PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PADA BY.

T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ATRIUM SEPTAL DEFECT

Tanggal MRS : 08 Juni 2020 Jam Masuk : 13:00 WIB

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2020 No. RM : 2017-37-82-36

Jam Pengkajian : 13:00 WIB Diagnosa Masuk : ASD

Hari rawat ke :2

IDENTITAS

1. Nama Pasien : By. T

2. Umur : 6 Bulan
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Jln. Ir Seoekarno, Blitar, Jawa Timur
8. Sumber Biaya : Orang Tua

KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama : sesak, tidak mau menetek, tidak bias tidur, gelisah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Usia bayi 5 bulan, mulai batuk-batuk. 15 hari setelahnya bayi batuk

disertai sesak.
2. Tgl 06 Juni 2020 : penderita dibawa ke RS untuk berobat dan
langsung dirawat, karena tidak teratasi penderita dirujuk ke RSUD
3. Tgl 10 Juni 2020 : penderita masuk ICU post op open heart : Ligase
coartasio aorta.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat: Ya Tidak Kapan : Diagnosa: ASD

2. Riwayat penyakit kronik dan menular: Ya Tidak Jenis:
 Riwayat Kontrol:
Riwayat Penggunaan Obat:
3. Riwayat alergi:
Obat Ya Tidak Jenis
Makanan Ya Tidak Jenis
Lain-lain Ya Tidak Jenis
4. Riwayat oprasi: Ya Tidak
Kapan :
Jenis oprasi :
5. Lain-lain:

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya Tidak

Jenis :

Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Masalah Keperawatan :

Prilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol Ya Tidak
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
Obat Ya Tidak
Keterangan
 Olahraga Ya Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Tanda Vital

S: 36,5OC N: 95X/Menit T: 60/30mmHg RR: 40X/Menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen
spoor Koma
2. System Pernafasan (B1)
a. RR:
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas ortopnea
Batuk: produktif tidak produktif
Sekret: Konsistensi:
Warna: Bau:
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Menggunakan otot aksesoris untuk bernafas
d. Irama nafas: teratur tidak teratur
e. Pleura friction rub:
f. Pola nafas: Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
g. Suara nafas: Cracles Ronki Wheezing
h. Alat bantu nafas: Ya Tidak

Jenis: ETT Flow lpm

Ventilator
Mode : IPPV
FiO2 : 60%
PEEP :-
SaO2 : 50-60% Dan makin turun
Vol. Tidal :
I:E Ration :
Lain-lain :
 i. Penggunaan WSD:
Jenis :
Jumlah cairan :
Undulasi :
Tekanan :
j. Tracheostomy: Ya Tidak

k. Lain-lain:

3. Sistem Kardio Vaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada: Ya Tidak Masalah Keperawatan :

P :
Q :
R :
S :
T :
b. Irama jantung: regular ireguler
c. Suara jantung: Normal (S1/S2 tunggal) Murmur Gallop
Lain-lain
d. Ictus Cordis:
e. CRT: detik
f. Akral: Pucat Hangat Kering Merah
Basah Panas Dingin
g. Sirkulasi perifer: Normal Menurun
h. JVP :
i. CVP :
j. CTR :
k. ECG & interprestasinya:

l. Lain-lain :
4. Sistem Persyarafan (B3) Masalah Keperawatan :

a. GSC: 6 Gerakan sangat lambat

b. Refleks fisiologis: patella triceps biceps
c. Reflex patologis: babinsky brudzinsky kerning
Lain-lain
d. Keluhan pusing: Ya Tidak
e. Pemeriksaan syaraf kranial:
N1 : Normal Tidak
Ket:

N2 : Normal Tidak
Ket:

N3 : Normal Tidak
Ket:

N4 : Normal Tidak
Ket:

N5 : Normal Tidak
Ket:

N6 : Normal Tidak
Ket:

N7 : Normal Tidak
Ket:

N8 : Normal Tidak
Ket:

N9 : Normal Tidak
Ket:
 N10 : Normal Tidak
Ket:

N11 : Normal Tidak

Ket:

N12 : Normal Tidak

Ket:

f. Hoffman/Tromer test:
g. Pupil: anisokor isokor Dameter: /
h. Sclera: anikterus ikterus
i. Konjungtiva ananemis anemis
j. Istirahat/tidur: Jam/Hari Gangguan tidur:
k. IVD :
l. EVD :
m. ICP :
n. Lain-lain :

o. Tanda-Tanda PTIK:
p. Gangguan pendengaran : Ada Tidak
Jelaskan:
q. Gangguan penglihatan : Ada Tidak
Jelaskan:
r. Gangguan penciuman : Ada Tidak
Jelaskan:

5. System Perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor

b. Secret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
 d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine: ±3 ml/jam
Warna:
Bau:
h. Kandung kemih: Membesar Ya Tidak
i. Nyeri tekan: Ya Tidak
j. Intake cairan: oral: cc/hari parenteral: cc/hari
k. Balance cairan:

l. Lain-lain:

6. System Pencernaan (B5)

a. TB: 70 cm BB: 7 kg Masalah Keperawatan :

b. IMT: Interpretasi:
c. LOLA:
d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Memran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: Tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: Ya Tidak
i. Luka oprasi: Ya Tidak
Tanggal oprasi :
Jenis oprasi :
Lokasi :
 Keadaan :
Drain : Ada Tidak
1) Jumlah :
2) Warna :
3) Kondisi area sekitr insersi :
j. Peristaltic: 28 x/menit
k. BAB: 3 x/hari Terakhir tanggal:
l. Konsistensi: Keras Lunak Cair
Lender/darah
m. Diet: Padat Lunak Cair
n. Diet khusus:

o. Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 4 x/hari

p. porsi makan: Habis Tidak
Keterangan: hanya 120 cc/hari
q. Lain-lain:

7. System Musculoskeletal (B6)

Masalah Keperawatan :

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas

b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Fankel:
e. Fraktur: ya tidak
Jenis:
f. Traksi: ya tidak
Jenis :
Beban :
Lama pemasangan :
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :
 Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi perifer:
j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka oprasi: ada tidak
Tanggal oprasi :
Jenis oprasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ya tidak
1) Jumlah :
2) Warna :
3) Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM:

o. Lain-lain:

p. Pitting edema:+/- grade:

Masalah Keperawatan :
q. Ekskoriasis: ya tidak
r. Urtikaria: ya tidak
s. Lain-lain:

8. System Endokrin
Masalah Keperawatan :

a. Pembesaran tyroid : Ya Tidak

b. Pembesaran kelenjar gerah bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Lain-lain: jelaskan:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan :

1. Presepsi klien terhadap penyakitnya:

2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang
marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi: kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri:

5. Lain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan:

PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan :

1. Kebiasaan beribadah
Sebelum sekit sering kadang-kadang tidak pernah
Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi keburuhan beribadah:
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Tanggal 12 Juni 2020:

1. Thorak photo: Cor : jantung membesar kekanan dan kekiri

Pulmo : tampak infiltrate pada supra parahiler kanan dan
kedua paru tampak hiperareated
Kedua sinus Phrenicocostalis tajam
Kesimpulan : kardiomegali dengan pneumonia
2. ECG :Irama sinus, HR 142x/mnt, sumbu QRS+1150/RAD
3. Laboratorium:
Jam 16.00: elektroloi : K : 1,59 meg/L
Na : 11,7 meg/L
AGD : PH : 7,447
p CO2 : 68 mmHg
p O2 : 43,9 mmHg
HCO3 : 45,9 mmol/L
BE : 21,9 mmol/L
SaO2 : 79,8%
CHO2 : 48.0%

TERAPI

Tanggal 13 Juni 2020

1. Obat : Meronem : 3 X 50 mg/iv

Cloxacillin : 3 X 50 mg/iv
2. Cairan : D10 0,18 NS : 180 cc/24 jam
KC1 : 1 meq

DATA TAMBAHAN LAIN:

 ANALISI DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

10 JUNI DS: Hiperventilasi Pola nafas tidak
2020 - Ibu mengatakan efektif
sangat cemas
karena nafas
anaknya begitu
cepat

DO:
- Pasien tampak
tachypnea
- Frekuensi nafas
40x/menit
- SaO2 50-60% dan
makin turun
- Ada ronchi
- Ada pernafasan
cuping hidung
- Menggunakan otot
aksesorius untuk
bernafas

10 JUNI DS: Defect struktur Perfusi perifer

2020 - Ibu mengatakan tidak efektif
bahwa anaknya
sering tidur dai pada
bangun, dan jika
bangunbisanya
menangis

DO:
- CRT 3 detik
- Pasien terlihat pucat
dan lemas
- TD: 60/30mmHg
- Nadi: 95x/menit
- Klien tampai biru
10 JUNI DS: Perubahan Penurunan
2020 - Ibu mengatakan kontraktilitas curah jantung
anak tidak banyak jantung
aktifitas dan lemas

DO:
- Bradikardi
- Dyspnea
- Perubahan warna
kulit (pucat)
- TD: 60/30mmHg
- Nadi: 95x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 10 JUNI 2020

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hiperventilasi

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Defek Struktu
3. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Kontraktilitas

RENCANA INTERVENSI

HARI WAKTU DIAGNOSA INTERVENSI

/TANGGAL KEPERAWATAN
 (Tujuan, Kriteria Hasil)
10 JUNI 10.00 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
2020 keperawatan 1x24 jam Obserfasi
diharapkan pola nafas a. Monitor pola
kembali efektif dengan nafas (frekuensi,
kriteria hasil: kedalaman
Pola nafas usaha nafas)
indikator awal akhir b. Monitor nafas
Frekuensi tambahan
2 4 Trapeutik
nafas
Pengguna a. Posisikan semi-
an otot fowler atau
2 4 fowler
bantu
nafas b. Berikan minum
hangat
Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik,
jikaperlu
Manajemen jalan nafas
buatan
Observasi
a. Monitor posisi
selang
endotrakeal
(ETT)
b. Monitor tekanan
balon ETT setiap
4-8 jam
Trapeutik
a. Pasang
oropharingeal
airway (OPA)
untuk mencegah
ETT tergigit
b. Cegah ETT
terlipat (kinking)
c. Ganti fiksasi
setiap 24 jam
d. Lakukan
perawatan mulut
Edukasi
a. Jelakan pada
pasien/ keluarga
tujuan dan
prosedur
pemasangan
 jalan nafas
buatan
10 JUNI 10.00 Setelah dilakukan asuhan Perawatan sirkulasi
2020 keperawatan 1x24 jam Obsrvasi
diharapkan perfusi jaringan a. Periksa sirkulasi
kembali normal denga perifer (mis. Nadi
kriteria hasil: perifer, edema,
Perfusi perifer pengisian kapiler,
indikator awal akhir warna, suhu)
Akral 2 4 b. Monitor panas,
Turgor 3 4 kemerahan,
kulit nyeri, atau
Tekanan 3 4 bengkak pada
darah ekstremitas
sistolik Edukasi
Tekanan 2 4 a. Informasi tanda
darah dan gejala
diastolik darurat yang
harus dilaporkan
(mis. rasa sakit
yang tidak hilang,
luka tidak
sembuh,
hilangnya rasa)
e.
Pemantauan tanda
vital
Observasi
a. Monitor tekanan
darah
b. Identifikasi
penyebab
perubahan tanda
vital
Trapeutik
a. Atur interval dan
prosedur
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
10 JUNI 10.00 Setelah dilakukan asuhan Perawatan jantung
2020 keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan peningkatan a. Identifikasi
curah jantung dengan tanda/gejala
kriteria hasil: primer
Curah jantung penurunan curah
indikator awal akhir jantung (meliputi
Bradikardi 2 4 dyspnea,
 Dyspnea 2 4 kelelahan,
Pucat 3 4 edema,
Tekanan 2 4 ortopnea,
darah peningkatan
CRT 3 4 CVP)
b. Identifikasi
tanda/gejala
sekunder
penurunan curah
jantung (meliputi
peningkatan
berat badan,
hepatomegaly,
palpitasi, ronkhi
basah, ologuria,
batuk, kulit
pucat)
Trapeutik
a. Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan
kaki ke bawah
atau posisi
nyaman
Kolaborasi
a. Rujuk ke
program
rehabilitasi
janung
Pemantauan tanda
vital
Observasi
c. Monitor tekanan
darah
d. Identifikasi
penyebab
perubahan tanda
vital
Trapeutik
b. Atur interval dan
prosedur
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

IMPLEMENTASI

No Diagnosa Implementasi
1 Pola Nafas Tidak Efektif b.d
Hiperventilasi
2 Perfusi Perifer Tidak Efektif
b.d Defek Struktu
Manajemen jalan nafas
Obserfasi
c. Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman usaha nafas)
d. Memonitor nafas tambahan
Trapeutik
c. Memposisikan semi-fowler atau
fowler
d. memberikan minum hangat
Kolaborasi
b. mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jikaperlu
Manajemen jalan nafas buatan
Observasi
c. Memonitor posisi selang
endotrakeal (ETT)
d. Memonitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
Trapeutik
f. Memasang oropharingeal airway
(OPA) untuk mencegah ETT tergigit
g. Mencegah ETT terlipat (kinking)
h. Mengantim fiksasi setiap 24 jam
i. Melakukan perawatan mulut
Edukasi
Menjelakan pada pasien/ keluarga tujuan
dan prosedur pemasangan jalan nafas
buatan
Perawatan sirkulasi
Obsrvasi
c. Memeriksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu)
d. Memonitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Edukasi
b. Mengnformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
j.

3 Penurunan Curah Jantung b.d
Perubahan Kontraktilitas
Kasus
Pemantauan tanda vital
Observasi
e. Memonitor tekanan darah
f. Mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Trapeutik
c. Mengatur interval dan prosedur
pemantauan
Edukasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Perawatan jantung
Observasi
c. Mengdentifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
edema, ortopnea, peningkatan
CVP)
d. Mengidentifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, palpitasi, ronkhi
basah, ologuria, batuk, kulit pucat)
Trapeutik
b. Memposisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
Kolaborasi
b. Merujuk ke program rehabilitasi
janung
Pemantauan tanda vital
Observasi
g. Memonitor tekanan darah
h. Mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Trapeutik
d. Mengatur interval dan prosedur
pemantauan
Edukasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Pasien bayi umur 7 bulan 20 hari dengan diagnose medis ADS dengan nomor
rekam mesik: 2017-37-82-36 BB: PB: telah melakukan post op heart. Dari
hasil anamneses ibu pasien mengatakn anaknya sesak, tidak mau menetek, dan
gelisah. Ibu pasien juga mengatakan sangat cemas karena nafas anaknya bgitu
cepat, anaknya sering tidur dari pada bangun dan jika bangun biasanya
menangis, dan ibu mengatakan bahwa anaknya tidak banyak beraktifitas.
Sebelm masuk rumah sakit bayinya pernah mengalami batuh saat usia 5
bulanan, 15 hari setelahnya bayinya batu disertai sesak dan pada tanggal 6 juni
2020 bayinya masuk RS untuk berobat dan langsung dirawat, karena tidak
teratasi bayinya dirujuk kr RSUD. Saat tanggal 10 juni 2020 bayinya masuk ICU
post op heart. Saat ditanya riwayat anak dan keluarga ibu mengatakan bahwa
anaknya lahir spontan dengan BB: 2,6 kg, bayi langsung menangis, kulit merah
dan tidak ada tanda dan gejala mengalami penyakit sekarang. Ibu junga
mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat PJB.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: TD: 60/30mmHg, Suhu: 35 0C, Nadi

95X/menit, dan Pernafasan: 40X/menit. Pada system pernafasan: bernafas
dengan ETT dengan ventilator IPPV, FiO2 60%, SaO2 50-60% dan makin turun.
Ada pernafasan cuping hidung, menggunakan otot aksesorius untuk bernafasa
pola nafas dispnea. System kardiovaskuler: tampak biru, sianosis, CRT 3 detik,
akral pucat, irama jantung ireguler, dan sirkulasi perifer menurun. System
persyarafan: GCS: 6, gerakan sangat lambat,pupil isokor, sclera anikterus,
konjungtiva ananemis. System perkemihan: kebersihan genetalia bersih, tidak
ada secret/ulkus, berkemih dengan spontan, produksi urin ± 3 cc/hari, tidak ada
pembesaran kandung kemih. System pencernaan: PB: 70cm, BB: 7 kg, mulut
bersih, merman mukosa lembab, perut kembung, gerakan peristaltic 28x/menit,
BAB 3x/hari, dengan konsistensi berlendir nafsu makan menurun, 120cc/hari.
System musculoskeletal: pergerakan bebas, tidak ada kelainan ekstremitas dan
kelainan tulang, kulit sianosis, turgor kulit kurang bagus.