
Jawaban Anda

3. Jumlah Dokter Spesialis (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

4. Jumlah Dokter Gigi Spesialis (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

5. Jumlah Analis Laboratorium (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

6. Jumlah Penata Rontgen (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

7. Jumlah Bidan (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

8. Jumlah Perawat (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

9. Jumlah Analis (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

10. Jumlah Apoteker (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

11. Jumlah Asisten Apoteker (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

b. Non Kesehatan
1. Jumlah pegawai administrasi (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

2. Jumlah Satpam (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

3. Jumlah Pekarya (jika tidak ada diisi dengan angka 0) *

Jawaban Anda

H. DOKUMEN

a. Form

1. Kartu Pasien *
Ada
Tidak ada

2. Rekam medis *
Ada
Tidak ada

3. Informed consent *
Ada
Tidak ada

4. Rujukan *
Ada
Tidak ada

5. Pemeriksaan Laboratorium *
Ada
Tidak ada

b. SOP

1. Pendaftaran *
Ada
Tidak ada

2. Pelayanan klinis (sesuai dengan jumlah penyakit yang dapat ditangani) *

Ada
Tidak ada

3. Pelayanan Farmasi *
Ada
Tidak ada

4. Pelayanan Laboratoriuim *
Ada
Tidak ada

I. PELAYANAN HOME CARE

1. Pelayanan Home Care *

Ada
Tidak ada

J. Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah *
Ada
Tidak ada

2. Pemeriksaan Urin *
Ada
TIdak ada

3. Jika ada yang lain, sebutkan

Jawaban Anda

K. PELAYANAN FARMASI (OBAT - OBATAN )

1. Pelayanan farmasi (obat - obatan) *

Ada
Tidak ada

Terimakasih telah berpartisipasi dalam pengisian instrumen pemantauan dan

evaluasi klinik pratama