FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT -

PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
AN 4 Tahun - - -
Kelamin ( Beri Tanda) : Penyakit Utama : Demam Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda) :
Pria......................... Sembuh
Wanita : Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Meninggal
Hamil ................. Tidak Tahu
Tidak hamil ........
Tidak tahu ..........

Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai (Beri Tanda ) :

Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Alergi Faktor Industri, pertanian, kimia.
Lain-lain :

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/Manifestasi ESO yang Terjadi/ Masalah pada Mutu/ Saat/Tanggal Kesudahan ESO (Beri Tanda ) :
Keluhan Lain : Kualitas Produk Obat Mula Terjadi : Tanggal:……………………………
Pasien mengalami muntah Sembuh
muntah - Tidak Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
diketahui Meninggal
Tidak Tahu

Riwayat ESO yang Pernah Dialami : tidak ada

OBAT
Nama Obat Pemberiaan
Obat
(Nama Dagang/ Bentuk yang Indikasi
JKN (Beri No. Bets
Nama Generik/ Sediaan Dicurigai Penggunaan
Industri Farmasi) Tanda ) (Beri Tanda
Dosis/ Tgl. Tgl.
) Cara
Waktu Mula Akhir

1. Ibuprofen Sirup - - - Oral 3x1 - - Analgetik,

antipiretik
2. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
3. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
4. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
5. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
6. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
7. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
8. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
9. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................
10. ................................. ................ ................ ............. ..................... ............. ............. ............. ............. .....................

Keterangan Tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek

Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan Data Laboratorium (bila ada) :
yang diberikan untuk mengatasi ESO)

Pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO ;

Paracetamol, telah digunakan dengan aman untuk Tgl. Pemeriksaan :
membantu demam untuk bayi di atas usia 1 bulan,
anak-anak, dan orang dewasa. 20 oktober 2020

Tanda Tangan Pelapor