ASUHAN KEPERAWATAN

DECOMPENSASI CORDIS

DI SUSUN OLEH :

1. ABDUL RAHMAN I. ISA

2. AL ANSAR UMAR
3. MEYLING ABUBAKAR
4. MUTIYAWATI HATIBIE
5. RIFAL A DAUD
6. VIRA APRILIA HUNAWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

GORONTALO
TAHUN AJARAN 2019/2020
KONSEP PENULISAN

1
 2

1. LP
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Munir, 2015 dalam Budi, 2018), diagnosa keperawatan stroke
yang sering muncul dikolaborasikan dengan standard diagnosa
keperawatan Indonesia (SDKI), (2016).yaitu;
1. resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan
aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema
serebral, peningkatan tekanan intracranial.
2. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular, kelemahan umum.
3. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan
gangguan sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum.
4. Gangguan eliminasi urine: inkontenisia fungsional sehubungan
dengan menurunnya sensasi, disfungsi kognitif, kerusakan
komunikasi.
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan, penurunan mobilitas
6. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d hemiperesis/hemiplegia
penurunan mobilitas.
7. Defisit pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit,
pencegahan perawatan, serta pengobatan
8. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan ketajaman
penglihatan.

2.2.1 Intervensi Keperawatan

 3

Tabel 1. Rencana Keperawatan

TIM POKJA SDKI, SIKI, dan SLKI 2019
Standar Luaran
Standar Diagnosa Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan
No Indonesia Indonesia
Indonesia
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
1 Gangguan Pertukaran Gas b.d Setelah dilakukan Intervensi Utama
Ketidakseimbangan ventilasi - tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
perfusi selama 3 x 24 Observasi :
Kategori :Fisiologi pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama,
Subkategori : Respirasi meningkat, dengan kedalaman dan upya napas
Definisi : Kelebihan atau kriteria hasil : 2. Monitor pola napas (seperti
kekurangan oksigenasi/ atau 1. Dispena pada bradipnea, takipnea,
eliminasi karbondioksida pada pasien tersebut hiperventilasi, kussmaul,
membran alveolus - kapiler menurun cheyne-stokes, biot, ataksik)
Penyebab : 2. Respirasi dalam 3. Monitor kemampuan batuk
1. Ketidak seimbangan ventilasi- batas normal (16 efektif
perfusi – 20x/menit) 4. Monitor adanya produksi
Gejala dan tanda Mayor 3. Warna kulit sputum
Subjektif : pasien membaik 5. Monitor adanya sumbatan
1. Dispnea jalan napas
Objektif : 6. Palpasi kesimetrisan
1. PCO2 meningkat/menurun ekspansi paru
2. PO2 menurun 7. Auskultasi bunyi napas
3. Takikardia 8. Monitor satu rasi oksigen
4. PH arteri meningkat/menurun 9. Monitor AGD
5. Bunyi napas tambahan 10. Monitor exray torax
Gejala dan tanda Minor Terapeutik :
Subjektif : 1. Atur interval
1. Pusing pemantauan respirasi
2. Penglihatan kabur sesuai kondisi pasien
Objektif : 2. Dokumentasikan hasil
1. Sianosis pemantauan
2. Diaforosis Edukasi :
3. Gelisah 1. Jelaskan tujuan dan
4. Napas cuping hidung prosedur pemantauan
5. Pola napas abnormal 2. Informasikan hasil
(cepat/lambat, pemantauan, jika perlu
reguler/ireguler,dalam/dangkal) Intervensi Pendukung
6. Warna kulit abnormal (mis. Edukasi pengukuran respirasi
Pucat, kebiruan) Observasi :
7. Kesadaran menurun 1. Identifikasi kesiapan dan
Kondisi Klinis : kemampuan menerima informasi
1. asma Terapeutik :
2. infeksi saluran napas 1. Sediakan materi dan media
3. Gagal jantung kongestif pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
4. Dokumentasikan hasil
pengukuran respirasi
Edukasi :
1. jelaskan tujuan dan prosedur
 4

yang akan dilakukan

2. Ajarkan cara menghitung
respirasi dan mengamati naik
turunnya dada saat bernapas
3. Ajarkan cara menghitung
respirasi selema 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik jika respirasi
tidak teratur.

(Sumber : SDKI-SLKI-SIKI, 2018)

 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN “GANGGUAN PERTUKARAN GAS” DI
RUANGAN HCU RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe
KOTA GORONTALO

Tanggal Masuk RS : 05-04-2020

Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Ruangan/kelas : HCU NONI PRIA
Tanggal pengkajian : 07-04-2020
Nomor Reg :
Diagnosis Medis : Gangguan Pertukaran Gas

4.1.2.1 Pengkajian
1. Data Demografi
a. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur : 54 Tahun
Jeni skelamin : perempuan
Alamat : Jln Beringin, Kel Hepulawa
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan :-
Pekerjaan : Perawat
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. j
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : anak
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan) : KIS
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk Rs
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ± 2 minggu, Pasien mengatakan
saat berbaring sesak nafas, Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.k ± 7 hari disertai
darah dan berwarna coklat, Keluarga mengatakan pasien demam ± 7 hari, Keluarga
pasien mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit, Keluarga pasien
mengatakan pasien batuk disertai dahak.
 6

2) Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan,
Pasien mengatakan nyeri rasanya perih pada bagian perut kanan bawah
3) Kronologi Keluhan
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas dan nyeri dada sudah
kurang lebih 3 minggu ini, lalu sempat dibawa ke puskesmas
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sudah ±3
minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah masuk rumah sakit dan
tidak pernah menderita sakit yang sama tetapi pasien berobat jalan di klinik sinar husada
sebelum masuk ke RSUD Wonosari, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengalami memiliki riwayat darah tinggi tetapi baru beberapa bulan ini pasien darah
tinggi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Genogram

Keterangan:
: hubungan antara
: perempuan suami, istri dan anak
-------- : tinggal dalam satu
:laki-laki rumah
: pasien
: meninggal

d. Riwayat kesehatan anggota keluarga

Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga yang menderita
penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit
keturunan seperti Hipertensi, Jantung dan Diabetes Mellitus

3. Riwayat psikososial
 7

Orang yang terdekat dengan klien adalah istri, anak-anak dan saudara-saudaranya.Terlihat
dari istri klien yang selalu setia menjaga klien di rumah sakit, dan saudaranya yang selalu
datang bergantian untuk menjenguk klien. Menurut klien, hubungan klien dan keluarga
juga sangat baik. Jika terdapat masalah selalu di diskusikan dan yang mengambil
keputusan adalah klien sendiri.Keluarga klien merasa khawatir terhadap status kesehatan
dan kesembuhan klien.Klien merasa ingin cepat sembuh dan cepat keluar dari rumah
sakit.Selama di rumah sakit klien lebih memikirkan kesehatan dan ingin hidup
sehat.Selama klien di rawat di rumah sakit klien selalu bertindak kooperatif dengan
tenaga kesehatan.
4. Keadaan Spiritual Pasien
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan rajin tetapi
selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena kondisi yang tidak
memungkinkan
5. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien tinggal dirumahnya sendiri dan menurut klien rumah berada di Kawasan yang
bersih dan asri, dengan banyak tanaman bunga dan pepohonan

6. Aktivitas Sehari – hari

a. Nutrisi
1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan porsi sedang
dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu.
2) Saat Sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur. Klien merasakan kurang
nafsu makan. Makanan yang dimakan adalah yang disediakan dari rumah sakit.
b. Cairan
1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap
harinya.
2) Saat sakit :
Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih. Pasien terpasang infus D5 15
Tpm
c. Eliminasi
1) BAK
a) Sebelum sakit
Frekuensi BAK ± 5 – 6 x sehari dalam jumlah ± 1500cc. Warna urine kuning
pucat. Bau khas urine (ammonia) serta tidak ada keluhan saat BAK

b) Saat sakit :
Frekuensi BAK klien ± 4 – 5x/hari berjumlah ± 1200cc/hari berwarna kuning
pucat dan tidak ada keluhan saat BAK.
 8

2) BAB
1) Sebelum sakit :
Frekuensi BAB klien ± 1-2x/ 2 hari, konsistensi feses lembek dan berwarna
khas feses
2) Saat sakit :
Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah b.a.b
d. Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6 jam, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
2) Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, Keluarga pasien mengatakan
pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau tidur dan hanya ingin duduk saja
tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam saat malam hari, Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak pernah tidur siang
e. Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien suka mengerjakan
semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan menyapu.

f. Personal Hygiene
1) Sebelum sakit :
klien mandi 2x sehari (pagi dan sore) menggosok gigi 3x sehari( pagi,sore dan
sebelum tidur), gunting kuku seminggu sekali
2) Saat sakit :
Keadaan kulit kepala dan rambut bersih, tidak terdapat ketombe. Keadaan telinga
dan hidung bersih, selama di rumah sakit klien belum pernah menggosok gigi,
terdapat karang gigi. Keadaan kulit bersih, selama dirawat klien hanya
membersihkan diri dengan washlap atau tisu basah.Klien tidak memperhatkan
kebersihan kukunya.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran : composmentis
a) TTV
TD : 115/70 mmHg
N : 89x/ menit`
RR : 45x/ menit
S : 35,4℃
b) Tinggi Badan Pasien : 145 cm
c) Berat Badan Pasien : 35 kg

8. Pemeriksaan Sistemik
 9

a. Sistem Penginderaan
1) Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata pasien masih bisa
melihat dengan jelas.
2) Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah berkurang yaitu telinga
kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada luka, telinga pasien terlihat terdapat sedikit
kotoran
3) Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien tidak ada pembesaran
polip.
4) Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada stomatitis, bau
mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.

b. Sistem pernapasan
Saat pengkajian tanggal 6 april 2020 Pasien mengatakan sesak nafas dan terpasang O2
dengan terapi 3 liter/menit.

c. Sistem Kardiovaskuler
terdapat distensi vena jugularis,CRT≤ 3 detik. ictus kordis teraba denyutan pada mid
clavikula kiri intercostal 5 saat dilakukan palpasi pada ics 2 parasternal dextra terasa
adanya pulsasi dari aorta dan ics 2 parasternal sinistra terasa pulsasi dari pulmonal.
Saat diauskultasi untuk mendengar suara jantung.Tekanan darah klien 170/90 mmHg,
Nadi 100x/m, pengisian kapiler ±3 detik. Kecepatan denyut apikal regular, tengkuk
terasa kaku dan sakit kepala terasa berat

d. Sistem pencernaan
Warna kulit abdomen merata, tidak terdapat lesi, dan peradangan, tidak terdapat
striae, dan jaringan parut.Bentuk abdomen simetris, kontur datar, gerakan abdomen
normal, peristaltic usus 10x/menit.perkusi pada abdomen terdengar suara timpani di
kuadran kanan atas bawah dan kiri atas sedangkan untuk kuadran kiri bawah
terdengar redup serta terdengar bunyi tumpul di atas hati dan limfa. palpasi hepar
tidak teraba, palpasi lien tidak teraba, palpasi kandung empedu (-).
e. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat nyeri pinggang, perkusi ginjal kiri dan kanan tidak terdapat nyeri, saat
dilakukan palpasi pada ginjal kiri dan kanan tepat sejajar dengan tulan giga ke 12
ginjal kiri dan kanan tidak teraba, tidak terdapat distensi kandung kemih
f. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak adanya perubahan suara, tidak ada tremor,
pigmentasi kulit normal serta tidak poliuria, polidipsi, polifagia.
 10

g. Sistem Persyarafan
1) GCS :
E= 4 V= 5 M=6 total= 15
Kesadaran Composmentis
2) Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu cukup baik
3) Memori klien masih dalam keadaan baik, karena klien masih mengingat
kronologinya saat sakit dirumah sampai dirujuk di rumah sakit
4) Koordinasi klien normal
5) Pemeriksaan Nervus
a) Nervus Olfactorius
Daya penciuman baik (normosmi) mampu membedakan bau teh, kopi dan
minyak kayu putih
b) Nervus Optikus
Ketajaman penglihatan
OD: 5/6
OS: 5/6

c) Nervus okulomotorius
Tidak memiliki edema pada kelopak mata, ptosis (-), exoptalmus
d) Nervus trochlearis
Reaksi pupil terhadap cahaya (+) dengan hasil kedua pupil miosis dan isokor
e) Nervus Trigeminus
Sensibilitas wajah (+) klien dapat merasakan rasa nyeri dan perubahan suhu
pada wajah serta rabaan, otot mengunyah kurang baik atau ada gangguan,
simetris kiri dan kanan.
f) Nervus abdusen
Klien dapat mengikuti arah jari dengan baik kedelapan arah
g) Nervus fasialis
Wajah kurang simetris dalam semua gerakan, ada terdapat titik – titik tertentu
pada wajah yang susah digerakkan. Klien agak susah mengerutkan dahi,
indera pengecapan normal, terdapat sedikit parese pada nervus fasialis
h) Nervus vestibuokoklearis
Koklearis
Tesrinne (+) tes webber normal
Vestibularis
Klien tidak dapat berdiri sendiri sepenuhnya masih membutuhkan orang
lain klien tidak seimbang, dan tidak dapat melakukan atau sulit melakukan
test romberng dan steping test.
i) Nervus gosofaringeus
Reflex muntah (-), tidak memiliki gangguan menelan
j) Nervus vagus
Tidak terjadi regurgitasi ke hidung, reflex muntah
k) Nervus assesorius
 11

M.sternokleidomastoideus berfungsi kurang baik, klien tidak dapat menahan

tahanan, m.trapezius tidak berfungsi dengan baik, yaitu sendi sulit menahan
tahanan bahu, utamanya pada bahu sebelah kiri
l) Nervus hipoglosus
Lidah simetris kanan dan kiri,tidak terjadi atropi terdapat sedikit parese pada
lidah klien
6) Pergerakkan
Pergerakkan klien pasif, dimana klien tampak hampir seluruh aktivitas klien
dibantu oleh keluarga. Klien tidak menggunakan alat bantu
7) Reflex fsiologis trisep normal dengan sirku extensi, reflex fisiologis bisep normal
dengan fleksi dan siku , reflex fisiologis patella normal dengan gerakan ekstensi
dan tungkai bawah. Reflex Babinski (-). Dengan dorso fleksi dari ibu jari. Kaku
kuduk (-). Terdapat peningkatan intra cranial .klien tidak merasa kejang.
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Kekuatan Otot
4 1

4 1

Tonus otot klien normotoni, terdapat kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri, tidak terdapat bentuk kelainan sendi, tidak terdapat fraktur.
i. Sistem integument
Turgor kulit baik, warna kulit normal, keadaan kulit tidak terdapat bercak merah,
tidak ada decubitus, tidak terdapat memar dan bengkak, serta tidak terdapat lesi.Jenis
kulit lembab.
j. System reproduksi
Klien tidak bersedia untuk dilakukan pemeriksaan system reproduksi, tetapi klien
mengatakan tidak ada keluhan pada system reproduksi.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 09/04/2020
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin/h 11,0 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 18400 4300 – 11400 µ/l
Hemogram Eos Bas Stab Seg Limp Mon
0 0 2 87 5 6
HCT/HMT 32 % 37 %
A Eritrosit 3,4 4,4 – 5,5 jt µ/l
Gol Darah O
Glukosa Darah Sesaat 157 mg/dl 76 – 110 mg/dl

10. PemeriksaanDiagnostik
 12

Radiografi MSCT Scan kepala tampak kontras irisan axial reformat

coronal dan sagittal dengan hasil sebagai berikut:
11. Tindakan Medik/Pengobatan
a. IVFD RL + Neurosanbe 1 amp, Metamizole 1 amp, 20tpm/8 jam
b. Pirasetam 3g/8 jam/IV
c. citikolin 5mg/12 jam/IV
d. mannitol 2g/12 jam/IV
e. As. Tranex 1mg/8 jam/IV

Klasifikasi Data
Tabel 2. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan sesak napas 1. Kesadaran composmentis
2. GCS: E= 4 V=5 M=6 total=15
3. LDL KOLESTEROL: 112 Mg/dl
4. Batuk non produktif
5. Pola napas ireguler
6. Kekuatan otot
5 5
5 5
7. Mata terlihat cewong (kantung mata
hitam).
8. TTV:
TD: 115/70 mmHg
Nadi: 89x/m
Suhu: 35,4°c
RR : 45x/m
9. Terpasang infus D5 15 Tpm

Analisa Data
Tabel 3. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1 Ds: Gagal jantung Gangguan pertukaran
1. Pasien mengatakan sesak nafas gas b.d
ketidakseimbangan
2. Pasien mengatakan saat berbaring Ventrikel kiri gagal ventilasi-perfusi
sesak nafas mememompa
Emboli darah
dari paru paru

Tekanan sirkulasi paru

 13

Do:
1. Kesadaran composmentis
2. GCS: E= 4 V=5 M=6 total=15
3. LDL KOLESTEROL: 112
Mg/dl
4. Batuk non produktif
5. Pola napas ireguler
6. Kekuatan otot
7.
5 5
5 5
8. Mata terlihat cewong (kantung
mata hitam).
9. TTV:
TD: 115/70 mmHg
Nadi: 89x/m
Suhu: 35,4°c
RR : 45x/m
10. Terpasang infus D5 15 Tpm
11. Pasien terlihat terengah-engah
12. Catatan Dokter : vesikuler
+/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan pentilasi perkusi
D.D sesak
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas
DO :
1. Kesadaran composmentis
2. GCS: E= 4 V=5 M=6 total=15
3. LDL KOLESTEROL: 112 Mg/dl
4. Batuk non produktif
5. Pola napas ireguler
6. Kekuatan otot
7.
 14

5 5
5 5

8. Mata terlihat cewong (kantung mata hitam).

9. TTV:
TD: 115/70 mmHg

Nadi: 89x/m
Suhu: 35,4°c
RR : 45x/m
10. Terpasang infus D5 15 Tpm
11. Pasien terlihat terengah-engah
12. Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-

Prioritas Masalah
1. Gangguan pertukaran gas

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 4. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d Setelah di lakukan intervensi Pemantauan Respirasi
ketidakseimbangan ventilasi - perfusi keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
Kategori : fisiologis diharapkan Pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama,
Subkategori : respirasi meningkat dengan kriteria hasil : kedalaman dan upaya napas
Kode : D.0003 2. Monitor kemampuan batuk efektif
Definisi : kelebihan atau kekurangan  Dispnea pada pasien 3. Monitor adanya produksi sputum
oksigenasi dan/atau eleminasi tersebut menurun (5) Terapeutik
karbondioksida pada membran alveolus  Respirasi dalam 1. Atur interval pemantauan respirasi
- kapiler batas normal (16 – sesuai kondisi pasien
DS: 20 x/menit) (5) 2. Dokumentasikan hasil
1. Pasien mengatakan sesak napas  Warna kulit pasien pemantauan
2. Pasien mengatakan saat membaik (5) Edukasi
berbaring pasien sesak napas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
DO: pemantauan
1. Kesadaran 2. Informasikan pemantauan
 15

composmentis
2. GCS: E= 4 V=5
M=6 total=15
3. LDL
KOLESTEROL:
112 Mg/dl
4. Batuk non produktif
5. Pola napas ireguler
6. Kekuatan otot
7.
5 5
5 5
8. Mata terlihat
cewong (kantung
mata hitam).
9. TTV:
2
TD: 115/70 mmHg
2.
Nadi: 89x/m
Suhu: 35,4°c
RR : 45x/m
10. Terpasang infus D5 -

15 Tpm
11. Pasien terlihat
terengah-engah
12. Catatan Dokter :
vesikuler +/+ ,
Ronchi +/+,
Wheezing -/-
Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontraktilitas
Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Respirasi
Kode : D.0008
Definisi : ketidak adekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Ds :
1. Pasien mengatakan nyeri dada
seperti tertekan

Implementasi Dan Evaluasis

DX Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu/ 08.30 1. Meninggikan tempat tidur dengan posisi fowler Pukul 14:00
 16

8 April 08.31 S:
2020 2. Mengelola pemberian O2 sesuai kebutuhan 4 1. Pasien mengatakan sesak
08.34 lt/menit nafas, pasien mengatakan
09.00
3. Mengkaji pola napas dan frekuensi respirasi
nyeri pada dada, pasien
mengatakan batuk
4. Membimbing klien latihan nafas dalam dengan
cara menarik napas dalam melalui hidug dan O:
menghembuskan secara perlahan melalui mulut 1. RR : 45 X/menit
2. Terpasang O2 kanul
binasal 4ltr/menit
3. Pendengaran pasien
menurun sehingga pasien
susah untuk mengikuti
latihan nafas dalam
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjut intervensi mengelola
pemberian O2 4ltr/menit
Tabel 5. Implementasi Dan Evaluasi