I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Kamarudin
Umur : 62 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia.
Pekerjaan : Pensiunan
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Pejeruk Abian
Tanggal pemeriksaan : 01 Desember 2020
Nomor RM : 283515

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki usia 62 tahun datang ke IGD (30/11/2020) dengan keluhan
nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (26 November 2020). Nyeri
perut dirasakan tiba-tiba pada bagian kanan atas, intensitas nyeri dirasakan tajam
dan hilang timbul. Tidak ada penjalaran nyeri ke perut bagian bawah. Buang air
besar (+) tidak ada keluhan, buang air kecil (+) tidak ada keluhan. Mual (+), muntah
(-), demam (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti sekarang. Riwayat hipertensi
(+), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat operasi (-).
D. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit kronis
dalam keluarga tidak ada.
E. Riwayat Sosial dan Pribadi
Konsumsi rokok (+), alkohol (-)

1
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Status Present
o KU : Baik
o GCS : E4V5M6 (compos mentis)
o Tekanan darah : 153/82 mmHg
o Nadi : 63 x/menit
o Respirasi : 20 x/menit
o Suhu : 36,10 C (axilla)
o SaO2 : 98%

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
⮚ Urinalisa
● Protein (+) 1
● Keton (+) 3
● Urobilinogen (+) 2
● Bilirubin (+) 2
⮚ Serologi
● Anti HCV (Non reaktif)
● HBsAg (Negatif)
⮚ Hematologi
● WBC 16,88 x103/uL (meningkat)
⮚ Kimia darah
● Bilirubin total 7,98 mg/dL (meningkat)
● Bilirubin direk 5,80 mg/dL (meningkat)
● Bilirubin indirek 2,18 mg/dL (meningkat)
● SGPT 55 U/L (meningkat)
● SGOT 43 U/L (normal)

2
 b. USG - Abdomen

Pemeriksaan USG Abdomen

Hepar : ukuran membesar, permukaan regular, tepi tajam, eksogenisitas normal,
tak tampak massa, vena porta normal, vena hepatika normal, duktus biliaris intra dan
ekstrahepatal tampak dilatasi dengan sludge dan kalsifikasi pada duktus hepatikus kiri.
Gallbladder: ukuran tampak hidrops, dinding normal, tampak batu multiple, dengan
ukuran terbesar 1,37 cm (jumlah >10) disertai sludge.
Lien : ukuran normal, parenkim normal, tak tampak massa, vena lienalis
normal.
Pankreas : ukuran normal, parenkim normal, tak tampak nodul, duktus pankreatikus
melebar
Aorta : ukuran normal, tak tampak limfadenopati maupun massa paraaorta.
Gaster/bowel: udara normal, tak tampak jelas massa.
Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal, echoparenchym normal, cortex tidak tipis,
batas cortex dan medulla tegas, pelviocaliceal tak tampak melebar, tak tampak batu
/kista/massa.
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, echoparenchym normal, cortex tidak tipis,
batas cortex dan medulla tegas, pelviocaliceal tak tampak melebar, tak tampak batu
/kista/massa.
Bladder : terisi urine cukup, mukosa irregular, tak tampak batu/massa.
Prostat : ukuran normal, tak tampak kalsifikasi/massa
Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
Tak tampak echo cairan bebas pada cavum pleura kanan kiri.

Kesan:
- Obstruksi pada duktus biliaris distal yang menyebabkan dilatasi IHBD-
CBD, hidrops GB dan dilatasi duktus pancreaticus
- Multiple choledocolithiasis dan multiple cholelithiasis
- Cystitis

3
V. DIAGNOSA BANDING
- Cholelitiasis
- Hepatitis
VI. DIAGNOSA KERJA
Cholelithiasis