BERITA ACARA PENGEMBALIAN KLAIM SUSULAN

RS Islam Siti Hajar Mataram

Bulan Agustus Tahun 2019
Nomor : 2642/BA/XI-03/1119

Pada hari ini Rabu Tanggal 20 Bulan Nopember Tahun 2019 BPJS Kesehatan
MATARAM telah mengembalikan klaim FKRTL RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR bulan
pelayanan Agustus tahun 2019, dengan rincian sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
306.348.30 306.348.30
1 Rawat Inap 57 57
0 0
2 Rawat Jalan 67 17.247.800 66 17.055.700

Berita Acara Pengembalian Klaim ini akan mengakibatkan beberapa kondisi :

 Menggugurkan pemberlakuan Bukti Penerimaan Klaim ( No. 2638/BA/XI-03/1119 )
yang telah dibuat sebelumnya.
 Pengajuan klaim kembali setelah Berita Acara Pengembalian ini akan disertai
dengan Bukti Penerimaan klaim yang baru.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang MATARAM sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Yang Menerima Klaim

…………………………..