Rumah sakit Umi

Jl. Urip sumoharjo No.5 makassar

Telp . 0411 - 99999
Apoteker : Nurmiati, S.Farm., Apt
SIPA : 165/304.1.76/SIPA/XX/2020

No. R/: 29 Tgl. 15 /11/ 2020

Nama : Ny. A
Tablet
1 X Sehari 1 Capsul
Bungkus
Sendok
Tiap 24 jam pada malam hari

Nama obat : citerizin 10 mg

Jumlah : 10 tablet

SURAT PESANAN SEDIAN FARMASI

N0 : 01/As-Shyifa/IV/2020

NAMA APOTEK : As-Shyifa

NOMOR SIA : 503.445/31440/SIA/436.6.3/160/P/VI/2020
ALAMAT : Jl. Kemakmuran, Enrekang
NAMA APOTEKER : apt. Nurmiati, S.Farm
NOMOR SIPA : 19971009/STRA-UMI/2020/11453

7 Oktober 2020
Yth PT Anugerah Argon Medica
di
Jl. Letjen Hertasning 57 Makassar

SURAT PESANAN
Nomor : 01/As-Shyifa/IV/2020
NO NAMA OBAT, BENTUK JUMLAH KETERANGAN
DAN KEKUATAN
1 Asam mefenamat kap 500 mg 5 Box
2 Paracetamol tab 500 mg 3 Box
3 Combantrin syr 6 Botol
4 Dulcolax suppo 5 mg 3 Box
 Hormat saya

Apt. Nurmiati, S.Farm

No. SIPA 19971009/STRA-UMI/2020/11453

Surat pesanan di buat Rangkap 2
Satu untuk PBF
Satu unutk Arsip Apotek

SURAT PESANAN
NARKOTIKA
Nomor : 01/As-Shyifa/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Nurmiati, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 17 Makassar
Telp : 0411 312772

dengan Narkotika yang dipesan adalah : Codein Tablet 10 mg 5 (lima) box

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : As-Shyifa
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana : Jl. Kemakmuran, Enrekang

Enrekang, 7 Oktober 2020

Pemesanan

Apt. Nurmiati, S.Farm

No. SIPA 19971009/STRA-UMI/2020/1145
*) coret yang tidak perlu

Catt:
 Satu surat pesanan
hanya berlaku untuk satu
jenis Narkotika
 Surat Pesanan dibuat
sekurang-kurangnya 3
(tiga) rangkap
 SURAT PESANAN
PSIKOTROPIKA
Nomor : 01/As-Shyifa/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Nurmiati, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelolah Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 17 Makassar
Telp : 0411 312772

dengan Psikotropika yang dipesan adalah : Analsik (Diazepam) tablet 2 mg 4 (empat) box
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : As-Shyifa
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik)*
Alamat Sarana : Jl. Kemakmuran, Enrekang

Enrekang, 7 Oktober 2020

Pemesanan
 No. Invoice : 12345679
Tanggal : 8 Oktober 2020
Makassar - JL . Ahmad Yani, Makassar No Order : 7141892302
Ijin : PBF (1/1 05p/PTSP/2020) No PO : 1 Oktober 2020
Pembeli : 15120190194 – Nurmiati Salesman : 22AA212
Alamat : Jl. Kemakmuran Jatuh Tempo : 8 Oktober 2020
NPWP : 42.672.787.5-143.000 No Faktur Pajak : NMN453

UNIT JENIS BARANG SATUAN E.D NO. BATCH HARGA/UNIT DISC JUMLAH
HARGA
4 Analsik tab 2 mg Box 12/ 2022 A12345 60.000,00 00 200.000,00
5 Rhinos sr tab 120 mg Box 10/2023 A56729 50. 000,00 00 1.000. 000,00
5 Asam mefenamat 500 Box 10/2022 A45782 30.000,00 00 150.000,00
3 mg Box 11/2022 A89632 30.000,00 00 90.000,00
6 Paracetamol 500 mg Botol 15.000,00 00 90.000,00
1/2023 A90635
3 Combantrin sirup Box 40.000,00 00 70.000,00
4/2023 837492
Dulcolax suppo 5 mg
Subtota 1.600.000,00
Cash disc 00
Terbilang satu juta enam ratus lima pulu ribu rupiah Subtotal 1.600.000,00
Biaya kirim 00
Harap perhatikan ketentuan umum pada halaman dibalik invoice
DPP ini 1.600.000,00
Penerima PT.Kimia Farma PPN 50.000,00
Materai 00

Total 1.650.000,00

Apt. Nurmiati,S.Farm apt. Dayang, S.Farm

12345678910SIPA15120190161
 LEMARI LEMARI

NARKOTIKA PSIKOTROPIKA

LEMARI RAK OBAT

PENDINGIN

LEMARI
NARKOTIKA
Pengkajian administrasi
No Persyaratan Administratif Ada Tidak Keterangan
Ada
1. Nama pasien
2. Jenis kelamin
3. Usia/tanggal lahir
4. Berat badan
5. Nama dokter
6. SIP dokter
7. Alamat Prakter Dokter
8. No. Telpon Dokter
9. Paraf Dokter
10. Tanggal Penulisan Resep
Pengkajian farmaseutik
No Persyaratan Sesuai Tidak Keterangan
Farmasetik sesuai
1. Nama obat
2. Bentuk Sediaan
3. Kekuatan Sediaan
4. Jumlah Obat
5. Rute Pemberian
6. Stabilitas obat
7. Kompatibilitas
8. Cara Penggunaan
Pengkajian klinis
No Persyaratan Sesuai Tidak Keterangan
Klinis sesuai
1. Tepat Indikasi
2. Tepat Dosis
3. Tepat Aturan Pakai
4. Tepat Cara
Penggunaan
5. Tepat Lama
Penggunaan
6. Duplikasi dan/atau
Polifarmasi
7. Alergi dan Efek
Samping
8. Kontraindikasi
9. Interaksi