LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 3 Februari 2020 – 1 Maret 2020

ABSES SUBMANDIBULA

Oleh :
Elvierahayu Sundari
NIM : 180070200011170

Pembimbing :
dr. Soehartono , Sp.THT-KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2020
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Sadewo Polaman, Malang
No. Register : 1147XXXX
Tgl. Pemeriksaan : 9-2-2020

ANAMNESA (Autoanamnesa) (Tanggal 9-2-2020)

Keluhan utama : Leher bengkak

Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluhkan bengkak di rahang kiri semakin lama semakin membesar dan
menyebar ke rahang bawah kanan dan leher bagian depan sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri menelan +, sulit menelan +, pasien masih dapat makan bubur dan minum air
sedikit namun sering tersedak. Bengkak pertama muncul di rahang sebelah kiri dan
menyebar ke bawah rahang kanan dan leher bagian depan. Awalnya bengkak kecil
dan semakin membesar. Bengkak teraba sangat nyeri.. Terdapat riwayat sakit gigi
sebelumnya, sulit membuka mulut (+), nyeri telan (-), sesak nafas (-), suara parau (-).
Tidak ada keluhan pada telinga, grebeg-grebeg (-) nyeri (-) gatal (-) keluar cairan (-).
Hidung buntu (-/-), pilek (-/-), sesak (-), mimisan (-/-), bersin-bersin (-), batuk (-).
Riwayat pengobatan : Terdapat riwayat sakit gigi dan pasien minum obat anti
nyeri dari puskesmas terdekat sebelum bengkak
muncul, tetapi keluhan tidak membaik.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit gigi (+). Riwayat HT (-). Riwayat DM dan
sakit jantung disangkal.
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga mengalami hal yang sama.
Riwayat sosial : Rokok (-), alkohol (-), obat-obatan (-)
Anamnesa Umum :
Telinga Hidung Tenggorok Laring
Korek telinga : -/- Rinore : -/- Sukar menelan: - Suara parau : -
Gatal : -/- Hidung buntu : -/- Sakit menelan : - Afonia :-
Nyeri telinga : -/- Bersin :- Trismus :+ Sesak nafas :-
Bengkak : -/- Berbau : -/- Ptyalismus :- Rasa sakit :-
Otore : -/- Mimisen : -/- Mengganjal :- Mengganjal :-
Tuli : -/- Nyeri hidung : -/- Berlendir :-
Tinnitus : -/- Suara sengau : - Rasa kering :-
Vertigo :-
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng: -

Status Present (tanggal 9 Februari 2020)

Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis Sesak nafas/RR: - / 20 x/menit
Gizi : Kesan berlebih Anemia : -
Anemia :+ Sianosis :-
TD : 120/80 mmHg Stridor inspiratoir : -
Nadi : 96x/menit Retraksi suprasternal : -
Suhu badan : 36,5 °C Interkostal : -
SpO2 : 97% room air Epigastrial : -
Muntah :- Thoraks:
Kejang :- Jantung : dalam batas normal
Nistagmus :- Paru : dalam batas normal
Parese/paralise n.fasialis : - Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis THT

Telinga Hidung
Pembengkakan preaurikular : -/- Deformitas :-
Fistelauris congenital : -/- Hematoma :-
Nyeri tekan : -/- Krepitasi :-
MAE Nyeri : -
Hiperemi : -/-
Edema : -/- Rinoskopi anterior
Penyempitan : -/- Deviasai septum : -
Furunkel : -/- Concha edem : -/-
Fistel : -/- Massa : -/-
Sekret, sifat : -/- Sekret : -/-
Polip : -/- Fenomena Palatum Molle : sulit
Kolesteatoma : -/- dievaluasi
Foetor : -/- Vestibulum
Membran timpani Edema : -/-
N/retraksi/bombans:Normal / Normal Sekret : -/-
Warna : Bening Massa : -/-
Perforasi :-/- Kavum nasi :
Pulsasi :-/- Luas : cukup
Reflek cahaya : +/+ Mukosa : licin
Hiperemi : -/-
Gambar: Massa :-/-
Sekret : -/-
Konka:
Edema : -/-
Pucat : -/-
Hiperemi : -/-
Sekret : -/-
Massa : -/-
Gambar:

Rinoskopi posterior
Sulit di evaluasi
 Transiluminasi :
Sinus Frontalis : terang / terang
Sinus Maxillaris : terang / terang

Tenggorokan Coli
Palatum mole : Normal R. Submandibula D/S:
Uvula : di tengah edema +/+, hiperemi +/+, indurasi +/+,
Tonsil : T1/T1 nyeri tekan +/+, fluktiatif -/-, nyeri tekan
Hiperemia : -/- R. Submental:
Detritus : -/- edema +, hiperemi +, indurasi +, nyeri
Kripta melebar: -/- tekan +, fluktuatif –
Faring R. Colli D/S anterior :
Trismus : + 2,5 cm edema +, hiperemi +, induratif +,
Edema : -/+ fluktuatif -, nyeri tekan +
Granula :- R. Supraclavicula S
Hiperemia : -/+ edema +, hiperemi +, induratif +,
Lendir :- fluktuatif -, nyeri tekan +

Gambar: Gambar

1. Pungsi submental: 1 cc pus

Laring
2.Pungsi submandibula D/: 0,5cc
Laringoskopi indirek
darah
Sulit dievaluasi
3. Pungsi submandibula S/: 0,5cc pus
Gigi
Multipel caries dentis
M1 PM1CI IC M2
CI IC

Gambar
1. 2.
 3.

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Thorax AP

Hasil foto :
Thorax AP : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Cor : ukuran membesar dengan CTR ±73%
Aorta : tampak dilatasi, kalsifikasi +
Trakea : ditengah
Pulmo : tidak tampak infiltrate/cavitas/nodul. tampak vascular normal, hilus D/S
normal
Sudut costoprenicus : D: lancip, S: tertutup opasitas jantung
Hemidiafragma D/S : dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan:
• Cardiomegaly dengan congestive pulmonum
• Aorta sklerosis

Radiologi Cervical AP/Lateral

Hasil foto :
Soft tissue: tampak soft tissue swelling regio submandibula kanan kiri dominan
kanan, pada foto lateral tampak pada sisi anterior dengan lusensi udara di dalamnya.
Tampak penebalan prevertebral space setinggi vertebrae C2 (±2cm)
Aligment: tidak tampak listesis
Trabekulasi: normal
Curve: melurus
Corpus: tampak slerotik endplate corpus vertebrae C3,4,5. Tampak osteofit pada
vertebra cervical yang tervisualisasi
Intervertebral space: normal
Pedikel : intak
Proc. Transversus/spinosus: normal
Lig. Nuchae: normal

Foto Klinis

Laboratorium
Hematologi
  Hemoglobin 6,10 g/dL (11,4 - 15,7)
 Leukosit 52.550 µL (4.700 – 11.300)
 Hitung jenis : Eosinofil 0,0 % (0-4)
Basofil 0,2 % (0-1)
Neutrofil 88,7 % (51-67)
Limfosit 2,5 % (25-33)
Monosit 8,6 % (2-5)
 Hematokrit 20,30 % (38 - 42)
 Trombosit 635.000 µL (142 – 424.103)
Faal Hemostasis
 PPT 12,2 dtk (9,4 – 11,3)
 APTT 31,60 dtk (24,6 – 30,6)
 INR 1,19 (<1,5)
Elektrolit Serum
 Natrium (Na) 134 (136 - 145 mmol/L)
 Kalium (K) 4,33 (3,5 - 5,0 mmol/L)
 Klorida (Cl) 108 (98 - 106 mmol/L)
Kimia Klinik
 GDS 247 g/dL (<200 g/dL)
 SGOT 17 U/L (0 – 32 U/L)
 SGPT 11 U/L (0 – 33 U/L)
 Ureum 95,2 mg/dL (16,6 – 48,5 mg/dL)
 Kreatinin 1,74 mg/dL (<1,2 mg/dL)
 Albumin 2,53 g/dL (3,5 – 5,5 d/dL)
Analisa Gas Darah
 pH 7,50 (7,35-7,45)
 pCO2 24,0 mmHg (35-45)
 pO2 64,7 mmHg (80-100)
 Bikarbonat HCO3 19,1 mmol/L (21-28)
 Kelebihan Basa (BE) -4,2 mmol/L [(-3) – (+3)]
 Saturasi O2 94,2 % (>95)
 Hb 7,1 g/dL
 Suhu 37 °C

RESUME
Identitas Ny. M / Perempuan / 73 tahun/ Sadewo Polaman - Malang /
 1147XXX
Anamnesis Bengkak di leher bagian depan kurang lebih sejak 3 hari yang lalu
muncul 1 hari setelah mengeluhkan sakit gigi. Bengkak makin
membesar dan bengkak terasa nyeri, sulit membuka mulut (+),
riwayat sakit gigi sebelumnya(+).
Pemeriksaan Status generalis :
Fisik Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis, kesan gizi lebih
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 96 x/menit, Tax : 36,5 °C, RR: 20 x/menit,
SpO2 97% room air
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Faring :
Trismus :+
Edema : -/-
Granula :-
Hiperemia : -/-
Lendir :-

Laring : dalam batas normal

Regio submandibular dan submental :
Hiperemi : +
Edema :+
Indurasi :+
Fluktuasi : -
Pungsi à pus +

Pemeriksaan Radiologi
Penunjang Thorax AP : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Cervical AP/Lat : Straight Cervicalis dan Spondilosis Cervicalis

Laboratorium
Leukosit 20,99 (4,3 - 10,3)
 Hitung jenis Eosinofil, Basofil, Neutrofil, Limfosit, Monosit
0,0 / 0,3 / 86,5 / 6,2 / 7,0

Masalah
Diagnosa Kerja
1. Abses Submandibula S/ + Submental (Cellulitis and abscess of mouth)
2. Infiltrat Submandibula D/ (Cellulitis and abscess of mouth)
3. Suspek Abses Colli anterior Cellulitis and abscess of mouth)
4. Suspek Infiltrat Parafaring D/S + Retrofaring D/S Cellulitis and abscess of
mouth)
5. Multiple caries dentis (Dental caries)
6. Anemia (6,10) (Anemia unspecified)
7. Hipoalbuminemia (2,53) ( Hypoalbuminemia)
8. Leukositosis (52.550) (Elevated white blood cell)
9. Trombositosis (635.000) (Thrombocythemia)
10. DM Tipe 2 (Type 2 diabetes mellitus with hyperglycemia)
11. AKI Stage I ~ TS IPD
12. HT ST 2 ~ TS IPD
13. HF ~ TS Cardio
14. Impending respiratory failure ~ TS IPD

RencanaTerapi
• MRS
• Posisi tidur datar
• Pro insisi dan drainase abses sub mandibular S/ + Submental + LD
Eksplorasi Infiltrat Parafaring + Retrofaring – GA kp Trakeotomi di OK IGD
Lantai 4 IVFD NS 20 tpm
• IVFD NS 20tpm
• O2 2-4 lpm Nasal kanul
• Infus Ciprofloxacin 2x200mg
• Infus Metronidazole 3x500mg
• Injeksi Ranitidin 2x50 mg intravena
• Injeksi Ketorolac 3x30mg intravena
• Transfusi PRC 1 Labu/hari sd Hb≥8 g/dl ~ TS IPD
 • Injeksi Furosemide 20mg-0-0 ~ TS IPD
• SC Lantus 0-0-10 iu ~ TS IPD
• Per oral Captopril 3x12,5 mg ~ TS Cardio
• Per oral Simvastatin 0-0-20mg ~ TS Cardio

Rencana Monitoring
 Vital sign
 Keluhan
 Tanda-tanda perluasan infeksi

Rencana Edukasi
 Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor
resiko penyakit, tatalaksana termasuk tindakan yang terkait dan prognosis
dari penyakit.
 Mengedukasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut.
 Mengedukasi kepada pasien untuk rutin membersihkan gigi dan ke dokter gigi
agar tidak terjadi infeksi berulang


Prognosis
 Dubia ad bonam