Anda di halaman 1dari 2

TULISKAN KEPERLUAN.

(Hapus salah satu)


1 Mengajukan untuk membuat rekening baru.

ISIAN FORM DATA

Nama Lengkap : Rofi Husaeni Fahmi


Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 07 Maret 1991
NIK : 320520070391002
NPWP : 981572837443000
Alamat : Kampung Taal Rt 009 Rw 004
Jalan : Jl Cijulang-Cimerak
Dusun : Haurseah
Desa/Kel. : Cijulang
Kecamatan : Cijulang
Kabupaten : Pangandaran
Pendidikan Terakhir : D-III
No HP : 081324973900
Status Pernikahan : Kawin
Nama Ibu Kandung : Tati Herlina
Nama Keluarga Dekat * : Novita Lestari Rahmat
Hubungan Keluarga Dekat * : Istri
No HP Keluarga ** : 081394113521
No Rekening BJB *** :

Anda mungkin juga menyukai