LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TBC

(TUBERCULOSIS)

Laporan

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Anak

Oleh
Hani Rahmawati
J.0105.20.008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
CIMAHI
2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

DAFTAR TABEL................................................................................................... ii

DAFTAR BAGAN .................................................................................................. ii

A. Definisi ..............................................................................................................1

B. Etiologi..............................................................................................................1

C. Tanda dan Gejala, Klasifikasi........................................................................2

1. Tanda dan Gejala ........................................................................................2

2. Klasifikasi.....................................................................................................3

D. Patofisiologi (Pathway) ...................................................................................5

E. Pemeriksaan Penunjang .................................................................................8

F. Penatalaksanaan............................................................................................10

G. Komplikasi .....................................................................................................13

H. Discharge Planning .......................................................................................13

I. Proses Keperawatan......................................................................................14

1. Pengkajian..................................................................................................14

2. Diagnosa Keperawatan dan Data Pendukung ........................................34

3. Masalah Keperawatan, Rencana Keperawatan dan Luaran................42

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................59

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. 1 Tabel frekuensi gejala dan tanda TB paru sesuai kelompok umur.3
Tabel 1. 2 Sistem skoring ge jala dan pemeriksaan penunjang TB anak ..........8
Tabel 1. 3 Rencana Te rapi...................................................................................15
Tabel 1. 4 Identitas Saudara Kandung ..............................................................16
Tabel 1. 5 Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)............................................19
Tabel 1. 6 Pola pe rubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini .....20
Tabel 1. 7 Pola Kebiasaan Sehari-Hari ..............................................................21
Tabel 1. 8 Intervensi Utama : Manaje men Jalan Napas ..................................42
Tabel 1. 9 Luaran Utama : Bersihan Jalan Napas ............................................43
Tabel 1. 10 Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi ....................................45
Tabel 1. 11 Luaran Utama : Pertukaran Gas ....................................................46
Tabel 1. 12 Intervensi Utama : Manaje men Hipertermia ................................47
Tabel 1. 13 Luaran Utama : Termoregulasi ......................................................48
Tabel 1. 14 Intervensi Utama : Manaje men Nutrisi .........................................50
Tabel 1. 15 Luaran Utama : Status Nutrisi........................................................51
Tabel 1. 16 Intervensi Utama : Pencegahan Infeksi..........................................53
Tabel 1. 17 Luaran Utama : Tingkat Infeksi .....................................................54
Tabel 1. 18 Intervensi Pendukung : Terapi Bermain .......................................55
Tabel 1. 19 Luaran Tambahan : Tingkat Ansietas ...........................................57

DAFTAR BAGAN

Bagan 1. 1 Pathway ...............................................................................................7

Bagan 1. 2 Genogram..........................................................................................18

ii
A. Definisi

Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan

Mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh

organ tubuh lainnya. Bakteri ini dapat masuk melalui saluran pernapasan dan

saluran pencernaan (GI) dan luka terbuka pada kulit. Tetapi paling banyak

melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang yang terinfeksi bakteri

tersebut (Sylvia A. price dalam Nanda dan NIC-NOC Jilid 1, 2015).

B. Etiologi

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Basil ini

tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari,

dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikrobakteria tuberculosis yaitu Tipe

Human dan Tipe Bovin. Basil Tipe Bovin berada dalam susu sapi yang

menderita mastitis tuberculosis usus. Basil Tipe Human bisa berada di bercak

ludah (droplet) dan di udara yang berasal dari penderita TBC, dan orang yang

terkena rentan terinfeksi bila menghirupnya (Wim de jong dalam Nanda dan

NIC-NOC Jilid 1, 2015).

Setelah organisme terinhalasi, dan masuk paru-paru bakteri dapat

bertahan hidup dan menyebar ke nodu limfatikus local. Penyebaran melalui

aliran darah ini dapat menyebabkan TB pada organ lain, dimana infeksi laten

dapat bertahan sampai bertahun-tahun (Patrick Davey dalam Nanda dan NIC-

NOC Jilid 1, 2015).

1
 2

Dalam perjalanan penyakitnya terdapat 4 fase : (Wim de jong dalam

Nanda dan NIC-NOC Jilid 1, 2015)

1. Fase 1 (Fase Tuberculosis Primer)

Masuk kedalam paru dan berkembang biak tanpa menimbulkan reaksi

pertahanan tubuh.

2. Fase 2

3. Fase 3 (Fase Laten) : Fase dengan kuman tidur (bertahun-tahun/seumur

hidup) dan reaktifitas jika terjadi perubahan keseimbangan daya tahan

tubuh, dan bisa terdapat di tulang panjang, vertebrata, tuba falopi, otak,

kelenjar limfa hilus, leher dan ginjal.

4. Fase 4 : Dapat sembuh tanpa cacat atau sebaliknya, juga dapat menyebar

ke organ yang lain dan yang kedua keginjal setelah paru.

C. Tanda dan Gejala, Klasifikasi

1. Tanda dan Gejala

1) Demam 40-41o C, serta ada batuk/batuk darah

2) Sesak napas dan nyeri dada

3) Malaise, keringat malam

4) Suara khas pada perkusi dada, bunyi dada

5) Peningkatan sel darah putih dengan dominasi limfosit

6) Pada anak :

- Berkurangnya BB 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas

atau gagal tumbuh.

 3

- Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2

minggu.

- Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze.

- Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.

Tabel 1. 1 Tabel frekuensi gejala dan tanda TB paru sesuai kelompok umur

Kelompok Umur Bayi Anak Akil Baligh

Gejala :

- Demam - Sering - Jarang - Sering

- Keringat malam - Sangat jarang - Sangat jarang - Jarang
- Batuk - Sering - Sering - Sering
- Batuk produktif - Sangat jarang - Sangat jarang - Sering
- Hemoptitis - Tidak pernah - Sangat jarang - Sangat jarang
- Dispneu - Sering - Sangat jarang - Sangat jarang

Tanda :

- Ronkhi basah - Sering - Jarang - Sangat jarang

- Mengi - Sering - Jarang - Jarang
- Fremitus - Sangat jarang - Sangat jarang - Jarang
- Perkusi pekak - Sangat jarang - Sangat jarang - Jarang
- Suara nafas - Sering - Sangat jarang - Jarang
berkurang

Sumber : Buku Ajar Respirologi Anak (dalam Nanda dan NIC-NOC Jilid 1, 2015)

2. Klasifikasi

Klasifikasi tuberculosis :

1) Pembagian secara patologis

- Tuberculosis primer (child hood tuberculosis)

- Tuberculosis post-primer (adult tuberculosis)

 4

2) Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberculosis paru (Koch

Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang

menyembuh)

3) Pembagian secara radiologis (luas lesi)

- Tuberculosis minimal

- Moderately advanced tuberculosis

- Far advanced tuberculosis

Klasifikasi menurut American Thoracic Society :

1) Kategori 0 : Tidak peernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat

kontak negative, tes tuberculin negative.

2) Kategori 1 : Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeks i.

Disini riwayat kontak positif, tes tuberculin negative.

3) Kategori 2 : Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberculin

positif, radiologis dan sputum negative.

4) Kategori 3 : Terinfeksi tuberculosis dan sakit.

Klasifikasi di Indonesia dipakai berdasarkan kelainan klinis, radiologis,

dan makro biologis :

1) Tuberkulosis paru

2) Bekas tuberkulosis paru

3) Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam :

- TB tersangka yang diobati : sputum BTA (-), tetapi tanda-tanda

lain positif.
 5

- TB tersangka yang tidak diobati : sputum BTA (-), tetapi tanda-

tanda lain juga meragukan.

Klasifikasi menurut WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori yaitu :

(Sudoyo Aru dalam Nanda dan NIC-NOC Jilid 1, 2015).

1) Kategori 1, ditunjukkan terhadap :

- Kasus batuk dengan sputum positif

- Kasus baru dengan bentuk TB berat

2) Kategori 2, ditunjukkan terhadap :

- Kasus kambuh

- Kasus gagal dengan sputum BTA positif

3) Kategori 3, ditunjukkan terhadap :

- Kategori BTA negative dengan kelainan paru yang luas

- Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori

4) Kategori 4, ditunjukkan terhadap : TB kronik

D. Patofisiologi (Pathway)

Microbacterium Droplet infection Masuk lewat jalan

tuberkulosa napas

Menempel pada paru

Keluar dari tracheobionchial Dibersihkan oleh Menetap di jaringan paru

bersama sekret makrofag

Terjadi proses peradangan

 6

Sembuh tanpa
pengobatan
Pengeluaran zat Tumbuh dan
pirogen berkembang di
sitoplasma makrofag

Mempengaruhi hiphotalamus
Sarang primer / afek
primer (focus ghon)

Mempengaruhi sel point

Hipertermia

Komplek primer Limfangitis lokal Limfadinitis regional

Menyebar ke organ Sembuh sendiri tanpa Sembuh dengan

lain (paru lain, saluran pengobatan berkas fibrosis
pencernaan, tulang)
melalui media
(bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

Radang tahunan dibronkus Pertahanan primer tidak adekuat

Berkembang Pembentukan tuberkel Kerusakan membrane

menghancurkan alveolar
jaringan ikat sekitar

Pembentukan sputum Menurunkan permukaan

Bagian tengah nekrosis
berlebihan efek paru
 7

Membentuk jaringan keju Bersihan jalan napas Alveolus

tidak efektif

Sekret keluar saat batuk Alveolus mengalami

konsolidasi & eksudasi

Batuk produktif (batuk

terus menerus) Gangguan
pertukaran gas

Droplet infection Batuk berat

Terhirup orang sehat Distensi abdomen

Resiko infeksi Mual, muntah

Intake nutrisi kurang

Defisit nutrisi

Bagan 1. 1 Pathway
 8

E. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 1. 2 Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak

Parameter 0 1 2 3 Skor

Laporan keluarga, kontak

Kontak dengan pasien dengan pasien BTA Kontak dengan pasien
Tidak jelas
TB negative atau tidak tahu, BTA positif
atau BTA tidak jelas
Positif (≥10 mm, atau
Uji tuberkulin Negative ≥5 mm, keadaan
imunosupresi
Gizi kurang :
BB/keadaan gizi (dengan Gizi buruk : BB/ TB
BB/TB <90% atau
KMS atau table) <70% atau BB/U <60%
BB/U<80%
Demam tanpa sebab jelas >2 minggu

Batuk >3 minggu

Pembesaran kelenjar >1 cm
limfe koli, aksila, Jml >1, tidak
inguinal nyeri
Pembengkakan
Ada
tulang/sendi panggul,
pembengkakan
lutut, falang
Normal/
Foto dada Sugestif TB
tidak jelas
Jumlah skor

Sumber : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS (dalam Nanda dan NIC-NOC Jilid 1, 2015)

Catatan :

 Diagnosa dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

 Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung

didiagnosa tuberculosis

 Berat badan dinilai saat pasien dating

 Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi sesuai baku puskesmas

 Foto dada bukan alat diagnostic utama pada TB anak

 9

 Semua anak dengan reaksi cpat BCG (reaksi lokal timbul <7 hari setelah

penyuntikkan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak

 Anak dengan TB jika jumlah skor ≥6 (skor maksimal 13)

 Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk kerumah sakit untuk evaluas i

lebih lanjut

Menurut Mansjoer, dkk (1999 : hal 472), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan

pada klien dengan tuberculosis paru, yaitu :

1) Laboratorium darah rutin : LED normal / meningkat, limfosis

2) Pemeriksaan sputum BTA : Untuk memastikan diagnostic TB paru, namun

pemeriksaan ini tidak tidak spesifik karena hanya 30-70% pasien yang dapat

didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini

3) Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining

untuk menentukan adaya IgG spesifik terhadap basil TB

4) Tes Mantoux / Tuberkulin

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining

untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB

5) Tekhnik Polymerase Chain Reaction

Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam meskipun

hanya satu mikroorganisme dalam specimen juga dapat mendeteksi adanya

resistensi

6) Becton Dickinson diagnostic instrument Sistem (BACTEC)

 10

Deteksi growth indeks berdasarkan CO 2 yang dihasilkan dari metabolis me

asam lemak oleh mikrobakterium tuberculosis

7) MYCODOT

Deteksi antibody memakai antigen liporabinomannan yang direkatkan

pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam

jumlah memadai memakai warna sisir akan berubah

8) Pemeriksaan dariology : Rontgen thorax PA lateral

Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu :

 Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas atau segment apikal lobus bawah

 Bayangan berwarna (patchy) atau bercak (nodular)

 Adanya kavitas, tunggal atau ganda

 Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru

 Adanya klasifikasi

 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian

 Bayangan millie

F. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberculosis iterbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-

3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri

dari paduan obat utama dan tambahan.

1) Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

a. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah :

 11

 Rifampisin

Dosis 10 mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3X/ minggu atau

BB >60 kg : 600 mg

BB 40-60 kg : 450 mg

BB <40 kg : 300 mg/ kali

 INH

Dosis 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg, 10 mg/kg BB 3 kali seminggu,

15 mg/kg BB 2 kali seminggu atau 300 mg/hari

Untuk dewasa. Intermiten : 600 mg/kali

 Pirazinamid

Dosis fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 kali seminggu, 50

mg/kg BB 2 kali seminggu atau

BB >60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB <40 kg : 750 mg

 Streptomisin

Dosis 15 mg/kg BB atau

BB >60 kg : 1000 mg

BB 40-60 kg : 750 mg

BB <40 kg : Sesuai BB

 Etanbutol

Dosis fase intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30

mg/kg BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2X seminggu atau

 12

BB >60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB <40 kg : 750 mg

Dosis intermiten 40 mg/kg BB/kali

b. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination), kombinasi dosis tetap

ini terdiri dari :

 Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150

mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan

 Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg,

isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg

 Kombinasi dosis tetap Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinas i

dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase

intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinas i

dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunaka n

sesuai dengan pedoman pengobatan.

c. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

 Kanamisin

 Kuinolon

 Obat lain masih dalam penelitian; makrolid, amoksilin + asam

klavulanat

 Derivat rifampisin dan INH

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa

efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping,

 13

oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping

sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang

terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat

diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat

dilanjutkan. Efek samping OAT dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

G. Komplikasi

Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI,

2005) :

1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya

jalan nafas.

2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

3. Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentuka n

jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.

4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps

spontan karena kerusakan jaringan paru.

5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan

sebagainya.

6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

H. Discharge Planning

1. Pelajari penyebab dan penularan TB serta pencegahan saat diluar rumah.

 14

2. Pahami tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpuka sekret di saluran pernapasan.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

4. Lakukan pernapasan diafragma : tahan napas selama 3-5 detik

kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui

mulut.

5. Selalu menjaga kebersiha mulut dan pelajari car acara yang baik saat

batuk dan setelah batuk jug acara pengontrolan batuk.

6. Jangan memberikan vaksin BCG pada bayi baru lahir dan konsultasika n

kepada tenaga medis terlebih dahulu sebelum vaksin.

7. Jalankan terapi obat dengan teratur dan jangan sampai putus tanpa

instruksi.

8. Makan makanan yang bergizi serta istirahat cukup.

I. Proses Keperawatan

1. Pengkajian

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama / Nama panggilan :

2. Tempat tgl lahir / usia :

3. Jenis kelamin :

4. Agama :

5. Pendidikan :
 15

6. Alamat :

7. Tgl masuk :

8. Tgl pengkajian :

9. Diagnosa medik :

10. Rencana terapi :

Tabel 1. 3 Rencana Terapi

No Nama Obat / Cairan Infus Dosis Frekuensi

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama :

b. Usia :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. Sumber penghasilan :

f. Agama :

g. Alamat :

2. Ibu

a. Nama :
 16

b. Usia :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan :

e. Agama :

f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

Tabel 1. 4 Identitas Saudara Kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

- Keluhan Utama :

- Riwayat Keluhan Utama :

- Keluhan Pada Saat Pengkajian :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5

tahun)

1. Prenatal Care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu

di :
 17

b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu,

tapi oleh dokter dianjurkan untuk :

c. Riwayat terkena radiasi :

d. Riwayat berat badan selama hamil :

e. Riwayat imunisasti TT :

f. Golongan darah ibu :

g. Golongan darah ayah :

2. Natal

a. Tempat melahirkan :

b. Jenis persalinan :

c. Penolong persalinan :

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat

melahirkan dan setelah melahirkan :

3. Post Natal

a. Kondisi bayi :

APGAR :

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :

(Untuk Semua Usia)

 Klien pernah mengalami penyakit :

Pada umur :

Diberikan obat oleh :

 Riwayat kecelakaan :
 18

 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa

anjuran dokter dan menggunakan zat / substansi kimia

yang berbahaya :

 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

Bagan 1. 2 Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan

= Tinggal serumah = Penderita (klien)

 19

D. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Tabel 1. 5 Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi

1. BCG

2. DPT (I, II, III)

3. Polio (I, II, III,

IV)
4. Campak

5. Hepatitis B (I, II,

III)
6. Hepatitis A

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik

a. Berat badan :

b. Tinggi badan :

c. Waktu tumbuh gigi : , tanggal :

Jumlah gigi :

2. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat

a. Berguling :

b. Duduk :

c. Merangkak :

d. Berdiri :

e. Berjalan :

f. Senyum kepada orang lain pertama kali :

 20

g. Bicara pertama kali : , dengan

menyebutkan :

h. Berpakaian tanpa bantuan : tahun

F. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI :

2. Pemberian susu formula

a. Alasan pemberian :

b. Jumlah pemberian :

c. Cara pemberian :

d. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutris i

saat ini :

Tabel 1. 6 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai

nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

G. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : , di :

2. Lingkungan berada di :

3. Rumah dekat dengan :

4. Kamar klien :

5. Rumah ada tangga :

 21

6. Hubungan antar anggota keluarga :

7. Pengasuh anak :

H. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga :

2. Kegiatan keagamaan :

I. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan riwayat inap

a. Ibu membawa anak ke RS karena :

b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi

anak :

c. Perasaan orang tua saat ini :

d. Orang tua selalu berkunjung ke RS :

e. Yang akan tinggal dengan anak :

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

J. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Tabel 1. 7 Pola Kebiasaan Sehari-Hari

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. NUTRISI

A. Makan

1. Jenis
 22

2. Frekuensi

3. Porsi/jumlah kalori

4. Makanan kesukaan

5. Makanan pantangan

6. Nafsu makan

7. Cara makana sendiri/bantuan

8. Kesulitan menelan /tidak

MASALAH

B. Minum

1. Jenis

2. Frekuensi

3. Jumlah (cc)

4. Cara minum sendiri/bantu

MASALAH

2. ELIMINASI

A. Buang Air Besar (BAB)

1. Frekuensi

2. Waktu

3. Warna

4. Bau, darah, lendir

 23

5. Konsistensi

6. Ada tidak kesulitan

7. Obstipasi

8. Diare

9. Kolostomi

10. Pengeluaran sendiri/dibantu

11. Penggunaan pencahar

B. Buang Air Kecil (BAK)

1. Frekuensi

2. Jumlah urine output (cc)

3. Warna

4. Ada tidaknya bau

5. Ada tidak darah/hematuria

6. Ada tidak kesuliatan

7. Inkontinensia

8. Penggunaan kateter

9. Cara penggelua ra n
(dibantu/sendiri)

MASALAH

3. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Waktu tidur sendiri

 24

2. Waktu tidur siang

3. Lamanya

4. Kebiasaan penghantar tidur

5. Ada tidak masalah tidur

6. Kebiasaan yang dilakuan saat

istirahat

MASALAH

4. A. Mandi

1. Frekuensi

2. Penggunanan sabun/tidak

3. Cara melakuka n
(sendiri/dibantu)

B. Oral Higiene

1. Frekuensi

2. Waktu

3. Menggunakan sikat gigi

4. Menggunakan pasta gigi

MASALAH

5. AKTIVITAS DAN LATIHAN

A. Olah Raga

1. Jenis
 25

2. Frekuensi

B. Kegiatan di waktu luang

C. Cara melakukan sendiri/dibantu

MASALAH

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : mmHg

b. Denyut Nadi : x/menit

c. Suhu : oC

d. Pernafasan : x/menit

4. Berat badan : 11,5 kg

5. Tinggi badan : 80 cm

6. Kepala

Inspeksi

Keadaan rambut dan Hygiene kepala :

a. Warna rambut :

b. Penyebaran :

c. Mudah rontok :

d. Kebersihan rambut :
 26

Palpasi

Benjolan : ada / tidak ada :

Nyeri tekan : ada / tidak :

Tekstur rambut : kasar/halus :

7. Muka

Inspeksi

a. Simetris / tidak :

b. Bentuk wajah :

c. Gerakan abnormal :

d. Ekspresi wajah :

Palpasi

Nyeri tekan / tidak :

Data lain :

8. Mata

Inspeksi

a. Pelpebra :

b. Sclera :

c. Conjungtiva :

d. Pupil :

e. Posisi mata : :

f. Gerakan bola mata :

 27

g. Penutupan kelopak mata :

h. Keadaan bulu mata :

i. Keadaan visus :

j. Penglihatan :

Palpasi

Tekan bola mata :

Data lain :

9. Hidung & sinus

Inspeksi

a. Posisi hidung : Normal / Simetris

b. Bentuk hidung :

c. Keadaan septum :

d. Secret / cairan :

Data lain :

10. Telinga

Inspeksi

a. Posisi telinga :

b. Ukuran / bentuk telinga :

c. Aurikel :

d. Lubang telinga :

e. Pemakaian alat bantu :

 28

Palpasi

Nyeri tekan / tidak :

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne :

b. Weber :

c. Swabach :

Pemeriksaan vestibuler :

Data lain :

11. Mulut

Inspeksi

a. Gigi

- Keadaan gigi :

- Karang gigi / karies :

- Pemakaian gigi palsu :

b. Gusi

c. Lidah

Kotor / tidak :

d. Bibir

- Sianosis / pucat / tidak :

 29

- Basah / kering / pecah :

- Mulut berbau / tidak :

- Kemampuan bicara :

Data lain :

12. Tenggorokan

a. Warna mukosa :

b. Nyeri tekan :

c. Nyeri menelan :

13. Leher

Inspeksi

Kelenjar thyroid :

Palpasi

a. Kelenjar thyroid :

b. Kaku kuduk/ tidak :

c. Kelenjar limfe :

Data lain :

14. Thorax dan pernafasan

a. Bentuk dada :

b. Irama pernafasan :

c. Pengembangan di waktu bernafas :

 30

d. Tipe pernafasan :

Data lain :

Palpasi

a. Vocal premitus :

b. Massa/nyeri :

Auskuktasi

a. Suara nafas :

b. Suara tambahan :

Perkusi

Terdengar bunyi sonor pada lapang paru

Data lain :

15. Jantung

Palpasi

Ictus cordis :

Perkusi

Pembesaran jantung :

Auskultasi

a. BJ I :-

b. BJ II :-

c. BJ III :-

d. Bunyi jantung tambahan :

 31

16. Abdomen

Inspeksi

a. Membucit / tidak :

b. Ada luka/tidak :

Palpasi

a. Hepar :-

b. Lien :-

c. Nyeri tekan :-

Auskultasi

Peristaltik :-

Perkusi

a. Tympani :-

b. Redup/pekak : -

c. Data lain :-

17. Genetalia dan anus :

18. Ekstermitas

Ekstermitas atas

a. Motorik

- Pergerakan kanan / kiri :

- Pergerakan abnormal :

- Kekuatan otot kanan/kiri :

 32

- Tonus otot kanan/kiri :

- Koordinasi gerak :

b. Reflex

- Biceps kanan/kiri :

- Triceps kanan/kiri :

c. Sensori

- Nyeri :

- Rangsang suhu :

- Rasa raba :

Ekstrermitas bawah

a. Motorik

- Gaya berjalan :

- Kekuatan kanan/kiri :

- Tonus otot kanan/kiri :

b. Refleks

- KPR kanan/kiri :

- APR kanan/kiri :

- Babinsky :

c. Sensori

- Nyeri :

- Rangsang suhu :

- Rasa raba :
 33

Data lain :

19. Status Neorologin

Saraf-saraf cranial

a. Nervus I (olfactorius) :penghidu :

b. Nervus II (opticus) :penglihatan :

c. Nervus III,IV,VI (oculomotorius, Trochlearis,Abducens)

- Konstriksi pupil :

- Gerakan kelopak mata :

- Pergerakan bola mata :

- Pergerakan mata ke bawah & dalam :

- Sensibilitas / sensori :

- Refleks dagu :

- Refleks cornea :

d. Nervus VII (Faciallis)

- Gerakan mimic :

- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :

e. Nervus VIII (Acusticus)

- Fungsi pendengaran :

f. Nervus IX dan X (Glosopharingues danVagus)

- Refleks menelan :

- Refelks muntah :

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

 34

- Suara :

g. Nervus XI (Assesorius)

- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :

- Mengangkat bahu :

h. Nervus XII (Hypoglossus)

- Deviasi lidah :

Tanda-tanda perangsangan sel selapaut otak

a. Kaku kuduk :

b. Kerning sign :

c. Reflex brudzinski :

d. Reflex lasegu :

Data lain :

2. Diagnosa Keperawatan dan Data Pendukung

1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas

A. Definisi

Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi

jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

B. Penyebab

Fisiologis

1. Spasme jalan napas

 35

Situasional

1. Terpajan polutan

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk

3. Sputum berlebih

4. Mengi, wheezing dan/atau

ronkhi kering

5. Mekonium di jalan napas

(pada neonatus)

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Dyspnea 1. Gelisah

2. Sulit bicara 2. Sianosis

3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

 36

E. Kondisi

1. Infeksi saluran napas

2) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi

A. Definisi

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau

eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.

B. Penyebab

1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Dispnea 1. PCO 2 meningkat /menurun

2. PO2 menurun

3. takikardia

4. pH arteri meningk at

/menurun

5. Bunyi napas tambahan

 37

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Pusing 1. Sianosis

2. Penglihatan 2. Diaphoresis

kabur 3. Gelisah

4. Napas cuping hidung

5. Pola napas abnormal (cepat /

lambat, regular/ireguler,

dalam/dangkal)

6. Warna kulit abnormal (mis.

pucat, kebiruan)

7. Kesadaran menurun.

E. Kondisi

1. Tuberkulosis paru

3) Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi Mycobacterium

tuberculosis)

A. Definisi

Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.

B. Penyebab

1. Proses penyakit (infeksi Mycobacterium tuberculosis)

 38

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Suhu tubuh diatas nilai

normal

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Kulit merah

2. Kejang

3. Takikardi

4. Takipnea

8. Kulit terasa hangat

E. Kondisi

1. Proses infeksi

4) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan (akibat mual

dan nafsu makan yang menurun)

A. Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolism.
 39

B. Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan (akibat mual dan nafsu

makan yang menurun)

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun

minimal 10 % di bawah

rentang ideal

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Cepat kenyang 1. Bising usus

setelah makan hiperaktif

2. Kram/nyeri 2. Otot mengunya h

abdomen lemah

3. Nafsu makan 3. Otot menelan

menurun lemah

4. Membrane mukosa

pucat

5. Sariawan
 40

6. Serum albumin 7. Rambut rontok

turun berlebihan

8. Diare

E. Kondisi

1. Infeksi

5) Risiko infeksi b.d penyakit kronis (tuberculosis)

A. Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenetik.

B. Penyebab

1. Penyakit kronis (tuberculosis)

C. Kondisi Klinis Terkait

1. Tuberculosis

6) Ansietas b.d krisis situasional

A. Definisi

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individ u

terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipas i

 41

bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan

untuk menghadapi ancaman.

B. Penyebab

1. Krisis situasional

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Merasa bingung
Objektif
2. Merasa khawatir
1. Tampak gelisah
dengan akibat dari
2. Tampak tegang
kondisi yang
3. Sulit tidur
dihadapi

3. Sulit berkonsentrasi

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat

2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat

3. Palpitasi 3. Tekanan darah meningkat

4. Merasa tidak 4. Diaphoresis

berdaya 5. Tremor

6. Muka tampak pucat

 42

7. Suara bergetar 9. Sering berkemih

8. Kontak mata buruk

E. Kondisi

1. Hospitalisasi

3. Masalah Keperawatan, Rencana Keperawatan dan Luaran

1) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama :

Manajemen Jalan Napas

Tabel 1. 8 Intervensi Utama : Manajemen Jalan Napas

Definisi Tindakan

Mengidentifikasi dan Observasi

mengelola kepatenan jalan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha

napas napas)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurging,

mengi, wheezing, ronkhi kering)

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-

tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma

servikal)
 43

- Posisikan semi-fowler atau fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapa n

endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep

McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilato r,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Luaran Utama :

Bersihan Jalan Napas

Tabel 1. 9 Luaran Utama : Bersihan Jalan Napas

Bersihan Jalan Napas

Definisi

Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan

napas tetap paten.

 44

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Memburuk Membaik

Batuk efektif 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Memburuk Membaik

Prosuksi sputum 1 2 3 4 5

Mengi 1 2 3 4 5

Wheezing 1 2 3 4 5

Meconium (pada
1 2 3 4 5
neonatus)

Dyspnea 1 2 3 4 5

Ortopnea 1 2 3 4 5

Sulit bicara 1 2 3 4 5

Sianosis 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Frekuensi napas 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5
 45

2) Gangguan Pertukaran Gas

Intervensi Utama :

Pemantauan Respirasi

Tabel 1. 10 Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi

Definisi Tindakan

Mengumpulkan dan Observasi

menganalisa data untuk - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya

memastikan kepatenan napas

jalan napas dan kefektifa n - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

pertukaran gas. hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,

atastik)

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi

pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

 46

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil hasil pemantauan, jika perlu

Luaran Utama :

Pertukaran Gas

Tabel 1. 11 Luaran Utama : Pertukaran Gas

Pertukaran gas

Definisi

Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas

normal.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

Dispnea 1 2 3 4 5

Bunyi napas tambahan 1 2 3 4 5

Pusing 1 2 3 4 5

Penglihatan kabur 1 2 3 4 5

Diaforesis 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Napas cuping hidung 1 2 3 4 5

 47

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

PCO2 1 2 3 4 5

PO2 1 2 3 4 5

Takikardi 1 2 3 4 5

pH arteri 1 2 3 4 5

Sianosis 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Warna kulit 1 2 3 4 5

3) Hipertermia

Intervensi Utama :

Manajemen Hipertermia

Tabel 1. 12 Intervensi Utama : Manajemen Hipertermia

Definisi Tindakan

Mengidentifikasi dan Observasi

mengelola peningka ta n - Identifikasi menyebab hipertermia

suhu tubuh akibat disfungs i - Monitor suhu tubuh

termoregulasi - Monitor kadar elektrolit

- Monitor haluaran urine

- Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

- Sediakam lingkungan yang dingin

 48

- Longgarkan atau lepaskan pakaian

- Basahi dan kipasi permukaan tubuh

- Berikan cairan oral

- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)

- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut

hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,

dada, abdomen, aksila)

- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu

Luaran Utama :

Termoregulasi

Tabel 1. 13 Luaran Utama : Termoregulasi

Termoregulasi

Definisi

Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal.

 49

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

Menggigit 1 2 3 4 5

Kulit merah 1 2 3 4 5

Kejang 1 2 3 4 5

Akrosianosis 1 2 3 4 5

Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5

Piloereksi 1 2 3 4 5

Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5

Kutis memorata 1 2 3 4 5

Pucat 1 2 3 4 5

Takikardi 1 2 3 4 5

Takipnea 1 2 3 4 5

Bradikardi 1 2 3 4 5

Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5

Hipoksia 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Suhu kulit 1 2 3 4 5

Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
 50

Ventilasi 1 2 3 4 5

4) Defisit Nutrisi

Intervensi Utama :

Manajemen Nutrisi

Tabel 1. 14 Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi

Definisi Tindakan

Mengidentifikasi dan Observasi

mengelola asupan nutris i - Identifikasi status nutrisi

seimbang - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Identifikasi makanan yang disukai

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient

- Identifikasi perlunya memakai selang nasogetrik

- Monitor asupan makanan

- Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboraturium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang

sesuai

- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah

konstipasi
 51

- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- Hentikan pemberian makanan melalui selang

nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika perlu

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis. pereda nyeri) , jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentuka n

jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhka n,

jika perlu

Luaran Utama :

Status Nutrisi

Tabel 1. 15 Luaran Utama : Status Nutrisi

Status Nutrisi

Definisi

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil
 52

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

Porsi makan yang

1 2 3 4 5
dihabiskan

Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5

Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5

Verbalisasi keinginan

untuk meningkatkan 1 2 3 4 5

nutsisi

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5

Sariawan 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Berat badan Indeksi

1 2 3 4 5
Massa Tubuh (IMT)

Frekuensi makan 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Bising usus 1 2 3 4 5

Tebal lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5

Membrane mukosa 1 2 3 4 5
 53

5) Risiko Infeksi

Intervensi Utama :

Pencegahan Infeksi

Tabel 1. 16 Intervensi Utama : Pencegahan Infeksi

Definisi Tindakan

Mengidentifikasi dan Observasi

menurunkan risiko - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan

terserang organis me sistemik

patogenik Terapeutik

- Batasi jumlah pengunjung

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

pasien dan lingkungan pasien

- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko

tinggi

Edukasi

- Jelaskan pada keluarga tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan pasien anak dan keluarga cara mencuc i

tangan dengan benar

- Ajarkan etika batuk

- Anjurkan keluarga untuk meningkatkan asupan

nutrisi pada pasien anak

- Anjurkan keluarga untuk meningkatkan asupan

cairan pada pasien anak

 54

Luaran Utama :

Tingkat Infeksi

Tabel 1. 17 Luaran Utama : Tingkat Infeksi

Tingkat Infeksi

Definisi

Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

Kebersihan 1 2 3 4 5

Kebersihan badan 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

Demam 1 2 3 4 5

Kemerahan 1 2 3 4 5

Nyeri 1 2 3 4 5

Bengkak 1 2 3 4 5

Vesikel 1 2 3 4 5

Cairan berbau busuk 1 2 3 4 5

Sputum berwarna hijau 1 2 3 4 5

 55

Drainase purulen 1 2 3 4 5

Pluria 1 2 3 4 5

Periode malaise 1 2 3 4 5

Periode menggigil 1 2 3 4 5

Letargi 1 2 3 4 5

Gangguan kognitif 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5

Kultur darah 1 2 3 4 5

Kultur urine 1 2 3 4 5

Kultur sputum 1 2 3 4 5

Kultur area luka 1 2 3 4 5

Kultur feses 1 2 3 4 5

Kultur sel darah putih 1 2 3 4 5

6) Ansietas

Intervensi Pendukung :

Terapi Bermain

Tabel 1. 18 Intervensi Pendukung : Terapi Bermain

Definisi Tindakan

Menggunakan mainan atau Observasi

media untuk memfasilitas i

 56

anak dalam - Identifikasi perasaan anak yang diungkapka n

mengkomunikasikan selama bermain

persepsi, pengetahuan dan - Monitor penggunaan peralatan bermain anak

penguasaan anak terhadap - Monitor respons anak terhadap terapi

lingkungannya. Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

- Sediakan waktu yang cukup untuk

memungkinkan sesi bermain efektif

- Atur sesi bermain untuk memfasilitasi hasil yang

diinginkan

- Tetapkan batasan untuk sesi latihan terapeutik

- Sediakan peralatan bermain yang aman, sesuai

kreatif, peralatan yang merangsa ng

perkembangan anak, yang dapat mendorong

ekspresi pengetahuan dan perasaan anak.

- Motivasi anak untuk berbagi perasaan,

pengetahuan, persepsi

- Komunikasikan penerimaan perasaan, baik

positif maupun negatif, yang diungkapka n

melalui permainan

- Lanjutkan sesi bermain secara teratur untuk

membangun kepercayaan dan mengurangi rasa

 57

takut akan peralatan atau perawatan yang tidak

dikenal

- Dokumentasikan pengamatan yang dilakuka n

selama sesi bermain

Edukasi

- Jelaskan tujuan bermain bagi anak dan orang tua

- Jelaskan prosedur bermain kepada anak dan/atau

dengan bahasa yang mudah dipahami

Luaran Tambahan :

Tingkat Ansietas

Tabel 1. 19 Luaran Tambahan : Tingkat Ansietas

Tingkat Ansietas

Definisi

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat

antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi

ancaman.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
 58

Verbalisasi
1 2 3 4 5
kebingungan

Verbalisasi khawatir

akibat kondisi yang 1 2 3 4 5

dihadapi

Perilaku gelisah 1 2 3 4 5

Perilaku tegang 1 2 3 4 5

Keluhan pusing 1 2 3 4 5

Anoreksia 1 2 3 4 5

Palpitasi 1 2 3 4 5

Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Diaphoresis 1 2 3 4 5

Tremor 1 2 3 4 5

Pucat 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Konsentrasi 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5

Perasaan keberdayaan 1 2 3 4 5

Kontak mata 1 2 3 4 5

Pola berkemih 1 2 3 4 5

Orientasi 1 2 3 4 5
 DAFTAR PUSTAKA

Amin HN, S.Kep., Ns, Hardhi K, S.Kep., Ns. (2015). Edisi Revisi Jilid 1.

MediAction publishing. “Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC”

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetaka II. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat

Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi

1 Cetakan II. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat

Nasional Indonesia.

59