SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : ......................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................................
TAHUN MASUK FK : ......................................................................................................................
TGL/BLN/THN/CO.ASS : ......................................................................................................................
MELALUI JALUR : ......................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan kewajiban seluruh rotasi Program Studi Profesi

Dokter Fakultas Kedokteran UNCEN dan telah LULUS di semua bagian. Apabila dikemudian

hari terbukti pernyataan yang saya berikan tidak benar maka saya bersedia menerima SANKSI

yang diberikan oleh Fakultas Kedokteran UNCEN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

JAYAPURA, ………………………2020

Materai 6000
4X6
4X6
……………………………………………
NIM. ……………………………….