BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Obstetric Hemorrhage

DISUSUN OLEH:
Andini Fatmona
111 2015 1126

PEMBIMBING:
Dr. dr. H. Nasruddin A.M, Sp.OG (K), MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020

1
 PENGANTAR

Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah kumulatif 1000 mL atau

perdarahan yang berhubungan dengan tanda / gejala hipovolemia dalam waktu 24 jam setelah
lahir, terlepas dari jalur persalinan.1 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit melaporkan
kematian terkait kehamilan di Amerika Serikat menemukan bahwa sekitar 700 wanita
meninggal setiap tahun karena komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan, dan
perdarahan menyumbang 11,2% dari kematian mereka.2 Perdarahan tetap menjadi penyebab
kematian ibu paling umum di seluruh dunia. 3Namun, kematian hanya mewakili puncak gunung
es dibandingkan dengan pelacakan nyaris meleset dan morbiditas parah sebagai hasil klinis.
Sebuah studi yang mengamati 115.502 wanita di 25 rumah sakit di Jaringan Maternal-Fetal
Medicine Units (MFMU) menemukan bahwa morbiditas ibu yang parah terjadi di 2.9
1000 kelahiran, dan perdarahan postpartum yang parah bertanggung jawab untuk hampir
setengah dari kasus.4Dalam penelitian mereka, wanita diklasifikasikan memiliki morbiditas ibu
yang parah menurut sistem penilaian yang memperhitungkan terjadinya transfusi sel darah
merah (RBC) (lebih dari 3 unit), intubasi, intervensi bedah tak terduga, kegagalan organ, dan
penerimaan unit perawatan intensif. Dalam populasi mereka, morbiditas parah adalah 50 kali
lebih umum daripada kematian ibu. Ahli anestesi akan selalu terlibat di beberapa titik dalam
manajemen dan resusitasi perdarahan obstetrik yang parah dan dapat membuat perbedaan
dalam meningkatkan hasil ini.

2
 EPIDEMIOLOGI

Proyek Klaim Tertutup American Society of Anesthesiologists '(ASA) ditinjau Klaim malpraktek
anestesi tertutup terkait dengan perdarahan dari semua penyebab dan menemukan bahwa pasien
kebidanan merupakan kelompok klaim terbesar (30%).5 Faktor yang berkontribusi umum dalam
kasus ini adalah keterlambatan diagnosis hemorrhage, transfusi tertunda, dan komunikasi tim yang
buruk. Banyak seri telah menemukan tingkat pencegahan yang tinggi pada kematian ibu akibat
perdarahan.6Bagaimana kami bisa lebih baik? Semua fasilitas kebidanan harus memiliki proses
standar rumah sakit untuk pengelolaan perdarahan obstetrik. 1Kumpulan protokol evaluasi dan
respons standar dan multistage ini telah dikaitkan dengan intervensi dini dan resolusi perdarahan
ibu. Misalnya, Paket Kemitraan Nasional untuk Konsensus Keselamatan Ibu tentang Perdarahan
Kebidanan dikembangkan oleh tim multidisiplin yang terdiri dari dokter kandungan, spesialis
kedokteran ibu-janin, bidan, ahli anestesi, dan perawat persalinan dan persalinan (L & D). 7 Paket
ini menyediakan sistem untuk menerapkan elemen-elemen kunci dalam 4 kategori: (1) kesiapan
unit untuk menanggapi perdarahan ibu, (2) tindakan pengenalan dan pencegahan untuk diterapkan
pada semua pasien kebidanan, (3) respon multidisiplin terhadap perdarahan ibu yang berlebihan
pada pasien individu, dan (4) proses peningkatan kualitas pasca kejadian untuk mengidentifikasi
masalah sistem dan meningkatkan respon. Semua rumah sakit dengan layanan kebidanan harus
mengadopsi sistem seperti itu.
Ibu mana yang paling berisiko mengalami perdarahan signifikan? Sebuah review dari 8,5 juta
persalinan di Sampel Rawat Inap Nasional 1999-2008 menemukan kejadian perdarahan
postpartum dua kali lipat dari waktu ke waktu yang ditinjau menjadi 4,2 per 1000 persalinan. 8
Faktor risiko yang signifikan untuk perdarahan parah termasuk plasenta previa atau solusio (rasio
odds yang disesuaikan [aOR] 7.0), preeklamsia (aOR 3.1), amnionitis (aOR 2.9) dan kehamilan
mul-tiple (aOR 2.8) (Tabel 1). Tinjauan serupa tentang persalinan di Negara Bagian New York
menemukan faktor risiko yang paling terkait erat dengan transfusi masif (didefinisikan
membutuhkan 10 atau lebih unit darah) termasuk plasenta abnormal seperti plasenta previa,
akreta, increta, atau perkreta (aOR 18.5), solusio plasenta (aOR 14.6), preeklamsia berat (aOR
10.4) dan kematian janin intrauterin (aOR 5.5).9Wanita dengan 1 atau lebih faktor risiko ini harus
diberi tahu tentang kemungkinan perdarahan dan transfusi, melahirkan di rumah sakit dengan
sumber daya untuk mengelola transfusi masif, dan memiliki akses dan jenis intravena yang
memadai serta darah yang dicocokkan silang tersedia sebelum melahirkan. Namun, banyak wanita
tanpa faktor risiko mengalami nifas perdarahan, dan sebagian besar wanita dengan faktor risiko
3
 tidak mengalami perdarahan yang signifikan. Diperlukan pengawasan yang cermat terhadap
semua pasien.

STRATEGI MANAJEMEN UNIK UNTUK PERIPARTUM HEMORRHAGE

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) memiliki Daftar Periksa
Keselamatan Pasien untuk perdarahan postpartum dalam Safe Motherhood Initiative untuk
memandu manajemen selama perdarahan ibu10 (Gambar 1). Ini menjelaskan pendekatan
sistematis, meningkatkan perawatan pada 500, 1000, dan 1500 mL perkiraan kehilangan darah
(EBL). Peningkatan perawatan termasuk memanggil tim anestesiologi untuk meminta bantuan
saat kehilangan darah mencapai 1000 mL, dan memulai protokol transfusi masif ketika EBL
mencapai 1500 mL. Sayangnya, perawat di L & D (termasuk perawat, dokter kandungan, bidan,
dan ahli anestesi) tidak akurat ketika memperkirakan kehilangan darah selama persalinan secara
visual, dan kehilangan darah pascapartum secara signifikan diremehkan. Hal ini menyebabkan
diagnosis tertunda dan transfusi tertunda karena kebanyakan wanita peripartum masih muda dan
sehat dan dapat mengkompensasi hipovolemia untuk waktu yang lama.
Penggunaan alat bantu visual dapat meningkatkan akurasi EBL setelah pengiriman. Satu studi
memberikan kartu saku kepada penyedia L & D dengan gambar darah pada bahan kebidanan
umum yang kemudian mengunjungi 6 stasiun simulasi dengan volume darah yang
diketahui.11Bantuan visual memang meningkatkan estimasi obyektif dan subyektif dari
kehilangan darah. Menariknya, baik jenis penyedia maupun pengalaman bertahun-tahun tidak
berkorelasi dengan keakuratan baik sebelum atau sesudah menggunakan intervensi. Ahli
anestesi yang berpengalaman tidak lebih akurat daripada dokter kandungan, perawat, atau
residen anestesiologi. Spons penimbangan dan bahan lain yang mengandung darah akan
meningkatkan akurasi sambil terus memperkirakan kehilangan darah. ACOG
merekomendasikan metode kuantitatif untuk mengukur kehilangan darah kebidanan seperti

4
gradasi drape atau penimbangan, karena teknik ini memberikan penilaian yang lebih akurat
tentang kehilangan darah aktual daripada estimasi visual.12 Jika ada kekhawatiran tentang
perdarahan, bawa timbangan ke dalam kamar pasien untuk menimbang bahan dengan darah di
atasnya dan juga simpan semua darah yang hilang di papan tulis putih di kamarnya agar dapat
dilihat oleh semua anggota tim.
Agen uterotonik adalah pengobatan lini pertama untuk perdarahan postpartum. Setelah
memastikan akses intravena yang memadai, tim anestesi harus memberikan obat oksitosik. Ahli
anestesi harus mengetahui dosis, rute, dan efek samping utama dari obat oksitosik yang dapat
digunakan (Meja 2). Oksitosin adalah andalan obat-obatan uterotonik, tetapi dosis optimalnya
masih belum jelas. Bolus dosis 10 unit

dapat menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi yang signifikan, terutama dengan adanya
hipovolemia akibat perdarahan. Di Amerika Serikat, oksitosin biasanya diberikan sebagai infus
daripada dosis bolus. Studi yang membandingkan wanita yang menjalani persalinan sesar tanpa
persalinan dengan mereka yang menjalani persalinan sesar untuk indikasi distosia persalinan
telah menunjukkan DE90oksitosin meningkat secara signifikan setelah persalinan, mungkin
karena penurunan regulasi reseptor oksitosin di dalam rahim. Dalam studi respon-dosis alokasi
berurutan naik-turun, oksitosin ED90 kecepatan infus adalah 44,2 unit / jam pada kelompok
bersalin yang membutuhkan persalinan sesar dibandingkan dengan hanya 16,2 unit / jam pada
kelompok yang tidak bekerja.13Secara signifikan lebih banyak wanita dalam kelompok
persalinan juga membutuhkan agen uterotonik tambahan (34% vs 8%). Agen tambahan
mungkin termasuk methylergonovine (Methergine) dan prostaglandin, dengan pilihan yang
sering didasarkan pada potensi efek samping (lihatMeja 2). Carbetocin, analog oksitosin, sangat
efektif dengan efek samping minimal, tetapi tidak tersedia di Amerika Serikat.14

5
 Setelah diagnosis perdarahan parah dibuat, protokol transfusi masif akan dipesan. Ini
mungkin termasuk protokol yang mengikuti 1 sel darah merah yang dikemas: 1 plasma beku
segar (FFP): 1 strategi unit trombosit, penyelamatan sel, obat-obatan untuk mengelola
koagulopati seperti asam traneksamat dan rekombinan Faktor VIIa, pengujian titik perawatan,
dan teknik radiologi intervensi15 (Tabel 3). Resusitasi peripartum selalu mencakup
pemeliharaan status asam-basa normal dan pencegahan hipotermia.

Meskipun kurangnya uji coba terkontrol secara acak pada pasien kebidanan, banyak unit
L&D telah mengadopsi protokol transfusi besar-besaran yang serupa
dengan yang digunakan untuk kasus trauma militer dan jenis cedera traumatis lainnya. 16 Protokol
ini berfokus pada administrasi awal FFP dan trombosit dengan sel darah merah untuk mencapai
rasio 1:1:1 tanpa menunggu uji laboratorium untuk koagulasi. Ada data terbatas pada pasien
kebidanan, tetapi studi observasi retrospektif terhadap 142 wanita dengan perdarahan postpartum
menemukan rasio FFP: RBC yang lebih tinggi dikaitkan dengan persyaratan yang lebih rendah
untuk prosedur interventional lanjutan seperti embolisasi, jahitan B-Lynch, atau histerektomi. 17
Protokol transfusi besar-besaran untuk L&D berdasarkan protokol trauma yang ditetapkan harus
mempercepat pelepasan produk darah dalam rasio 1: 1: 1, menyediakan ketersediaan ahli patologi
bank darah untuk konsultasi, menjelaskan tanggapan standar untuk anggota tim L&D yang dapat
dipraktikkan secara teratur dalam simulasi, dan harus memobilisasi sumber daya untuk
laboratorium untuk mengelola penilaian berkala dan perputaran cepat dengan tujuan
meningkatkan keselamatan pasien dan mengurangi penggunaan produk darah. 16,18 Perhatian
terhadap sindrom emboli cairan ketuban (AFE) dan aloimunisasi akibat kontaminasi sel darah
merah janin telah membatasi penggunaan penyelamatan sel darah merah selama persalinan sesar.
Namun, perbandingan darah vena sentral ibu dengan darah sisa sel setelah pencucian dan dengan
penggunaan filter deplesi leukosit menunjukkan tidak ada perbedaan pada kontaminan

6
paritikulat.19Lebih dari 400 laporan kasus penyelamatan sel pada ibu melahirkan telah diterbitkan
tanpa ada kasus AFE yang dikaitkan dengan infus sel darah yang diselamatkan. Jika darah yang
disimpan di bank tidak dapat dicocokkan atau pasien menolak transfusi, penggunaan
penyelamatan sel dapat menyelamatkan jiwa. Selain itu, penyelamatan sel dapat menghemat biaya
dan dapat menurunkan insidensi komplikasi infeksi dan non-infeksi dari transfusi darah yang
membelok.19Penggunaannya dalam perdarahan obstetrik didukung dalam pedoman praktik dari
badan-badan nasional di Amerika Serikat dan Inggris Raya. Namun, satu laporan kasus dari
seorang wanita yang diresusitasi setelah emboli cairan ketuban diduga menggambarkan hipotensi
akut dan perburukan hemodinamik segera setelah infus darah penyelamatan sel dimulai. 20Ada
kemungkinan bahwa resusitasi selama sindrom AFE merupakan pengecualian unik untuk
penggunaan darah penyelamatan sel. Yang lain telah mengusulkan bahwa filter penipisan leukosit
yang digunakan untuk meminimalkan kontaminasi oleh sel darah putih dan komponen partikel
cairan ketuban seperti sel skuamosa janin dan badan lamelar fosfolipid dapat menjadi penyebab
potensial hipotensi.21Produksi bradikinin adalah mekanisme yang mungkin. Meskipun
penyelamatan sel mungkin berguna jika tersedia, akses ke file peralatan dan perfusionist dapat
membatasi penggunaannya dalam situasi akut atau darurat di Unit L & D.
Pemeriksaan laboratorium merupakan bagian integral dari resusitasi. 16Kadar fibrinogen,
tromboelastometri rota-tional (ROTEM), dan tromboelastografi (TEG) mungkin sangat
membantu dalam perdarahan obstetrik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa yang rendah
kadar fibrinogen pada fase awal perdarahan obstetrik merupakan prediktor penting dari
perdarahan postpartum berat.22Kadar fibrinogen kurang dari 2 g / L secara independen terkait
dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum yang parah (OR 12.0, 95% CI 2.6-56.1).
Solusio plasenta dan AFE terutama terkait dengan kadar fibrinogen yang sangat rendah dan
penggunaan kriopresipitat dini harus dimasukkan untuk diagnosis tersebut. ROTEM dan TEG
memberikan gambaran global tentang aktivitas pembekuan waktu nyata dan dapat digunakan
untuk memandu terapi komponen. Rentang referensi khusus untuk periode peri-partum telah
ditetapkan untuk tromboelastometri ROTEM.23 Sebuah studi pusat tunggal membandingkan
hasil mereka sebelum dan sesudah implementasi protokol ROTEM yang digunakan selama
perdarahan postpartum.24Kelompok pengujian menerima lebih sedikit sel darah merah dan
trombosit yang dikemas, dan insiden histerektomi, masuk unit perawatan intensif (ICU), dan
lama rawat inap mereka lebih sedikit, membuat biaya rawat inap lebih murah. Kritik terhadap
uji koagulasi standar adalah waktu penyelesaiannya yang lambat. Satu institusi
menggambarkan perkembangan multidisiplin dari hemostasis darurat panel terdiri dari waktu
protrombin, konsentrasi fibrinogen, jumlah trombosit dan konsentrasi he-moglobin. 25Dengan
7
melakukan penyesuaian dalam penanganan dan kalibrasi sampel, laboratorium dapat
memberikan hasil dalam waktu 15 menit. Baik pengujian laboratorium dan tempat perawatan
memiliki nilai.
Terapi farmakologis untuk perdarahan obstetrik yang parah mungkin termasuk agen
antifibrinolitik seperti asam traneksamat (TXA) dan konsentrat faktor. Gunakan agen ini
dengan hati-hati pada pasien postpartum karena mereka berisiko tinggi mengalami kejadian
trombotik. Karena fibrinolisis dapat terlihat selama perdarahan peripartum yang parah, telah
terjadi interest dalam penggunaan TXA untuk pencegahan dan pengobatan perdarahan
postpartum. Pada 2017, Percobaan WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Randomized)
diterbitkan.26Dalam uji coba acak global, 20.000 wanita menerima 1 g TXA atau plasebo pada
saat didiagnosis perdarahan post partum. Pada kelompok yang menerima TXA, tidak ada
peningkatan efek samping termasuk komplikasi trombotik, dan kematian akibat perdarahan
berkurang 19% secara keseluruhan dan 31% jika diberikan dalam waktu 3 jam setelah
melahirkan. TXA tampaknya menjadi pilihan yang aman, efektif dan murah dalam manajemen
perdarahan postpartum, tetapi penggunaan profilaksisnya tidak secara rutin direkomendasikan
karena melewati plasenta dan efek pada bayi baru lahir tidak diketahui. Ini juga dapat
menyebabkan kejang dan kematian jika tidak sengaja diberikan secara intratekal, misalnya, jika
ampul diganti selama penempatan anestesi spinal. Sebagian besar negara dalam uji coba
WANITA adalah negara dengan sumber daya rendah, misalnya, 7% wanita bahkan tidak
ditransfusikan sebelum kematian dan intervensi seperti balon Bakri atau jahitan B-Lynch jarang
terjadi, sehingga relevansi hasil di negara dengan sumber daya tinggi seperti Amerika Serikat
tidak jelas. Namun, analisis pohon keputusan menggunakan data AS dan 3 kelompok: tidak ada
TXA, TXA yang dikelola kapan saja setelah melahirkan, dan TXA diberikan dalam waktu 3
jam setelah melahirkan atau pascapartum.
perdarahan menemukan bahwa memberikan TXA pada titik mana pun akan mencegah 9
kematian ibu per tahun dan biaya $ 11,3 juta.27Pemberian dalam waktu 3 jam setelah
perdarahan melipat-tigakan tabungan dan meningkatkan hasil lebih jauh. TXA harus menjadi
bagian dari proto-col untuk mengelola perdarahan postpartum.
Serangkaian kasus nonrandomized menggunakan rekombinan Factor VIIa (rFVIIa;
NovoSeven) untuk perdarahan postpartum sangat menggembirakan, tetapi uji coba terkontrol
secara acak dari 84 wanita yang tidak responsif terhadap uterotonik menemukan bahwa
meskipun pemberian rFVIIa mengurangi kebutuhan terapi sekunder seperti transfusi,
histerektomi, atau prosedur radiologi intervensi sebesar 41% (dari 93% menjadi 52%), 1 dari
20 mengalami komplikasi trom-botika.28Mereka menyimpulkan bahwa ini adalah terapi mahal
8
yang gagal hampir separuh waktu dan mengakibatkan komplikasi trombotik sebesar 5%.
Penggunaannya dalam sindrom AFE juga mendapat tantangan.
Serangkaian kasus dari 44 laporan AFE membandingkan mereka yang menerima rFVIIa
dengan mereka yang tidak dan menemukan bahwa risiko kematian atau cacat permanen
menjadi dua kali lipat ketika diberikan rFVIIa. 29Meskipun ada masalah metodologi dengan
jenis penelitian ini, hasilnya mengkhawatirkan. Selama AFE, konsentrasi faktor jaringan
peredaran darah tinggi dapat bergabung dengan rFVIIa untuk membentuk gumpalan
intravaskular. Karena tromboemboli pasca prosedur merupakan perhatian utama,
tromboprofilaksis dianjurkan setelah risiko perdarahan rendah. Jika digunakan, rFVIIa paling
efektif bila pasien normotermik, berstatus asam basa normal dan kadar kalsium terionisasi, dan
trombosit serta faktor pembekuan telah diganti. Konsentrat faktor lain belum diteliti pada
pasien kebidanan meskipun tidak ada kontraindikasi untuk penggunaannya.
Konsultasi dengan ahli radiologi intervensi memberikan pilihan terapeutik lain untuk
perdarahan nyata atau potensial yang tidak terkontrol. Bisa kateter balon atau embolisasi
ditempatkan ke dalam pembuluh iliaka dengan rute femoralis baik sebelum operasi atau
kapan perdarahan yang mengancam jiwa belum menanggapi pengobatan lain. Oklusi atau
embolisasi pembuluh iliaka, hipogastrik atau uterus dapat mengobati perdarahan setelah
persalinan pervaginam atau sesar ketika tindakan lain tidak berhasil. Kesuburan dipertahankan
dan tingkat keberhasilan setinggi 80% hingga 90% telah dilaporkan dalam beberapa
seri.32Teknik ini tampaknya kurang efektif dengan adanya coa-gulopathy atau selama
perdarahan masif akut, dan tidak boleh menggantikan resusitasi dan transfusi yang sedang
berlangsung atau menunda melanjutkan histerektomi bila diperlukan. Kandidat yang "ideal"
untuk embolisasi adalah hemodinamik yang stabil, tampaknya mengalami perdarahan lambat
yang terus-menerus, dan gagal dalam terapi yang kurang invasif. Penempatan kateter pro-
filaktik juga dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari rencana perawatan multi-modal
sebelum persalinan sesar ketika plasenta akreta atau perkreta telah didiagnosis antepartum atau
ketika pasien menolak produk darah karena alasan agama atau lainnya. 30,31,33 Komplikasi serius
jarang terjadi tetapi dapat terjadi dengan teknik ini, termasuk iskemia tungkai, nekrosis
jaringan, pseudoaneurisma, dan bahkan paraplegia.34
Penatalaksanaan kebidanan pada perdarahan postpartum akan mencakup terapi tambahan
seperti pijat uterus, teknik tamponade seperti balon Bakri, jahitan kompresi uterus seperti
teknik B-Lynch, ligasi arteri uterina bilateral dengan jahitan O'Leary, dan akhirnya
histerektomi.1 Perangkat Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)
telah digunakan pada syok hemoragik traumatis dan telah dijelaskan untuk pasien
9
 kebidanan.35Kateter balon dimasukkan oleh ahli bedah trauma ke dalam arteri femoralis dan
dimasukkan ke dalam aorta, sehingga ketika dipompa ia bertindak sebagai penjepit silang aorta
internal. Untuk perdarahan obstetrik, balon ditempatkan di Zona 3 di bawah arteri ginjal.
Pemasangan sebaiknya kurang dari 60 menit untuk mencegah iskemia, kerusakan organ akhir,
dan cedera reperfusi.36 Dalam situasi ekstrim ketika perdarahan arteri telah terkontrol dan
perdarahan persisten dianggap karena koagulopati refrakter terhadap penggantian produk darah,
pertimbangkan operasi pengendalian kerusakan dengan balutan abdomino-pelvis diikuti dengan
stabilisasi medis di ICU.37
etiologi dan faktor risiko, metode diagnosis, manajemen kebidanan, dan pertimbangan anestesi.
Plasentasi abnormal:
Antepartum: previa dan
vasa previa / accreta /
increta / percreta PERINGATAN IBU
Solusio plasenta ANTEPARTUM
Uterus pecah Penempatan Abnormal:
Kehamilan ektopik pecah Plasenta Previa / Vasa
Previa / Accreta / Increta /
Pasca melahirkan: Atonia uterus Percreta
Inversi uterus
AFE
Definisi dan faktor risiko
Plasenta previa terjadi ketika semua atau sebagian dari plasenta terletak di atas ostium serviks
di depan bagian presentasi janin. Vasa previa adalah suatu kondisi di mana pembuluh darah
janin yang tidak terlindungi mengalir melalui selaput di atas serviks dan berisiko tinggi pecah
selama persalinan, yang menyebabkan kematian janin.38Plasenta akreta adalah plasenta yang
melekat secara abnormal di mana vili korionik menempel pada miometrium. Ini menyumbang
78% dari kasus trum spesifikasi akreta. Ada spektrum varian dari plasenta akreta, tergantung
pada kedalaman invasi. Plasenta increta (17% kasus) telah tumbuh menjadi miometrium,
sedangkan plasenta perkreta (5% kasus) telah tumbuh melalui miometrium dan serosa uterus
dengan atau tanpa invasi ke struktur panggul lain seperti kandung kemih, usus, atau pembuluh
darah.39
Faktor risiko plasentasi abnormal termasuk jaringan parut uterus akibat sesar atau miomektomi
sebelumnya, fibroid uterus, riwayat perdarahan pascapartum, dan multiparitas. Risiko terbesar
untuk plasenta akreta adalah plasenta previa dengan adanya sesar sebelumnya. Risiko tersebut
sangat terkait dengan jumlah bekas luka rahim sebelumnya (biasanya operasi caesar) dengan
adanya plasenta previa.40 (Tabel 4) Dengan meningkatnya jumlah persalinan sesar sebelumnya,
seorang wanita dengan plasenta previa menghadapi peningkatan morbiditas maternal akibat
koagulopati, histerektomi, tromboemboli dan edema paru.41Dengan adanya plasenta previa,
10
 morbiditas komposit ibu adalah 15% jika dia tidak pernah melahirkan sesar, 23% dengan satu
kali sesar sebelumnya, 59% dengan 2 kali sesar sebelumnya, dan 83% dengan 3 atau lebih
persalinan sesar. Morbiditas peri-natal tidak terpengaruh, meskipun diagnosis antepartum dari
plasentasi abnormal dapat mengarah pada persalinan prematur yang direncanakan.

Diagnosa
Plasenta previa biasanya muncul sebagai perdarahan vagina tanpa rasa sakit pada trimester
ketiga. Episode perdarahan pertama seringkali ringan (perdarahan “sentinel”), tetapi perdarahan
berikutnya dapat menjadi bencana besar. Pemeriksaan serviks digital tidak boleh dilakukan pada
pasien dengan perdarahan vagina sebelum USG untuk mengetahui posisi plasenta. Kehadiran
plasenta previa dalam pengaturan sesar sebelumnya harus mendorong pemeriksaan lebih lanjut
untuk plasenta akreta dan persiapan untuk perdarahan masif yang berpotensi pada saat
persalinan.
Plasenta akreta mungkin tidak didiagnosis sampai setelah melahirkan ketika plasenta tidak
terpisah secara normal pada persalinan pervaginam atau sesar, tetapi lebih sering ada temuan
USG antepartum yang khas seperti hilangnya zona retroplasenta hipoekoik normal atau lakuna
vaskular (ruang vaskular tidak teratur) di dalam plasenta. 42Namun satu laporan menemukan
bahwa ketika ultrasound dari pasien dengan plasenta akreta yang didiagnosis secara klinis
diberikan kepada dokter yang buta tetapi berpengalaman, ada tingkat negatif palsu sebesar
18,3%. Ini menyiratkan bahwa hampir 1 dari 5 kasus mungkin terlewat berdasarkan temuan
USG antepartum mereka. MRI mungkin membantu jika suara ultra tidak meyakinkan atau jika
diduga ada plasenta perkreta.42

Manajemen kebidanan
Setelah plasenta previa didiagnosis dengan USG, sesar elektif akan dijadwalkan. Jika janin
belum matang, pasien dapat dirawat di rumah sakit sampai janin telah menerima steroid untuk

11
kematangan paru-paru atau sampai terjadi perdarahan lebih lanjut. Persalinan aktif atau
perdarahan yang terus-menerus membutuhkan perjalanan segera ke ruang operasi.
dengan plasenta yang tertinggal di situ tetap menjadi pengobatan pilihan. 42Penatalaksanaan
plasenta perkreta biasanya memerlukan adanya spesialisasi bedah tambahan untuk menangani
keterlibatan vaskular atau diseksi usus atau kandung kemih. Jika teknik radiologi intervensi
sedang dipertimbangkan, persalinan dalam ruang operasi hibrid yang menggabungkan ruang
bedah umum dan kemampuan radiologi intervensi lebih disukai sehingga pasien tidak perlu
dipindahkan setelah pemasangan kateter.44
Pertimbangan anestesi
Penatalaksanaan anestesi plasenta previa meliputi:
Evaluasi jalan napas jika diperlukan anestesi umum darurat, Akses intravena lubang besar (IV)
(sebaiknya 2 kateter ukuran 18 atau 16), Memiliki penghangat cairan Level 1 atau setara, dan
Memverifikasi bahwa darah yang cocok silang tersedia di Bank Darah. Tidak ada bukti bahwa anestesi
neuraksial harus dihindari selama sesar untuk plasenta previa. Dua tinjauan retrospektif dari 514 dan
350 kasus plasenta previa menemukan anestesi neuraksial dikaitkan dengan penurunan kehilangan darah
dan penurunan kebutuhan transfusi dibandingkan dengan anestesi umum.45,46
Konversi dari anestesi neuraksial hingga umum hanya diperlukan untuk durasi 2 anestesi spinal yang
tidak memadai selama histerektomi untuk plasenta akreta. Obat vasoaktif harus segera tersedia, serta
bantuan ahli dan ultrasound untuk melakukan pemantauan invasif jika diperlukan.
Aspek terpenting dari manajemen anestesi plasenta akreta atau per-creta adalah kesadaran akan faktor
risiko pasien dan komunikasi dengan tim kebidanan, awalnya dalam bentuk konferensi perawatan
multidisiplin yang melibatkan perawat dan konsultan bedah lainnya. Daftar periksa dapat digunakan
untuk memastikan semua aspek pengiriman Perawatan yang sangat baik termasuk lokasi, sumber daya,
personel dan pendekatan bedah telah ditangani.42,47 Rumah sakit atau institusi kecil dengan persediaan
bank darah yang tidak mencukupi atau ketersediaan subspesialisasi dan personel pendukung yang tidak
memadai harus mempertimbangkan pemindahan pasien ke pusat perawatan ibu Tingkat III atau Tingkat
IV.48
Risiko kehilangan darah besar yang terkait dengan histerektomi sesar dalam kasus ini memerlukan akses
IV dengan lubang besar, penempatan jalur arteri, sistem tekanan / penghangatan untuk pemberian cairan
dan produk darah, ketersediaan darah pencocokan silang yang cepat dengan kemampuan untuk
menerapkan protokol transfusi masif, dan personel tambahan untuk membantu resusitasi dan
penempatan jalur sentral jika diperlukan.16,49Histerektomi dan transfusi masif biasanya membutuhkan
anestesi endotrakeal umum. Jika wanita tersebut sangat termotivasi untuk terjaga untuk melihat bayinya,

12
kasus dapat dimulai menggunakan teknik gabungan spinal-epidural dengan anestesi umum yang
diinduksi setelah melahirkan, dan epidural digunakan untuk manajemen nyeri pasca operasi.
Abrupsi Plasenta
Faktor risiko
Faktor risiko yang diketahui untuk solusio plasenta termasuk hipertensi, usia lanjut dan paritas,
merokok, penggunaan kokain, trauma perut, ketuban pecah dini, dan riwayat solusio sebelumnya.
Diagnosa
Saat plasenta terpisah dari desidua, perdarahan terjadi dari ves-sel yang terbuka, dan gawat janin
berkembang karena area yang lebih sedikit untuk perubahan gas ibu-janin. Meskipun gambaran
klasiknya adalah perdarahan vagina dengan nyeri tekan uterus, hipertonisitas dan gawat janin, presentasi
dapat sangat bervariasi. Solusio mungkin atau mungkin tidak terlihat pada USG dan perdarahan vagina
mungkin tidak terjadi jika gumpalan retroplasenta.
Manajemen kebidanan
Penatalaksanaan awal meliputi evaluasi kesejahteraan janin dengan pemantauan detak jantung dan profil
biofisik, penempatan jalur intravena lubang besar, tipe dan pencocokan silang produk darah, dan
mendapatkan pemeriksaan hematokrit dan koagulasi ibu.50Risiko abrupsi pada ibu adalah perdarahan
dan koagulopati yang signifikan, sedangkan risiko janin termasuk hipoksia dan prematuritas. Meskipun
persalinan janin merupakan pengobatan definitif, rute persalinan dan waktu persalinan bergantung pada
kondisi ibu dan janin. Gawat janin yang parah atau ketidakstabilan hemodinamik ibu mengharuskan
terjadinya sesar yang mendesak. Namun, jika janin dan ibu stabil dan pemeriksaan serviks baik, induksi
persalinan dan persalinan pervaginam dapat dicoba.
Pertimbangan anestesi
Tidak ada kontraindikasi anestesi regional untuk persalinan atau sesar jika status volume ibu dan
pemeriksaan koagulasi termasuk fibrinogen normal. Bagaimanapun, jika ibu secara hemodinamik tidak
stabil atau koagulopati dan umum anestesi direncanakan, etomidate atau ketamine mungkin lebih
disukai daripada propofol untuk induksi untuk menjaga stabilitas hemodinamik. Penggantian volume
yang agresif mungkin diperlukan, dan pemantauan invasif dengan jalur arteri untuk pengambilan darah
dapat membantu. Kateter urin akan membantu menilai status volume. Atonia uterus sering terjadi
setelah pelepasan plasenta, dan obat oksitosik tambahan seperti methylergonovine dan prostaglandin
harus tersedia.

Ruptur Uterus

Faktor risiko
13
Kondisi yang terkait dengan ruptur uterus termasuk operasi uterus sebelumnya, trauma
abdomen, trauma uterus langsung setelah melahirkan atau kuretase dengan forsep, grand
multipar-ity, dan makrosomia atau malposisi janin. Risiko ruptur uteri pada kehamilan setelah
insisi uterus transversal rendah adalah 0,5% hingga 0,9%. Kekhawatiran akan ruptur uteri
selama persalinan persalinan setelah sesar telah mengarah pada pedoman praktik yang lebih
ketat termasuk ketersediaan segera semua personel yang diperlukan untuk melakukan sesar
darurat.51Beberapa faktor meningkatkan kemungkinan percobaan persalinan yang gagal, yang
pada gilirannya dikaitkan dengan peningkatan morbiditas ibu dan perinatal jika dibandingkan
dengan percobaan persalinan yang berhasil (yaitu, persalinan pervaginam setelah sesar [VBAC])
atau dengan sesar berulang elektif. Peluang pasien individu untuk mendapatkan VBAC yang
sukses dapat dihitung dengan menggunakan kalkulator online Unit Pengobatan Ibu-Janin
Jaringan Vaginal Kelahiran Setelah Sesar (https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/ PublicBSC /
MFMU / VGBirthCalc / vagbirth.html).
Diagnosa
Dalam pengaturan klinis yang sesuai, ruptur uterus harus dicurigai bila ada gawat janin, nyeri
bahu (karena darah di perut yang mengiritasi diafragma), nyeri perut antara kontraksi dan tidak
berkurang dengan analgesia epidural, kehilangan stasiun janin atau perubahan presentasi janin
bagian, ketidakstabilan hemodinamik ibu mendadak, penghentian kontraksi uterus pada kateter
tekanan intrauterin, atau perdarahan vagina yang jarang. Nyeri bukanlah indikator yang sensitif
dan gawat janin adalah tanda yang paling umum.
Manajemen kebidanan
Dehiscence dari bekas luka uterus sebelumnya jauh lebih umum daripada ruptur uterus yang
parah.52,53Dehiscence atau ruptur yang dicurigai harus segera melahirkan. Bergantung pada
kondisi rahim, dokter kandungan mungkin dapat memperbaiki dehiscence atau ruptur, tetapi
terkadang diperlukan histerektomi.
Pertimbangan anestesi
Keterlibatan anestesi sering dimulai selama persalinan sesar darurat untuk gawat janin, dengan
ruptur uterus ditemukan saat operasi. Anestesi umum mungkin diperlukan jika (1) kasus muncul
dan kateter epidural yang berfungsi tidak tersedia untuk analgesia persalinan, (2) jika terdapat
ketidakstabilan hemodinamik karena kehilangan darah, atau (3) jika histerektomi diperlukan.

Pecahnya Kehamilan ektopik

14
Faktor risiko
Perdarahan akibat ruptur kehamilan ektopik adalah penyebab utama kematian ibu terkait
kehamilan pada trimester pertama. Tempat implantasi yang paling umum di luar rahim adalah
tuba falopi. Faktor risiko utama kehamilan ektopik adalah pengobatan konservatif sebelumnya
untuk kehamilan ektopik (kambuh 15%), tuba.
patologi dari infeksi atau pembedahan, dan paparan in utero diethylstilbestrol (DES), tetapi
banyak pasien tidak memiliki faktor risiko yang terdokumentasi.
Diagnosa
Pasien akan datang dengan nyeri perut atau panggul, dan syok hemoragik dapat terjadi jika
ruptur telah terjadi. Jika kehamilan ektopik utuh, pemeriksaan serum human chorionic
gonadotropin dan USG transvaginal akan menentukan
apakah pasien hamil dan apakah kehamilan itu intrauterin. Bergantung pada usia kehamilan,
massa adneksa dapat terlihat.54
Manajemen kebidanan / ginekologi
Setelah diagnosis ruptur kehamilan ektopik dibuat, pasien akan dibawa ke ruang operasi untuk
mengangkat tuba falopi yang terkena atau pembedahan kehamilan ektopik dengan
mempertahankan tuba. Laparoskopi adalah bedah pilihan
pendekatan, tetapi jika ada perdarahan yang luas atau visualisasi panggul yang buruk,
laparotomi harus dilakukan.54
Manajemen anestesi
Anestesi endotrakeal umum akan diperlukan untuk prosedur laparoskopi darurat atau abdomen
terbuka ini. Jika dia secara hemodinamik tidak stabil, dapatkan akses intravena lubang besar,
pastikan bahwa darah yang cocok dengan silang tersedia, gunakan dukungan vasopressor,
memiliki akses ke monitor invasif jika diperlukan, dan pertahankan normotermia. Profilaksis
mual dan muntah pasca operasi (PONV) juga harus diberikan untuk pasien ini dengan banyak
faktor risiko untuk PONV.
POSTPARTUM MATERNAL HEMORRHAGE
Uterine Atony

Faktor risiko

15
Kontraksi uterus adalah mekanisme utama yang mengontrol kehilangan darah saat melahirkan,
dandengan demikian atonia uterus adalah penyebab paling umum dari perdarahan postpartum,
terhitung 75% sampai 80% kasus.55 Kondisi yang terkait dengan atony termasuk yang berikut:

Namun, lebih dari 60% kasus tidak memiliki faktor risiko yang dikenali.
Diagnosa
Atonia uterus didiagnosis setelah persalinan pervaginam atau sesar dengan pemeriksaan manual
fundus uterus yang menunjukkan kurangnya kekencangan dan tonus otot.
KESIMPULAN
Semua penyedia di L & D harus siap untuk menangani perdarahan obstetrik. Sejumlah
kelompok multidisiplin termasuk Kemitraan Nasional untuk Keselamatan Ibu telah membuat
bundel konsensus untuk mengobati perdarahan obstetrik yang membahas “praktik terbaik”
untuk skenario ini.7,10,62,63Kumpulan ini menekankan mengenali faktor risiko untuk perdarahan
parah, mempersiapkan unit L & D untuk pasien berisiko tinggi, pengenalan dan respon cepat
ketika perdarahan benar-benar terjadi, dan pelaporan terbuka dan pelacakan kejadian perdarahan
sehingga masalah sistem yang berkontribusi dapat diidentifikasi dan diperbaiki. Inisiatif tersebut
sangat penting karena kami terus berupaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu
terkait perdarahan.

REFERENSI
16
 1. Perdarahan postpartum. Buletin Praktik No. 183. American College of Obste- dokter spesialis
dan Ginekolog. Obstet Gynecol 2017; 130: e168–86 (ditegaskan kembali 2019).
2. Peterson EE, Davis NL, Goodman D, dkk. Kematian terkait kehamilan, United Serikat,
2011-2015 dan strategi pencegahan. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68: 423–9.
3. Ucapkan L, Chou D, Gemmill A, dkk. Penyebab global kematian ibu: sistem WHO analisis
tematik. Lancet Glob Health 2014; 2 (6): e323–33.
4. Grobman WA, Bailit JL, Beras MM, dkk. Frekuensi dan faktor yang terkait dengan
morbiditas ibu yang parah. Obstet Gynecol 2014; 123: 804–10.
5. Dutton RP, Lee LA, Stephens LS, dkk. Perdarahan masif: laporan dari proyek klaim anestesi
ditutup. Anestesiologi 2014; 121: 450–8.
6. EK Utama, McCain CL, Morton CH, dkk. Kematian terkait kehamilan di California.
Penyebab, karakteristik, dan peluang peningkatan. Obstet Gynecol 2015; 125: 938–47.
7. EK Utama, Goffman D, Scavone BM, dkk. Kemitraan nasional untuk keselamatan ibu:
bundel konsensus tentang perdarahan obstetrik. Analg Anest 2015; 121: 143–8
8. Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, dkk. Insiden, faktor risiko, dan temporal tren perdarahan
postpartum yang parah. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 449.e1-7.
9. Mhyre JM, Shilkrut A, Kuklina EV, dkk. Transfusi darah besar-besaran selama rumah
sakittalization untuk pengiriman di New York State, 1998-2007. Obstet Gynecol 2013; 122:
1288–94.
10. Tersedia di: https://www.acog.org/community/district-and-sections/district-ii/ program-and-
resources / safe-motherhood-inisiatif / obstetric-hemorrhage. Diakses 1 April 2020.
11. Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, dkk. Penggunaan bantuan visual baru untuk
meningkatkan perkiraan kehilangan darah kebidanan. Obstet Gynecol 2014; 123: 982–6.
12. Kehilangan darah kuantitatif pada perdarahan obstetrik. Opini Komite ACOG No. 794.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019; 134: e150–6.
13. Lavoie A, McCarthy RJ, Wong CA. ED90 dari infus oksitosin profilaksis af-ter pengiriman
plasenta selama sesar dibandingkan dengan persalinan wanita yang tidak bekerja: studi
alokasi dosis-respons yang naik-turun. Analg Anest 2015; 121: 159–64.
14. Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin untuk mencegah perdarahan postpartum rhage.
Cochrane Database Syst Rev 2012; (4): CD005457.

15. Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, dkk. Pembaruan tentang penggunaan masif
protokol transfusi di kebidanan. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 340–4.
17
16. Pavord S, Maybury H. Bagaimana saya mengobati perdarahan postpartum. Darah 2015; 125:
2759–70.
17. Pasquier P, Gayat E, Rackelboom T, dkk. Sebuah studi observasi tentang segar plasma beku:
rasio sel darah merah pada perdarahan postpartum. Anesth Analg 2013; 116: 155–61.
18. Shields LE, Weisner S, Fulton J, dkk. Perdarahan ibu komprehensif pro- tocols mengurangi
penggunaan produk darah dan meningkatkan keselamatan pasien. Am J Obstet Gynecol
2015; 212: 272–80.
19. Goucher H, Wong CA, Patel SK, dkk. Penyelamatan sel di kebidanan. Anesth Analg 2015;
121: 465–8.
20. Rogers WK, Wernimont SA, Kumar GC, dkk. Hipotensi akut berhubungan dengan
penyelamatan sel intraoperatif menggunakan filter deplesi leukosit selama manajemen
perdarahan kebidanan karena emboli cairan ketuban. Analg anestesi 2013; 117: 449–52.
21. Sreelakshmi TR, Eldridge J.Hipotensi akut terkait dengan deple- leukositfilter selama
transfusi darah yang diselamatkan sel. Anestesi 2010; 65: 742–4.
22. Butwick AJ. Perdarahan pascapartum dan kadar fibrinogen rendah: dulu, sekarang dan masa
depan. Anestesi Obstet Int J 2013; 22: 87–91.
23. deLange NM, van Rheenen-Flach LE, Lance MD, dkk. Referensi peri-partum rentang untuk
tromboelastometri ROTEM. Br J Anaesth 2014; 112: 852–9.
24. Snegovskikh D, Souza D, Walton Z, dkk. Pengetesan viskoelastik titik perawatan membuktikan hasil akhir
kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum berat.rhage. J Clin Anesth 2018; 44: 50–6.

25. Chandler WL. Penilaian darurat hemostasis pada pasien perdarahan. Int J Lab Hematol 2013; 35: 339–43.
26. Kolaborator Percobaan PEREMPUAN. Pengaruh pemberian asam traneksamat awal pada kematian,
histerektomi, dan morbiditas lainnya pada wanita dengan hae-morrhage (PEREMPUAN): internasional, acak,
double-blind, plasebo-uji coba terkontrol. Lancet 2017; 389: 2105–16.

27. Sudhof LS, Shainker SA, Einerson BD. Asam traneksamat dalam pengobatan rutin perdarahan postpartum di
Amerika Serikat: analisis efektivitas biaya. Am J Obstet Gynecol 2019; 221: 275.e1-12.

28. Lavigne-Lassalde G, Aya AG, Mercier FJ, dkk. FVIIa manusia rekombinan untuk mengurangi kebutuhan untuk
terapi lini kedua invasif dalam refraktori berat pasca- perdarahan partum: percobaan terkontrol terbuka
multipusat, acak. J Thromb Haemost 2015; 13: 520–9.

29. Leighton BL, Dinding MH, Lockhart EM, dkk. Penggunaan faktor VIIa rekombinan pada pa- pasien dengan
emboli cairan ketuban. Anestesiologi 2011; 115: 1201–8.

30. Weinstein A, Chandra P, Schiavello H, dkk. Manajemen konservatif placenta previa percreta dalam sebuah
Saksi Yehuwa. Obstet Gynecol 200; 105: 1247–50.

31. Mauritz AA, Dominguez JE, Guinn NR, dkk. Strategi konservasi darah dalam a nifas menolak darah dengan
plasenta previa dan plasenta percreta. Kasus AA Rep 2016; 6: 111–3.

18
32. Ruiz Labarta FJ, Pintado Recarte MP, Alvarez Luque A, dkk. Hasil dari pelvis embolisasi arteri dalam
pengelolaan perdarahan postpartum: kasus se-studi ries dan tinjauan sistematis. Berbagai Reprod Eur J Obstet
Gynecol 2016; 206: 12–21.

33. Mason CL, Tran CK. Merawat Saksi Yehuwa yang melahirkan. Anesth Analg 2015; 121: 1564–9.

19