ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

N DENGAN BAYI BERAT LAHIR

EXTREME RENDAH (BBLER) DI RUANG NICU

DISUSUN OLEH KELOMPOK IIID :

YUNITRO IBRAHIM

PUTRI INDRAWATI NUSI

NOVAL ISMAIL

MENGETAHUI

PRESEPTOR AKADEMIK

Ns. Dewi Modjo, M.Kep

PRESEPTOR KLINIK
Ns. Muriyati Rokhani, M.kep
1. TGL :
TANGGAL PENGUMPULAN 2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
AKADEMIK / KLINIK

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
 RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :By N............................................................................................................
Tanggal / jam pengkajian :14-09-2020/ 11.30............................................................................................................
Nama Ayah :Tn X............................................................................................................
Pekerjaan :Tani............................................................................................................
Alamat :Desa tonala,
kec.posigadan............................................................................................................

B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : 12-09-2020….…. Jam : ….….
Jenis Kelamin : Perempuan….….
Riwayat Persalinan : Mmiliki riwayat persalinan sebelumnya….….
Berat badan Lahir : 644 gram….….
Panjang bada :34 .....cm
HR 128x/menit
Pernapasan 65x/menit
Suhu : 36,60c
C. Riwayat Nilai Apgar

N JUML
TANDA 0 1 2
O AH

1. Frekwensi Tidak ada < 100  > 100

jantung
Tidak ada Lambat Menangis kuat
2. Usaha nafas
Lumpuh Ektrimitasfleksisedikit Gerakan aktif
3. Tonus otot
Tidak beraksi Reaksi malawan
Gerakan sedikit
4. Refleks
Biru pucat Kemerahan
Tubuh kemerahan,
5. Warna kulit tangan dan kaki biru.

Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........

Tindakan resusitasi :

Tali pusat :
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur :2 Hari
Berat badan :620 gr
Panjang :34 cm
Antropometri :
BBL : .644 gr BB sekarang 620 gr
PB : 34 cm
LK : 26 cm
LP :21 cm
LD :24 cm
LILA : cm
Tanda – Tanda Vital :
Frekuensi Nadi 128x/menit
Pernapasan 65x/menit
Suhu 36,60C
KEPALA & LEHER
1) Bentuk :Bentuk kepala normal wajah simetris
2) Ubun – ubun :ubun ubun datar,.dan teraba berdeyut
3) Mata :Mata simetris kiri dan kanan
4) Telinga :Telinga kanan dan kiri simetris
5) Hidung :Bentuk hidung norml , terpsang Spo2
6) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

TUBUH
1) Warna : warna kulit merah muda, tekstur lembut
2) Pergerakan : pergerakan tubuh tampak ada sering bergerak
3) Dada :bentuk dada simetris warnah kulit merah muda
4) Vernik kaseosa : tidak terdapat adanya vernik kaseosa

JANTUNG DAN PARU

1) Waktu Pengisian kapiler : < 2 detik
2) Frekuensi denyut nadi/irama: 128 X/ menit/
3) Bunyi nafas :tidak ada bunyi nafas tambahan
4) Frekuensi pernafasan 65X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik :

PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : datar tidak ada peradangan
2) Lanugo :terdapat lanugo di bagian lengan dn dahi .

GENITALIA

1) Anus : bentuk anus norml tampak adnya lubang pada anus

2) Keadaan : anus bersih tampak anus kemerahan

EKTREMITAS
1) Jumlah jari tangan : jumlah jari tngan kanan dan kiri lngkap
2) Jari kaki : jari kaki lengkap
3) Pergerakan :sedkit bergerak pada jari jari tangan
4) Garis telapak kaki :garis garis pada telapak kaki kanan dan kiri
5) Posisi kaki dan tangan : poisi kaki kanan dan kiri ekstensi posisi tangan dan kiri fleksi

STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Tendon : ada gerakan menutup seperti mengegam
2) Moro : pada saat di ketuk inkubator bayi langsung bergerak
3) Rooting : bayi lambat menoleh ketika sudut pipi di sentuh
4) Mengisap :refleks menghisap masih lemah
5) Babinski :saat di beri rangsangan nampak kaki bayi bergerak
6) Menggenggam : jari telunjuk pemeriksa menyentuh sisi dalam tangan bayi refleks mengenggam tidak
kuat
7) Menangis : refleks menagis lapar saat BAB dan BAK
8) Tonus leher : Tonus otot lemah
9) Lainnya (...........) :

NUTRISI

1) Jenis makanan : ASI

2) Diberikan dengan : melalui selang NGT
3) Jumlah yang diberikan : 8x1 cc
VIII. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

Hasil laboratorium
HB : 20,8 g%
Leukosit : 4000 /u
Trombosit : 217.000 juta/u
Hematokrit : 62 %
GDS : 17 mg/dl

IX. Penatalaksanaan Medis

(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

Nama obat indikasi kontraindikasi Efek samping

Ceftriaxone Ceftriaxone adalah obat Tidak dapat diberikan Ruam , memar.
2x30 mg yang digunakan untuk pada pasien yang Kesemutan,
mengobati berbagai macam memiliki alergi terhadap
infeksi bakteri seperti ceftriaxone.
infeksi pernapasan bagian
bawah, antibiotik ini
bekerja dengan
menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Gentamicine Antibiotik yang Hipersensitivitas Demam, lelah, diare,
3 mg menghambat pertumbuhan terhadap muntah, sulit bernafas
kuman2 penyebab infeksi aminogllikosida.
Dextrosa Dextrosa adalh gabungan Kontraindikasi Sakit kepala, demam,
infus 10% antara senyawa gula pemberian cairan cemas, lemah.
sederhana dan minor yang dextrose adalah pada
digunakan untuk pasien dengan
meningkatkan kadar gula hipersensitivitas
dalam darah, pada kondisi terhadap dextrose
hipoglikemia

……………………….....
. Yang Mengkaji

………………………
… NIM.
X. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
- Tampak sesak
- Terpasang O2 0,1 l/menit
- Frekuensi nafas 65x/menit
- Ketuban pecah sebelum waktunya
- Berat badan lahir 644 gr, bb sekarang 620g
- Terpasang ngt

Tanda tanda vital :

- Frekuensi nadi : 128 x/menit
- Frekuensi pernapasan : 65x/menit
- Suhu badan 36,6

Hasil laboratorium :
- Hb : 20,8 g%
- Leukosit : 4000 /u
- Trombosit 217.000 juta/u
- Hematokrit 62%
- Gds 17 mg/dl
 XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN

1. Kesiapan peningkatan nutrisi dibuktikan dengan minum ASI 8x1 cc

a. data subjektif : -
b. data objektif :
- berat badan lahir 644gr, bb sekarang 620gr
- terpasang ngt
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis dibuktikan dengan frekuensi nafas 65x/menit, fase
ekspirasi memanjang
a. data subjektif : -
b. data objektif :
- klien tampak sesak
- frekuensi nafas 65x/menit
- terpasang o2
3. resiko infeksi dibuktikan dengan bbler
a. data subjektif : -
b. data objektif :
- ketuban pecah sebelum waktunya
- leukosit 4000 /u
XII. ANALISA DATA BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : BBLER

Respon utama :
Penyimpangan KDM :

PLASENTA PREVIA

Pelebaran segmen bawah

Sinus uterus
robek

Pelebaran ante
partum

Renjatan/syok

prematuritas

BBLER

otak prematuritas
PERNAPASAN

Imaturitas Penurunan
sentral vital daya tahan
IMATURITAS tubuh
PARU
 Gangguan
pernapasa Reaksi menelan Resiko
n belum sempurna infeksi

Pola nafas Kesiapan

tidak efektif peningkatan
nutrisi

XIII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)

1. Kesiapan peningkatan nutrisi dibuktikan dengan minum ASI 8x1 cc
a. data subjektif : -
b. data objektif :
- berat badan lahir 644gr, bb sekarang 620gr
- terpasang ngt
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis dibuktikan dengan frekuensi nafas
65x/menit, fase ekspirasi memanjang
a. data subjektif : -
b. data objektif :
- klien tampak sesak
- frekuensi nafas 65x/menit
- terpasang o2
3. resiko infeksi dibuktikan dengan bbler
a. data subjektif : -
b. data objektif :
- ketuban pecah sebelum waktunya
- leukosit 4000 /u
 I. RENCANA TINDAKAN KEP. DAN CATATAN PERKEMBANGAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)

1 D.0026 Luaran utama : Manajemen nutrisi

Kategori : fisiologi Status nutrisi Observasi :

Subkategori : nutrisi dan Ekspektasi membaik - Identifikasi tatus nutrisi

cairan’ Kriteria hasil : - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
Kesiapan peningkatan 1. Berat badan membaik - Monitor berat badan
nutrisi
2. Kriteria hasil : berat badan 5 - Monitor hasil pemeriksaan lab
Definisi : pola asupan
membaik
nutrisi yang cukup
untuk memenuhi
kebutuhan metabolism
dan dapat ditingkatkan.

D. 0005
2 Luaran utama : Manajemen jalan nafas
Kategori: lingkungan Pola nafas Observasi :

Subkategori Ekspektasi : membaik - Monitor pola nafas

- Monitor bunyi nafas
:keamanan dan Kriteria hasil :
proteksi Penggunaan otot bantu pernapasan Terapeutik
menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
Pola nafas tidak - Berikan oksigen
 efektif Frekuensi napas membaik

0142
3.. Pencegahan infeksi
Kategori : lingkungan Luaran utama Onbservasi :
Tingkat infeksi
Subkategori : - Monitor gejala infeksi bahaya
keamanan dan Ekspektasi : minuman Terapeutik
proteksi Kriteria hasil
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
1. Kadar sel darah putih membaik
Resiko infeksi

Definisi :

Beresiko mengalami
peningkatan
terserang organisme
patogenik

N DIAGNOSA TANGGAL /
O KEPERAWATAN
(SDKI)
1 D.0026
Kesiapan peningkatan nutrisi
CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI)
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
WAKTU
Selasa 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:-
15-09- 2. Mengidentifikasi perlunya
O:
2020 penggunaan selang nasogastric
3. Memonitor berat badan 1. Klien terpasang NGT
4. Memonitor hasil pemeriksaan 2. Berat badan lahir 644gr, bb sekarang 620gr
laboratorium
A : Masalah keperawatan kesiapan peningkatan nutrisi
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
3. Memonitor berat badan
4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

2. Selasa, 15-
1. Memonitor pola nafas S:-
D.0005 09-2020
2. Memonitor bunyi nafas O:
Pola nafas tidak efektif 1. Pasien tampak sesak
tambahan
Selasa, 15-09- 3. Memposisikan semi fowler 2. Frekuensi nafas 65x/menit
 2020 atau fowler 3. Pasien terpasang O2
4. Memberikan oksigen A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan oksigen

Selasa 15-
1. Memonitor tanda dan gejala
3. S:-
0142 09-2020 infeksi local dan sistemik
Resiko infeksi 2. Mencuci tangan sebelum dan O : Leukosit 4000 /u
sesudah kontak dengan pasien
A : Masalah keperawatan reisko infeksi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien