ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

S
DENGAN KETUBAN PECAH DINI DAN ANEMIA
DI RSUD ARJAWINANGUN
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
Dosen Pengampu: Hj. Badriah, SST, MPH

Disusun Oleh :

Adzra Rif’ah Inkana P2.06.20.2.19.041

Tingkat 2B Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN CIREBON
Jalan pemuda No. 38 Telp. (0231) 203556, 200277, 3374155
Tahun Akademik 2020/2021
I. PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Alamat : Segeran Lor
Status pernikahan : Nikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 20212060082/1061288
Diagnosa medis : Ketuban Pecah Dini dan Anemia
Tanggal masuk : 06-12-2020 23:30:15
Tanggal pengkajian : 06-12-2020 23:35:15
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. T
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Tani
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Segeran Lor

B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN KUNJUNGAN

Pasien mengeluh mules, mual, merasa lelah, dan kepalanya pusing. Pasien terlihat pucat dan
gelisah.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny. S datang ke RS Arjawinangun, Pasien merupakan rujukan dari bidan desa dengan keluhan
keluar air dari jalan lahir sejak pukul 15.00 WIB. Pasien mengaku kehamilan ini adalah
kehamilan yang pertama dan usia kehamilan 9 bulan.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan selama ini tidak memiliki riwayat penyakit. Riwayat penggunaan obat-
obatan dan terapi pasien mengatakan tidak ada obat obatan yang di minum sebelum ke
puskesmas.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien
F. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G1P0A0
Tempat Masalah
Tgl Umur Jenis & Jenis
N B Keadaa
partu kehamila partu penolong kelami Hami Lahi Nifa Bay
o B n anak
s n s persalina n l r s i
n
1

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 9 bulan
2) Keluhan waktu hamil pusing, kurang tidur, mual, mulas, cepat lelah
3) Gerakan anak pertama dirasakan (ya terasa)
4) Immunisasi TT1 : sudah, TT2 : sudah
5) Penambahan BB selama hamil 10 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak (teratur)
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
 2. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche 11 tahun
2) Lamanya haid 7 hari
3) Siklusnya teratur
4) Banyaknya 70 cc
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenore)
6) HPHT 7 Februari 2020
7) Taksiran persalinan 14 November 2020
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia saat menikah 22 tahun
2) Lamanya pernikahan 2 tahun
3) Pernikahan yang ke-1
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil KB Suntik
2) Waktu dan lama penggunaan 1 ½ tahun
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang IUD
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga 3

G. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI / ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

SEBELUM
NO ADL SAAT HAMIL
HAMIL
1 NUTRISI:
A. MAKAN (jenis menu, frekuensi, Frekuensi makan Frekuensi makan ibu
porsi, pantangan dan keluhan) ibu 3 kali sehari 3-4 kali sehari dengan
B. MINUM (jenis minuman, dengan porsi porsi sedang, nafsu
frekuensi, jumlah, pantangan dan sedang, nafsu makan baik, biasanya
keluhan) makan baik, ibu mengkonsumsi
 biasanya ibu nasi, sayur, ikan, tetapi
mengkonsumsi tidak etiap hari, daging
nasi, sayur, ikan, seminggu sekali.
tetapi tidak etiap Semua jenis makanan
hari, daging ibu suka.
seminggu sekali. Ibu meminum air
Semua jenis mineral sebanyak 2
makanan ibu suka. liter perhari dan susu 3
Ibu meminum air kali sehari
mineral sebanyak
1,5 liter perhari dan
susu 2 kali sehari
2 ISTIRAHAT DAN TIDUR
A. MALAM (berapa jam, dari Lama tidur ibu Lama tidur ibu malam
jam...s.d. jam..., kesukaran tidur) malam 5-6 jam, 4-5 jam, dari jam 21.00
B. SIANG (berapa jam, dari dari jam 21.00 – – 03.00. keluhan ibu
jam...s.d. jam..., kesukaran tidur) 03.00. Tidur siang selama tidur adalah
hanya 1 jam, dari sering kencing di
jam 13.00 – 14.00 malam hari.
Tidur siang hanya 2
jam, dari jam 13.00 –
15.00
3 ELIMINASI:
A. BAK (frekuensi, jumlah, warna, Pola eliminasi Pola eliminasi yang
bau dan kesulitan BAK) yang dialami ibu dialami ibu Frekuensi
B. BAB (frekuensi, jumlah, warna, Frekuensi BAK 09 BAK 11 – 12 kali
bau dan kesulitan BAB) – 10 kali dalam dalam sehari, warna
sehari, warna kuning jernih, bau
kuning jernih, bau pesing dan ibu tidak
pesing dan ibu ada keluhan saat
kencing.
 tidak ada keluhan Frekuensi BAB 1 kali
saat kencing. dalam sehari, warna
Frekuensi BAB 1 kuning kecoklatan, bau
kali dalam sehari, khas dengan
warna kuning konsistensi lunak tidak
kecoklatan, bau ada busa dalam feses
khas dengan
konsistensi lunak
tidak ada busa
dalam feses
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI (frekuensi, Mandi 2 kali Mandi 2 kali dalam
menggunakan sabun, frekuensi dalam sehari pagi sehari pagi dan sore,
mengosok gigi, dan ganguan) dan sore, memakai memakai sabun,
B. BERPAKAIAN (frekuensi ganti sabun, menyikat menyikat gigi pada
pakaian) gigi pada pagi hari pagi hari dan setelah
dan setelah makan makan malam,
malam, mencuci mencuci rambut 2 kali
rambut 3 kali dalam seminggu.
dalam seminggu. Mengganti pakaian 2
Mengganti pakaian kali dalam sehari
2 kali dalam sehari

5 MOBILITAS DAN AKTIVITAS Menyapu, Menyapu, mengepel,

(aktivitas yang dilakukan dan mengepel, cuci cuci pakian, masak.
kesulitan) pakaian, masak, Olahraga jarang,
menyetrika. frekuensi 1-2 kali
Olahraga jalan- dalam seminggu.
jalan pagi sering. Keluhan dalam
akifitas, jika aktifitas
 berlebihan maka ibu
merasa lelah

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum (meliputi kondisi umum, tingkat kesadaran, TTV, BB dan TB)
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. Saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan tanda-tanda vital pasien TD : 120/80 mmHg, Nadi : 94 kali/menit, Respirasi :
20 kali/menit, suhu : 36.9 C. TFU 24 cm, His (+) 1x10 ' 15 detik , DJJ 144x/mnt, VT: v/v
tak, belum ada pembukaan serviks, ketuban rembes.
b. Sistem pernafasan
Tidak ada hambatan jalan napas, suara napas vesikuler.
c. Sistem kardiovaskuler (TD, nadi, konjungtiva, sianosis, bunyi jantung, CRT, ekstremitas:
edema, varises, CRT)
Sirkulasi jantung baik, kecepatan denyut apical : 80x/menit, irama teratur.
d. Sistem pencernaan (kelembaban membran mukosa, edema, bising usus)
Pasien mengeluh susah buang air besar, dan perut kembung
e. Sistem persyarafan (status mental, refleks patella)
Refleks patella bagus, terdapat varises di kaki, tidak ada udema
f. Sistem panca indra (fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan)
Kelopak mata tidak ada udem, gerakan mata baik mengikuti arahan, konjungtiva anemis,
ada bantalan hitam di bawah kelopak mata, sclera tidak iterik, pupil isokor bergerak
mengikuti arahan.
Tidak ada massa pada telinga, tulang mastoid tidak mengalami nyeri saat ditekan.
Tidak ada maasa atau benjolan pada hidung pasien, fungsi penciuman pun baik.
Gigi bersih ibu dapat menelan dengan baik, lidah merah muda dan berpapila.
g. Sistem perkemihan (frekuensi berkemih, jumlah, warna, bau urine, palpasi kandung
kemih)
Pasien mengeluh sering kencing. Frekuensi BAK 11-12 kali sehari. Dengan warna kuning
jermih, bau pesing, dan tidak ada keluhan saat BAK
 h. Sistem integumen (hiperpigmentasi, cloasma gravidarum, striae gravidarum, linea nigra,
turgor kulit)
Perubahan warna kemerahan dan kusam pada dinding perut. Tidak ada loasma gravidarus.
Terdapat linea nigra pada garis pertengahan perut.
i. Sistem endokrin (pembesaran kelenjar tiroid, tremor)
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis
teraba.
j. Sistem muskuloskeletal (masa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas)
Sendi pelvik sedikit bergerak, panggul miring ke depan, penurunan tonus otot dan
peningkatan beban berat badan. Pusat gravitasi pasien bergeser ke depan
k. Sistem reproduksi
- Payudara meliputi pembesaran, hiperpigmentasi areola, bentuk puting susu, cairan
yang keluar, pengeluaran ASI, kebersihan
Payudara bersih dan membesar, aerola mammae kehitaman, coloctrum sudah keluar
lebih kental, berwarna kuning, dan banyak mengandung lemak. puting susu menonjol.
- Uterus (tinggi fundus uteri, posisi janin, letak punggung janin, presentasi janin)
TFU : 24 cm, letak punggung janin disebelah kanan teraba lebar dan keras,
- DJJ : kekuatan, frekeunsi, intensitas
DJJ 144x/menit,
- Genitalia dan rectum : oedem, varises, kebersihan, ada tidak haemoroid
Tidak ada oedem, terdapat varises disekitar genitalia ekterna, kaki, dan betis.

3. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
- Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan
ini diharapkan
Ibu mengetahui kalau aat ini ibu sedang berada dalam masa kehamilan dan ibu senang
menantikan anaknya
- Persepsi diri
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasa setelah hamil
Janin dapat terlindung dengan baik agar saat kelahiran bayi sehat yang diinginkan ibu
- Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri dan harga diri
Menunjukkan perubahan persepsi diri
- Hubugan komunikasi
Bahasa sehari-hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain
Bahasa sehari hari menggunakan bahasa jawa dan indonesia, mampu mengerti oang
lain
- Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemhamanan terhadap fungsi seksual
Penghentian menstruasi, perubahhan respon/ aktivitas seksual
b. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan
Pasien merasa ini adalah salah satu ujian yang Tuhan berikan kepadanya dan juga
janinnya, pasien percaya semuanya akan baik-baik saja, pasien dibantu oleh suami untuk
selalu berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk kesembuhan dan kelancaran
persalinannya.

H. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :

Hemoglobin L 7.3 g/dL 11.7 – 15.5 Flowcytometri

Lekosit H 13.0 10^3 / uL 3.6 - 11 Flowcytometri
Trombosit 422 10^3 / uL 150 – 440 Flowcytometri
Hematokrit L 25.3 % 35 – 47 Flowcytometri
 Eritrosit 4.34 10^6 / uL 3.8 – 5.2 Flowcytometri
MCV L 58.3 fL 80 – 100 Flowcytometri
MCH L 16.8 pg 26 – 34 Flowcytometri
MCHC L 28.8 g/dL 32 – 26 Flowcytometri
RDW H 16.9 % 11.5 – 14.5 Flowcytometri
MPV L 6.8 fL 7.0 – 11.00 Flowcytometri
Hitung Jenis (diff)
Segmen 75.6 % 28.0 – 78.0 Flowcytometri
Limfosit L 21.2 % 25 – 40 Flowcytometri
Monosit 2.3 % 2–8 Flowcytometri
Eosinofil L 0.3 % 2–4 Flowcytometri
Basofil 0.6 % 0–1 Flowcytometri
Luc L0 % 3–6 -
Golongan Darah O Aglutinase
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu L 71 mg/dL 75 – 140 GHOD – PAP
SERIOLOGI
Anti SARS-CoV-2 Non Non Reaktif Immuno
IgG Reaktif Chromatography
Anti SARS-CoV-2 Non Non Reaktif Immuno
IgM Reaktif Chromatography

b. USG
c. Terapi
Tranfusi 2 labu
Cefotaxim
Dexametason 1x 12 mg IM
Nifedipin 4x1
II. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DO : Penurunan Perfusi Perifer
- Pengisisan kapiler >3 detik konsentrasi Tidak Efektif
- Kulit klien tampak pucat hemoglobin
- Turgor kulit menurun
- Akral klien teraba dingin
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 9 ℃
Hb : 7, 3 g/dL

DS :
- Klien mengatakan kepalanya
pusing

2. DO : Kehamilan Keletihan
- Klien tampak lesu
- Klien tidak mampu
mempertahankan aktivitas rutin
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 9 ℃
Hb : 7, 3 g/dL

DS :
- Klien mengatakan kurang
bertenaga
 - Klien mengeluh bahwa dirinya
lelah
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 9 ℃
Hb : 7, 3 g/dL

3. DO : Gangguan adaptasi Gangguan rasa

- Klien terlihat gelisah kehamilan nyaman
- Klien tampak merintih
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 9 ℃
Hb : 7, 3 g/dL

DS :
- Klien mengeluh tidak nyaman
dengan kondisinya saat ini
- Klien mengeluh mual
- Klien mengeluh lelah
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dibuktikan dengan pengisisan kapiler >3 detik, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, akral
teraba dingin
2. Keletihan berhubungan dengan kehamilan dibuktikan dengan merasa kurang tenaga,
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak lesu
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan dibuktikan
dengan mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh mual, mengeluh lelah

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Intervensi
Keperawata Rasional
Kriteria Hasil keperawatan
n
Perfusi Tujuan Umum: Perawatan sirkulasi 1. Kaji kualitas setiap
perifer tidak Klien terbebas dari Observasi denyut nadi. Tidak
efektif perfusi perifer tidak - Periksa sirkulasi adanya kekeruhan
berhubungan efektif dalam waktu perifer. perifer harus segera
dengan 3x24 jam. - Identifikasi factor dilaporkan atau
penurunan risiko gangguan ditangani.
konsentrasi Tujuan Khusus: sirkulasi. Vasokonstriksi
hemoglobin Setelah dilakukan Terapeutik sistemik akibat
dibuktikan tindakan - Lakukan hidrasi penurunan curah
dengan keperawatan Edukasi jantung dapat
pengisian selama 1x24 jam, - Ajarkan program diet dimanifestasikan oleh
kapiler >3 diharapkan perfusi untuk memperbaiki perfusi kulit yang
detik, warna perifer meningkat sirkulasi. berkurang dan
kulit pucat, dengan kriteria hilangnya denyut
turgor kulit hasil: nadi. Oleh karena itu,
menurun, penilaian diperlukan
akral teraba - Warna kulit untuk perbandingan
dingin. pucat menurun. Manajemen sensasi perifer konstan.
- Pengisian Observasi 2. Pengetahuan tentang
kapiler - Periksa perbedaan faktor risiko
membaik. sensasi panas atau memberikan alasan
- Akral dingin. untuk perawatan
membaik. - Monitor perubahan lebih lanjut. Dengan
- Turgor kulit kulit. melakukan program
membaik. Terapeutik diet pasien dapat
- Hindari pemakaian segera memperbaiki
benda-benda yang sirkulasi perifernya.
berlebihan suhunya 3. Upaya hidrasi perlu
(terlalu panas atau dilakukan untuk
dingin). mengatasi masalah
deficit volume cairan.
4. Identifikasi
perkembangan
perawatan.
5. melakukan program
diet pasien dapat
segera memperbaiki
sirkulasi perifernya.
6. Mengidentifikasi
keadaan hipotermia
dan hipetermia.
7. Suhu yang terlalu
tinggi dapat
menyebabkan
kegagalan system
regulasi suhu tubuh
sedangkan suhu yang
 terlalu dingin dapat
mengakibatkan
ketidakseimbangan
antara panas yang
dihasilkan tubuh dan
panas yang hilang.
Keletihan Tujuan Umum: Edukasi aktivitas/istirahat 1. Memahami
berhubungan Klien terbebas dari Observasi kemampuan pasien
dengan keletihan dalam - Identifikasi kesiapan dalam menerima
kehamilan waktu 3x24 jam. dan kemampuan informasi.
dibuktikan menerima informasi. 2. Mencegah kepenatan
dengan Tujuan Khusus: Terapeurik dan meningkatkan
merasa Setelah dilakukan - Sediakan materi dan perasaan sehat.
kurang tindakan media pengaturan 3. Mengkaji
tenaga, keperawatan aktivitas dan istirahat. pengetahuan pasien
mengeluh selama 1x24 jam, - Berikan kesempatan dan keluarga selama
lelah, tidak diharapkan tingkat kepada pasien dan proses belajar.
mampu keletihan menurun keluarga untuk 4. Mengidentifikasi
mempertahan dengan kriteria bertanya. keadaan dan
kan aktivitas hasil: Edukasi memberikan
rutin, tampak - Tenaga - Ajarkan cara informasi bagi
lesu. meningkat. mengidentifikasi pemulihan.
- Kemampuan kebutuhan istirahat. 5. Mengidentifikasi
melakukan - Ajarkan cara kelemahan/kekuatan
aktivitas rutin mengidentifikasi target dan dapat
meningkat. dan jenis aktivitas memberikan
- Verbalisasi sesuai kemampuan informasi bagi
lelah menurun. pemulihan.
- Lesu menurun. 6. Membantu
menentukan derajat
kerusakan dan
Manajemen energy kesulitan dari bagian
Observasi fungsi tubuh yang
- Identifikasi gangguan mengakibatkan
fungsi tubuh yang kelelahan.
mengakibatkan 7. Mengetahui keluhan
kelelahan. lelah secara fisik dan
- Monitor kelelahan fisik emosional.
dan emosional. 8. Meningkatkan
Terapeutik kenyamanan istirahat.
- Sediakan lingkungan 9. Meminimalkan atrofi
nyaman dan rendah otot, meningkatkan
stimulus (mis. Cahaya, sirkulasi dan
suara, kunjungan). mencegah kontraktur.
- Lakukan latihan 10. Stimulus sensori yang
rentang gerak pasif menyenangkan
dan/atau aktif. menyebabkan
- Berikan aktivitas pelepasan endorphin
distraksi yang yang bisa
menenangkan. menghambat stimulus
- Fasilitasi duduk di sisi ansietas yang
tempat tidur, jika tidak mengakibatkan lebih
dapat berpindah atau sedikit stimulus
berjalan. ansietas yang
ditransmisikan ke
otak.
11. Mempertahankan dan
meningkatkan
kekuatan otot, serta
meningkatkan
frekuensi atau durasi
 aktivitas individu
atau kelompok.
Gangguan Tujuan Umum: Pengaturan posisi 1. Menurunkan tekanan
rasa nyaman Klien terbebas dari Terapeutik pada jaringan yang
berhubungan gangguan rasa - Tempatkan pada mudah pecah untuk
dengan nyaman dalam matras/tempat tidur mengurangi risiko
mengeluh waktu 3x24 jam. terapeutik yang tepat. imobilisasi/terjadi
tidak - Tempatkan pada posisi decubitus.
nyaman, Tujuan Khusus: terapeutik. 2. Posisi terapeutik yang
gelisah, Setelah dilakukan - Tempatkan objek yang tepat memberikan
mengeluh tindakan sering digunakan rasa nyaman,
mual, keperawatan dalam jangkauan. membantu
mengeluh selama 1x24 jam, - Tempatkan bel atau memberikan jalan
lelah. diharapkan status lampu panggilan dalam napas yang adekuat,
kenyamanan jangkauan. mempertahankan
meningkat dengan sirkulasi,
kriteria hasil: memberikan
Edukasi
- Perawatan visibilitas dan akses
- Informasikan saat akan
sesuai maksimum.
dilakukan perubahan
kebutuhan 3. Klien bisa meraih
posisi.
meningkat. benda yang terdapat
- Ajarkan cara
- Rileks dalam jangkauannya.
menggunakan postur
meningkat. 4. Memastikan keluhan
yang baik dan
- Keluhan tidak dan kebutuhan klien
mekanika tubuh yang
nyaman ditangani dengan
baik selama melakukan
menurun. cepat dan baik.
perubahan posisi.
- Gelisah 5. Klien mendapatkan
menurun. informasi terhadap
- Mual Terapi Relaksasi perubahan yang
menurun. Observasi dilakukan.
- Lelah - Identifikasi teknik 6. Meningkatkan
menurun. relaksasi yang pernah kesejahteraan
efektif digunakan. fisiologis.
- Periksa ketegangan 7. Membuat tubuh
otot, frekuensi nadi, merasa nyaman,
tekanan darah dan suhu meningkatkan
sebelum dan sesudah kendali dan percaya
latihan. diri serta mengurangi
Terapeutik stress dan kecemasan
- Ciptakan lingkungan yang dirasakan.
tenang dan tanpa 8. Identifikasi
gangguan dengan perkembangan
pencahayaan dan suhu perawatan.
ruang nyaman. 9. Meningkatkan
- Gunakan pakaian kenyamanan istirahat.
longgar. 10. Meminimalisir
- Gunakan relaksasi adanya lecet atau luka
sebagai strategi dan pengaturan
penunjang dengan keseimbangan suhu
analgetik atau tindakan tubuh.
medis lain. 11. Relaksasi membuat
tubuh merasa lebih
nyaman.
Manajemen mual
12. Untuk memberikan
Observasi
tindakan keperawatan
- Identifikasi factor
mengatasi mual.
penyebab mual.
13. Mengidentifikasi
- Monitor mual (mis.
kefektifan intervensi
Frekuensi, durasi,
yang diberikan.
tingkat keparahan).
14. Untuk
menyeimbangkan
 - Monitor asupan nutrisi asupan kalori dan
dan kalori. nutrisi klien.
15. Mengatasi rasa mual.
Terapeutik 16. Menurunkan beban
- Kurangi atau hilangkan kerja gaster dan usus
penyebab mual (mis. sehingga rangsangan
Kecemasan, ketakutan, gastrointestinal
kelelahan). menjadi berkurang.
- Berikan makanan 17. Istirahat
dalam jumlah kecil dan meningkatkan
menarik. perbaikan sel dan
Edukasi peningkatan leukosit.
- Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Implementasi dan Respon Tanda

Keperawatan Tangan

1. 07-12-2020 Perfusi perifer Pukul : 08.00 Adzra

tidak efektif Tindakan: Memeriksa sirkulasi perifer Rif’ah
berhubungan Respon : Nadi 91x/menit, warna kulit pucat, pengisian Inkana
dengan penurunan kapiler >3 detik, tidak ada edema
konsentrasi
hemoglobin Pukul : 08.05
dibuktikan dengan
Tindakan : Mengidentifikasi factor risiko gangguan
pengisian kapiler
sirkulasi
>3 detik, warna
Respon : Pasien mau dilakukan identifikasi faktor risiko
kulit pucat, turgor
gangguan sirkulasi
kulit menurun,
akral teraba dingin. Pukul : 08.10

Tindakan : Melakukan hidrasi

Respon : Paisen mau melakukan hidrasi

Pukul : 11.00
Tindakan : Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Respon : Pasien bersedia mengikuti program diet yang
diajarkan

Pukul : 11.10

Tindakan : Memeriksa perbedaan sensasi panas atau

dingin
Respon : kulit pasien terasa dingin

Pukul : 11.13

Tindakan : Memonitor perubahan kulit.

Respon : kulit pasien masih terlihat pucat

Pukul : 11.18
Tindakan : Menghindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin).
Respon : Pasien mengatakan hanya menggunakan kain
tipis untuk selimutnya
2. 07-12-2020 Keletihan Pukul : 13.00 Adzra
berhubungan Tindakan : Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan Rif’ah
dengan kehamilan menerima informasi. Inkana
dibuktikan dengan Respon : pasien mengatakan siap dan mampu menerima
merasa kurang informasi
tenaga, mengeluh
lelah, tidak mampu Pukul: 13.03
mempertahankan Tindakan : Menyediakan materi dan media pengaturan
aktivitas rutin, aktivitas dan istirahat.
tampak lesu. Respon : Perawat menyediakan materi dan media
sehingga pasien dapat menerima materi dengan baik

Pukul : 13.08

Tindakan : Memberikan kesempatan kepada pasien dan

keluarga untuk bertanya.
Respon : Pasien memanfaat waktunya untuk banyak
bertanya

Pukul : 13.13

Tindakan : Mengajarkan cara mengidentifikasi

kebutuhan istirahat.
Respon : Pasien mengatakan sudah paham dengan apa
yang diajarkan perawat

Pukul : 13.20

Tindakan : Mengajarkan cara mengidentifikasi target

dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Respon : Pasien mengatakan sudah paham dengan apa
yang diajarkan perawat
Pukul : 13.25

Tindakan : Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan.
Respon : Pasien mengatakan sudah mengurangi
kegiatan yang mengakibatkan kelelahan

Pukul : 13.35

Tindakan : Memonitor kelelahan fisik dan emosional.

Respon : Pasien mengatakan sering lelah ketika
berjalan, tetapi pasien terlihat sabar

Pukul : 13.40
Tindakan : Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan).
Respon : Pasien mengatakan nyaman berada
diruangannya, tetapi sering merasa terganggu saat
banyak yang berkunjung

Pukul : 15.00
Tindakan : Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif.
Respon : Pasien bersedia mengikuti latihan rentang
gerak dengan baik

Pukul : 15.15
Tindakan : Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
Respon : Setelah melakukan distraksi pasien
mengatakan dirinya merasa lebih rileks
 Pukul : 15.25
Tindakan : Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan.
Respon : Perawat memfasilitasi tempat duduk agar
pasien dapat berpindah tempat

3. 07-12-2020 Gangguan rasa Pukul : 17.00 Adzra

nyaman Rif’ah
Tindakan : Menempatkan pada matras/tempat tidur
berhubungan Inkana
terapeutik yang tepat.
dengan mengeluh
Respon : Pasien mengatakan dirinya harus beradaptasi
tidak nyaman,
dengan tempat tidur ini karena berbeda dengan tempat
gelisah, mengeluh
tidurnya di rumah
mual, mengeluh
lelah.
Pukul : 17.02
Tindakan : Menempatkan pada posisi terapeutik.
Respon : Pasien mengakatakan nyaman dengan posisi
tersebut

Pukul : 17.05
Tindakan : Menempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan.
Respon : Pasien mengatakan dirinya dapat lebih mudah
untuk mengambil sesuatu tanpa bantuan orang lain

Pukul : 17.07
Tindakan : Menempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan.
Respon : Pasien mengatakan dirinya lebih mudah untuk
memanggil perawat manggunakan bel
Pukul : 17.10

Tindakan : Menginformasikan saat akan dilakukan

perubahan posisi.
Respon : Pasien mengikuti arahan dari perawat untuk
merubah posisi

Pukul : 17.13
Tindakan : Mengajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi.
Respon : Pasien memahami tentang cara yang sudah
perawat ajarkan

Pukul : 17.20

Tindakan : Mengidentifikasi teknik relaksasi yang

pernah efektif digunakan.
Respon : Pasien mengatakan lebih nyaman saat
menggunakan metode relaksasi pernafasan dan relaksasi
sentuhan

Pukul : 17.30
Tindakan : Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
Respon : Sebelum latihan otot pasien terasa tegang, TD
130/90 mmHg, nadi 95x/menit, suhu 36,7ºC. Setelah
latihan pasien mengatakan ototnya lebih rileks, TD
120/90 mmHg, nadi 91x/menit, suhu 36,9ºC

Pukul : 17.40
Tindakan : Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman.
Respon : Pasien mengatakan ruangannya nyaman,
namun sedikit terganggu jika banyak orang yang
berkunjung

Pukul : 19.00

Tindakan : Menggunakan pakaian longgar.

Respon : Pasien mengatakan lebih nyaman
menggunakan daster

Pukul : 19.03

Tindakan : Menggunakan relaksasi sebagai strategi

penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain.
Respon : Pasien mau mengikuti relaksasi dengan baik

Pukul : 19.10

Tindakan : Mengidentifikasi factor penyebab mual.

Respon : Kemungkinan penyebab pasien mual karena
hormone progesteron yang meningkat

Pukul : 19.15

Tindakan : Memonitor mual (mis. Frekuensi, durasi,

tingkat keparahan).
Respon : Pasien mengatakan mual terjadi 2kali sehari,
mual dengan durasi sebentar, tidak terlalu parah
Pukul : 19.20

Tindakan : Memonitor asupan nutrisi dan kalori.

Respon : Asupan nutrisi dan kalori pasien baik

Pukul : 19.25

Tindakan : Mengurangi atau hilangkan keadaan

penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan).
Respon : Pasien mengatakan merasa takut dan cemas
menjelang persalinan

Pukul : 19.30

Tindakan : Memberikan makanan dalam jumlah kecil

dan menarik.
Respon : Pasien mengatakan menjadi lebih nafsu untuk
makan

Pukul : 19.35

Tindakan : menganjurkan istirahat dan tidur yang

cukup.
Respon : Pasien mengatakan tidur sering terganggu
karena kehamilannya yang sudah semakin membesar
dan sulit bergerak
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda

Keperawatan Tangan
1. 07-12-2020 Perfusi perifer tidak S: ANNISA
efektif berhubungan - Pasien mengatakan belum ada perubahan
dengan penurunan signifikan pada dirinya
konsentrasi O:
hemoglobin - Warna kulit klien sedikit pucat
dibuktikan dengan - Pengisian kapiler >3 detik
pengisian kapiler >3 - Akral teraba dingin
detik, warna kulit - Tugor kulit masih menurun
pucat, turgor kulit A : Masalah belum teratasi
menurun, akral teraba P : Intervensi dilanjutkan
dingin. - Periksa sirkulasi perifer.
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi.
- Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin.
- Monitor perubahan kulit.
- Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin).
2. 07-12-2020 Keletihan S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan tenaga nya masih lemah
kehamilan dibuktikan - Pasien mengatakan masih sering lelah saat
dengan merasa kurang sering melakukan aktivitas
tenaga, mengeluh O:
lelah, tidak mampu
 mempertahankan - Kemampuan aktivitas rutin pasien masih
aktivitas rutin, tampak dibantu oleh perawat dan keluarga pasien
lesu. - Pasien masih terlihat lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat.
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional.
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan).
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif.
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan.
3. 07-12-2020 Gangguan rasa S:
nyaman berhubungan - Pasien mengatakan setelah melakukan
dengan mengeluh distraksi dan relaksasi merasa dirinya lebih
tidak nyaman, gelisah, rileks
mengeluh mual, - Pasien mengatakan mual masih terjadi 2kali
mengeluh lelah. sehari, mual dengan durasi sebentar, tidak
terlalu lama
- Pasien mengatakan masih sering kelelahan
O:
- Perawatan sesuai kebutuhan belum
meningkat
- Pasien terlihat masih gelisah dan cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Tempatkan pada matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat.
- Tempatkan pada posisi terapeutik.
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi.
- Ajarkan cara menggunakan postur yang
baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan.
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman.
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain.
- Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
tingkat keparahan).
- Monitor asupan nutrisi dan kalori.
- Kurangi atau hilangkan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan, kelelahan).
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik.
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik (SDKI).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan (SIKI).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (SLKI). Jakarta: DPP PPNI.