FORM DISCHARGE PLANNING

NamaPasien : Ny. X Umur/Jenis Kelamin : 63 tahun / P No. RM : 123xxx

Alamat : Jln. MelatiNo. 1 Malang Tanggal MRS : 5 Desember 2020
No.Telp : 084908220000 Tanggal KRS :

PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

Tanggal: 8 Desember 2020 Jam: 11.00 Paraf :

Orang yang akan : Nama :

merawat pasien setelah KRSAlamat No Tlp :
:
Indriyani
Hubungan dengan
Jln.Pasien
Melati :No. 3 Malang
Suami/IstriSaudara
0849090909090 Kerabat Lainnya:
AnakOrangtua Perawat
Apakah ada masalah terkait orang yang akan merawat pasien setelah KRS?
TidakYaJika Ya, Jelaskan:

Status Mental : Sadar Bingung Agitasi

dan Psikososial PasienApakah pasien depresi? Ya Tidak
Apakah pasien aman pulang ke rumah?  Unresponsif
Jika Ya, Jelaskan :  Ya  Tidak

Status : Mandiri Ketergantungan Sedang

Kemampuan ADL Pasien Ketergantungan Minimal Ketergantungan Berat
Ketergantungan Total

Alat Kesehatan : Kursi Roda Safety rail Kateter

yang Dibawa Pulang Kruk Sock aid Stoma Lainnya:
Elevated toilet seat
Ventilasi, infus, NGT
Kebutuhan :  Ambulan Lainnya:
Transportasi  Kendaraan pribadi

Janis : Umum  SKTM Lainnya:

Pembayaran BPJS  Asuransi :
Apakah ada masalah terkait finansial?
TidakYaJika Ya, Jelaskan:

Kebutuhan : Proses penyakit Lingkungan yang perlu dipersiapkan

pendidikan kesehatan Obat-obatan Rencana tindak lanjut
Prosedur cara perawatan Sistem pendukung
Pencegahan faktor risiko Lainnya:
MASAPERAWATAN
Tanggal Jam Kegiatan Keterangan Paraf
6 10.00  Penkes tentang proses penyakit (Pengertian, Melakukan pendkes ke
Desember penyebab, tanda dan gejala, faktor risiko, keluarga terkait proses
2020 komplikasi) penyakit dan kondisi pasien
saat ini
7 10.00  Penkes tentang obat-obatan Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait obat-obatan
2020 yang dikonsumsi saat ini dan
mendatang
7 10.15  Penkes tentang penatalaksanaan Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait terapi yang
2020 sedang dilakukan dan akan
dilakukan
7 10.30  Penkes tentang pemeriksaan diagnostik Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait pemeriksaan
2020 diagnostik, seperti cek darah
lengkap, CT scan, dan lainnya
 Penkes tentang rehabilitasi
7 10.45  Penkes tentang penggunaan dan perawatan Melakukan pendkes ke
Desember alat kesehatan yang akan dibawa pulang keluarga terkait perawatan alat
2020 kesehatan yang saat ini
terpasang dan yang akan
dibawa pulang
7 11.00  Penkes tentang perawatan kesehatan pasien Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait perawatan
2020 sehari-hari yang berhubungan
dengan kesehatan pasien
7 15.00  Penkes tentang personal hygiene Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait bagaimana
2020 cara menjaga kebersihan tubuh
pasien
8 15.10  Perubahan posisi Melakukan pendes ke keluarga
Desember cara merubah posisi pasien
2020 untuk mencegah terjadinya
luka dekubitus pada pasien
penurunan kesadaran saat ini
jika memungkinkan atau nanti
saat di rumah
8 15.20  Pencegahan jatuh Melakukan pendkes ke
Desember keluarga terkait bagaimana
2020 cara mencegah pasien jatuh
8 15.30  Pencegahan aspirasi Melakukan pendkes ke
Desember keluarga cara pencegahan
2020 aspirasi salah satunya dengan
mengatur posisi pasien jika
memungkinkan
8 15.40  Latihan ROM Memberikan pendkes ke
Desember keluarga tentang latihan ROM
2020 yang dapat diberikan pada
 pasien saat ini maupun nanti
saat sudah pulang
8 15.50  Teknik relaksasi Mengajarkan keluarga teknik
Desember relaksasi yang dapat dilakukan
2020 untuk mengurangi rasa nyeri
maupun kecemasan tentang
kondisi pasien saat ini, dan
dapat dilakukan nanti saat di
rumah jika mengalami nyeri
8 19.00  Penkes tentang modifikasi gaya hidup Melakukan pendkes ke
Desember (pengaturan diet/aktivitas keluarga tentang modifikasi
2020 fisik/merokok/alkohol dan obat-obatan gaya hidup yang harus
terlarang) dipenuhi jika nanti pasien di
rumah
 Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien
setelah pulang dari rumah sakit
 Disksi tentang Bantuan ADL
 Diskusi tentang Jadwal kontrol
8 19.20  Lainnya : Melakukan pendkes ke
Desember Penkes tentang DNR keluarga bahwa kondisi pasien
2020 saat ini adalah “do not
resuscitate”. Di mana pasien
seharusnya tidak dapat
dilakukan prosedur RJP
 Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik
perawatan, yaitu :
...........................................................................

Discharge Planner/Perawat: Pasien/Keluarga:

(SISIVI RISNA NINGTYAS) (SITI MASKUROH)

SAATKRS
Resep Obat-obatan :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :
Pulang  Review daftar obat dengan pasien dan keluarga (dosis, cara pemberian,
efek samping, penanggulangan jika terjadi efek samping)

Surat Kontrol :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :

 Nama dokter :
Poli :
Hari/tanggal :
Jam :
 Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut setelah pasien
pulang
 Mengatur homecare (jika diperlukan)

Alat Kesehatan yang :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :

Dibawa  Review tentang cara penggunaan alat kesehatan
..................................  Review tentang perawatan alat kesehatan

Pengetahuan Pasien :  Review pengetahuan tentang diet, aktivitas, dan peningkatan status
dan Keluarga fungsional pasien
 Diskusi tentang support system keluarga, finansial dan alat transportasi
yang akan digunakan pasien

Discharge Planner/Perawat: Pasien/Keluarga:

(SISIVI RISNA NINGTYAS) (SITI MASKUROH)