Dalam Rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19, serta untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian

yang diakibatkannya maka akan dilakukan vaksinasi COVID 19 sesuai prioritas. Verifikasi data pengkinian data
sasaran vaksinasi
Mohon dijawab data Riwayat kesehatan dibawah ini :

Bidang/ Unit Kerja :

Nama SDMK : SUSMA YELNI MELIZAHARNI HERIYADI

JAWAB JAWAB JAWAB

Pertanyaan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pernah Positif Covid 19 √ √

Hipertensi √ √
Diabetes Mellitus √ √
Penyakit Imunologi √ √
Penyakit Jantung √ √
PPOK √ √
Kanker √ √
Penyakit Kronis Lainnya √ √
Hamil √ √
Menyusui √

Informasi Kontak :
alamat email : susmayelni84@gmail.com
Nomor Telepon : 081277119111

Informasi Kontak Darurat :

Nama : Yudhi sjafii
Hubungan(Suami/istri/anak/orang tua) : Suami
Nomor Telepon : 081266192200