NAMA : GLAGAH MAHARDIKA KENCANA

KELAS : D4 ALIH JENJANG RADIOTERAPI

NIM : P1337430220089

SOAL UAS TEKNIK RADIOTERAPI 4

TAKE HOME TEST
Sanggam Ramantisan, S.Si., M.Si.

1. Seorang pasien Tn. X umur 60 tahun berdasarkan hasil pencritraan MRI

didiagnosis kanker prostat stadium III dan diprogramkan akan dilakukan
radioterapi dengan teknik IMRT, pasien tersebut juga memiliki kondisi
penyerta yaitu memiliki kadar ureum dan creatin yang tinggi yang tidak
memungkinkan dilakukan CT Scan dengan menggunakan kontras. Bagaimana
penatalaksanaan radioterapi pada Tn. X (posisi pasien, alat fiksasi, prosedur
CT simulator, Prosedur delineasi, dosis radiasi dan teknik radioterapinya) ?
Jawab :
1) Posisi Pasien
Diposisikan supine di atas meja pesawat CT Simulator, atur posisi
tubuh pasien lurus dan tangan keatas.
2) Prosedur CT Simulator
- Pasien diinstruksikan untuk berbaring dan diposisikan supinedi atas
meja pesawat CT Simulator, atur posisi tubuh pasien lurus dan
tangan keatas.Aturlaser vertikal padapertengahan tulang pelvis dan
laser horizontal pada tulang sias
- Kemudian petugas menyiapkan alat fiksasi.
- Radioterapis menentukan titik reference point dengan moving laser
terhadap pasien sesuai dengan organ target. Radioterapis
menetapkan titik reference point menggunakan spidol biru di
tubuhyang sudah ditempel micropore, kemudian letakkan titik
timbal di titik reference point sebagai acuan fisikawan medis di
TPS pada saat pergeseran lapangan.
- Pasien dimasukkan kedalam gantry CT Scan, dimana tanda
referensi pada tubuh disesuaikan dengan laser yang ada pada
pesawat CT Simulator.
- Lakukan proses scanning, lalu atur topogram dengan batas atas dan
batas bawah yang telah di tentukan oleh dokter spesialis
onkologi,kemudian atur slice thickness3mm
3) Target radiasi
- GTV: pada kasus pasca prostatektomi radikal sudah tidak kelihatan.
- CTV: berdasarkan pencitraan pre-operatif (sebaiknya MRI), yang
mencakup ekstensi tumor, data batas sayatan dari hasil patologi
pasca operasi dan laporan operasi. Pada saat simulasi CT
 sebaiknya buli dan uretra diberikan kontras sehingga buli penuh
untuk memudahkan deliniasi.
a. Batas bawah: pinggir atas dari bulbus penis atau 1.5 cm
dibawah urethral beak atau 8 mm di bawah anastomosis
vesiko uretral.
b. Batas anterior: pinggir posterior dari simfisis pubis termasuk
seluruh bladder neck sampai di atas simfisis kemudian buli
tidak dimasukkan lagi dalam CTV.
c. Batas posterior: bagian anterior dari rektum dan fascia
mesorektal.
d. Batas lateral: Pinggir medial dari otot obturator internus.
e. Batas atas: di sisi anterior: di atas simfisis pubis dan termasuk
klip bedah atau 5 mm di atas batas inferior dari vas deferens.
- PTV: 0.5 – 1 cm tergantuk metode imobilisasi yang digunakan.
4) Dosis Radiasi
Dosis yang diberikan pada radioterapi ajuvan atau radioterapi
salvage adalah 66 Gy dengan 2 Gy dalam 33 fraksi, dapat diberikan dosis
lebih tinggi apabila masih terdapat GTV
5) Teknik Radiasi
Untuk IMRT, verifikasi posisi harus dilakukan setiap fraksi dengan
Elektronic Portal Image Devices (EPID) untuk 5 fraksi pertama, diikuti
dengan setiap 5 fraksi.

2. Seorang pasien Tn. Y menderita kanker paru stadium 4, dan didiagnosis terjadi
metastastis ke otak, bagaimana prosedur radioterapi pada kasus metastasis
otak tersebut (posisi pasien, alat fiksasi, prosedur CT simulator, Prosedur
delineasi, dosis radiasi dan teknik radioterapinya) ?

Jawab :
1) Teknik radioterapi : Teknik 3D-CRT tanpa menggunakan MLC
2) Posisi pasien
Pasien berbaring terlentang, biasanya dengan kedua lengan diletakkan
di atas kepala sambil berpegangan pada alat khusus. Sebuah bantalan dapat
diletakkan untuk membantu pasien berbaring pada posisi yang sama
selama terapi.
3) Prosedur CT Simulator
Tahapan berikutnya adalah CT Simulator. Prosedurnya yaitu
radioterapis mempersiapkan positioning pasien, difiksasi dengan masker
thermoplast, penentuan titik refrensi dan menggambar masker sesuai dgn
titik refrensi, memasukkan identitas pasien, melakukan pengambilan
gambar serta melakukan kontrak waktu.
Dokter Spesialis Onkologi Radiasi melakukan delineasi dari hasil
CT Simulator payudara pada setiap irisan dimulai dari awal adanya massa
sampai tidak terlihat adanya massa. Hasil dari contouring berupa Clinical
 Target Volume (CTV) yaitu daerah yang memiliki resiko penyebaran
kanker, (PTV) yaitu berhubungan dengan planning memperhitungkan
pergeseran pergerakan pasien = CTV ditambah margin 0,5 cm dan Organ
At Risk (OAR).
Setelah Dokter Onkologi Radiasi selesai melakukan contouring.
Fisikawan medis menentukan arah gantry yang diperlukan, mengisi
parameter dosis kemudian dilakukan komputerisasi planning
Tahapan selanjutnya tindakan verifikasi penyinaran dengan posisi
AP dan lateral [Gambar 3]. AP untuk melihat pergeseran kanan-kiri dan
lateral untuk melihat tinggi objek. Verifikasi dilakukan pertama kali
sebelum fraksi pertama penyinaran dan hanya sekali selama penyinaran.
Hal ini karena untuk menghemat waktu, overload pasien yang sangat
banyak dan karena verifikasi hanya mampu menampilkan citra 2D saja.
Verifikasi dilakukan hanya untuk memastikan kesesuaian antara posisi
yang direncanakan dokter dan fisikawan medis dengan posisi saat
dilakukan penyinaran. Setelah verifikasi sesuai yang direncanakan dan
mendapat persetujuan dokter baru bisa dilakukan penyinaran.
Treatment penyinaran, prosedurnya yaitu Radioterapis memanggil
nama pasien, mencocokkan identitas, kemudian pasien disilakan masuk ke
ruang penyinaran, pasien diatur tidur telentang pada meja pemeriksaan.
Selanjutnya, kedua tangan diatur lurus di samping tubuh dan kedua kaki
diatur lurus, untuk kenyamanan pasien dan agar tidak kedinginan pasien
diselimuti. Kepala diganjal menggunakan bantal fiksasi, kemudian masker
thermoplast dipasang pada bagian kepala sampai benar-benar terfiksasi
dan senyaman mungkin. Meja penyinaran diatur sesuai dengan garis bantu
pada masker thermoplast kepala yang sudah digambar sesuai hasil
verifikasi.
4) Dosis radiasi
Pasien External Beam Radiation Therapy Pada Kanker Paru Jenis
Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) stadium IV dengan massa paru besar yang
menyebabkan nyeri dada hebat dan sesak napas dapat diberikan radioterapi
dengan dosis mulai dari 3000 cGy (diberikan sebanyak sepuluh kali terapi
dengan fraksi 300 cGy selama dua minggu) sampai dengan 5000 cGy
(diberikan sebanyak 20 kali terapi dengan fraksi 250 cGy selama empat
minggu).
Dosis radioterapi yang umum digunakan adalah 3000 cGy (sepuluh kali
terapi dengan fraksi 300 cGy selama dua minggu). Pasien yang memiliki
tiga buah lesi metastasis atau kurang, dengan diameter ≤3 cm, dapat
dilakukan pembedahan untuk pengangkatan metastasis dan diikuti dengan
radiasi seluruh otak atau pasien dapat menjalani SRS (stereotactic
radiosurgery). Ke-untungan dari SRS adalah dapat meminimalisir area
otak yang terkena radiasi, tetapi dapat diikuti dengan munculnya
metastasis otak baru di area yang tidak terkena radiasi.
 5) Rencana Terapi
Rencana terapi berbasis CTscan atau tiga dimensi paling banyak
digunakan akhir-akhir ini, dibuat setelah selesai dilakukan simulasi yang
pencitraan CT scan-nya dikirim secara elektronik ke komputer yang sudah
dilengkapi dengan perangkat lunak perencanaan terapi. Potongan gambar
CT scan diperlihat-kan ulang, dan struktur anatomis (paru, jantung, dan
korda spinalis) diberikan garis pembatas dengan warna berbeda. Gabungan
dari potongan-potongan gambar dengan garis pembatas tersebut akan
membentuk volume struktur anatomis seperti pada
Ahli onkologi radiasi selanjut-nya akan menggambarkan bentuk
asli tumor dan limfonodi yang terlibat. Volume bentuk tumor yang asli
disebut sebagai GTV, biasanya diberikan tanda berupa garis merah. Ahli
dosimetri dan radiasi onkologi selanjutnya merancang pembatas atau area
meliputi GTV dan keterlibatan limfonodi mediastinal setelah gambar
tumor terlihat lebih jelas seperti pada
Metode untuk terapi kanker paru melibatkan dua area, yaitu area
menghadap ke dada depan pasien (anteroposterior/ AP) dan area
menghadap ke punggung pasien (posteroanterior/ PA). Pasien menjalani
prosedur verifikasi dengan ditempatkan pada mesin linacs pada posisi
sama seperti saat simulasi setelah rencana terapi selesai dibuat. Gambar
radiografi diambil dan dilihat ulang untuk memastikan apakah gambar
sesuai dengan pencitraan pada CT scan perencanaan dan konsisten dengan
rencana terapi berbasis CT

3. Seorang pasien Ny. Z dengan diagnosis kanker serviks stadium 4, mengalami

perdarahan aktif dan menyebabkan kadar Hb menjadi 9 gr/dL dan
mengakibatkan kondisinya lemas. Bagaimana penatalaksanaan radioterapi
pada kanker serviks pada kondisi tersebut (posisi pasien, alat fiksasi, prosedur
CT simulator, Prosedur delineasi, dosis radiasi dan teknik radioterapinya)? :
Jawab

a. Teknik radioterapi kanker serviks disertai perdarahan dengan

menggunakan teknik 2D

1). Posisi Pasien

Pasien diatur supine diatas meja penyinaran dan diposisikan
sama persis dengan posisi saat simulator. Kedua tangan berada diatas
dada dan kedua kaki diatur lurus.
2). Prosedur Simulator Konvensional
- Pasien di atur supine pada meja simulator dengan kedua tangan
di atur berada di atas dada dan kedua kaki di atur lurus.
- Meja simulator di atur dengan dinaikkan menekan auto preset pada
hand pendant dan titik sentrasi pada permukaan kulit diatur tepat
berada di tengah pelvis sesuai dengan Optical Distance Indicator
(ODI) setinggi 80 cm.
 - Lapangan penyinaran di atur dengan menekan tombol X dan Y,
untuk mengukur ukuran lapangan tekan tombol tanda -atau + dan
jarak/SSD di atur tepat pada Central Point. Dengan batas-batas
lapangan AP-PA batas atas setinggi L4-L5, batas bawah tepi
bawah dari ramus inferior symphysis pubis, batas lateral kanan
dan kiri 2 cm luar dari pelvis minor. Sedangan untuk lapangan
lateral, batas atas dan bawah mengikuti lapangan AP-PA,
batas posteriorsetinggi sacrum 3-4, batas inferiorpertengahan
symphysis pubis.
- Marker berupa kawat sebagai titik blok dipasang untuk
melindungi Organ At Risk(OAR) yakni usus dan caput
femoralis
3). Prosedur Verifikasi
Tahapan verifikasi teknik 2D, pertama radioterapis menyiapkan
alat immobilisasi. Kemudian pasien di atur supine pada meja
pemeriksaan dengan mempersilahkan pasien membuka daerah pelvis
yang akan diverifikasi kemudian laser pointer di atur pada titik
point dari gambar simulator di daerah pelvis pasien, simetris kanan
kiri objek di atur, kedua tangan berada di atas dada dengan kedua
kaki di atur lurus. Untuk kenyamanan pasien, pasien diselimuti agar
tidak kedinginan, kemudian kita lakukan eksposure dengan
menggunakan image plateyang nantinya dinilai di Computed
Radiography(CR). Jika sudah tepat maka lanjut sinar pertama.
4). Dosis Radiasi
Untuk pasien kanker serviks,disertai perdarahan, Dokter
Onkologi Radiasi memberikan dosis 3 x 3 Gy untuk teknik 2D

b. Teknik radioterapi kanker serviks disertai perdarahanvdengan

menggunakan teknik 3D
1). Prosedur CT Simulator
- Pasien dipersilahkan tidur posisi terlentang di meja CT-
Simulator.
- Pasien dipersilahkan membuka pakaian pada daerah sekitar pelvis
yang akan diperiksa.
- Meja CT-Simulator dinaikkan dan atur posisi pasien diatas meja
CT-Simulator, sehingga titik-titik laser tepat di sentrasi
permukaan kulit tepat di bagian tengah pelvis
- Atur batas awal sinar pada ketinggian L4-L5 dan batas bawah pada
shympisis pubis, MSP tubuh berada pada pertengahan meja
pemeriksaan, laser horizontal ditempatkan pada MCP atau mid
axilary linedan laser longitudinal pada MSP tubuh pasien.
- Gambar dan pasang posisi marker disisi kanan kiri dari
pertengahan SIAS ditarik ke arah MCP dan pertengahan tubuh
pada MSP yang akan dilakukan penyinaran, marker radiopaque
 diposisikan pada titik persimpangan laser atau tempat yang tidak
banyak,setelah itu gambar kembali menggunakan spidol untuk
verifikasi awal CT-Simulator kanan, kiri, atas dan batas bawah
tubuh pasien
- Lakukan scanning dengan parameter CT-Simulator whole
abdomen atau sesuai dengan organ yang diperiksa. Mengatur range
menggunakan satu range dengan batas atas superior SIAS atau
sampai proccesus xyphoideus dan batas bawah pada symphysis
pubis atau turun 2 inchi dari symphisis pubis
2). Prosedur Verifikasi
- Pasien diposisikan supine diatas meja pemeriksaan, menggunakan
breast holder
- Lampu kolimator dan lampu skala jarak dihidupkan. Kemudian
mengatur posisi laser sesuai dengan titik origin yang sudah dibuat di
CT Simulator.
- Setelah itu melihat pergeseran meja yang sudah direncanakan
pada TPS yang meliputi pergeseran vertical, longitudinal dan
lateral.
- Atur posisi meja pemeriksaan sesuai dengan perhitungan TPS,
selanjutnya berikan tanda di daerah penyinaran pada badan
pasien dengan plester dan digambar dengan spidol.
- Pasang shadow tray atau graticule pada tray
- Persiapkan EPID dengan menekan tombol membuka pada hand
control pada ruang treatment
- Select pasien yang akan dilakukan verifikasi
- Pilih portal, laser harus sesuai titik origin pada tubuh atau
mould pada pasien
- Lihat pergeseran meja dengan mengacu pada planning dari TPS
- Lakukan perhitungan pergeseran meja dengan melihat posisi
titik origin dengan pergeseran planning TPS
- Meja digeser sesuai hasil planning
- Beri tanda pada tubuh pasien dengan plester dan selanjutnya
plester diberi tanda dengan spidol dengan warna yang berbeda.
3). Dosis Radiasi
Dosis total
- Stadium I - IIA : 23 x 2,0 Gy
- Stadium IIB - IVA : 25 x 1,8 - 2,0 Gy
4. Bagaimana manajemen pergerakan organ pada radioterapi kanker paru agar
penyinaran radioterapi pada kanker paru tersebut dapat akurat?
Jawab :
Dengan menggunakan simulasi 4 Dimensi (4D) untuk mendeteksi pergerakan
internal struktur intra torakal. Jika tidak memiliki alat simulasi 4D dapat
menggunakan:
a) Simulasi dengan slow CT
b) Pengambilan CT saat inspirasi maksimal dan minimal

5. Sebutkan 20 jenis Organ at Risk (OAR) beserta dosis toleransi nya ?

Jawab :

No Organ at Risk (OAR) Dosis Toleransi

1 Medula Spinalis Dmax = 50
2 Esofagus Mean dose < 34
3 Hati Mean dose < 28
4 Usus V50 < 50%
5 Ginjal Mean dose < 15-18
6 Bladder V65 ≤ 50%
7 Parotid Mean dose <25
8 Paru-paru V20 ≤ 30%
9 Bronchus 10 Gy / Satu kali fraksi
10 Laring Mean dose < 44
11 Cochlea Mean dose ‫ ≤ؙ‬45
12 Caput Femuralis 14 Gy / Satu kali fraksi
13 Stomach D100<45
14 Duodenum 9 Gy / Satu kali fraksi
15 Rib 22 Gy / Satu kali fraksi
16 Jantung V25<10%
17 Batang Otak Dmax < 54
18 Optick Nerve Dmax < 55
19 Pharinx Mean dose < 50
20 Small Bowel V45 < 195cc