KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI DESA GONDOSARI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
No Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan :

Rp. .....................................................................
8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik
Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. > 10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki c. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil, apakah mempunyai risiko kesehatan?(lingkari risiko ibu hamil)
1. Kek ( lila tangan kiri ≤23,5cm)
2. Usia muda atau tua (<17/>35 th)
3. Jarak kehamilan terlalu dekat atau cepat ( <2 th atau lbh dari 10th)
4. Kehamilan dengan penyakit penyerta (HT,DM,jantung, TB/paru)
5. Lainnya ( sebutkan)........................................
3. Pemeriksaan kehamilan dimulai usia kehamilan trimester berapa?
1. Trimester 1 (1-3bln) Teratur setiap bulan?
2. Trimester 2 (4-6bln) 1. Ya
3. Trimester 3 (7-9bln) 2. Tidak
4. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500 gram) cukup umur?
(tahun 2018-2020)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
6. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
7. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja selama 6 bulan (ASI Eksklusif) ? (bagi keluarga dengan balita)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
8. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
 a.Ya, sebutkan: .....................................
b. Tidak, alasan : .................................................
9. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan sebelum jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
10. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
11. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
12. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung
- Covids 19 - Leptospirosis
- Flue singapura - Penyakit yang lain

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No. Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Apakah tersedia Jamban keluarga yang sehat dan memenuhi syarat :
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih keluarga didapatkan dari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
 d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
16. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
21. Apakah keluarga anda mempunyai sarana CTPS?
a. ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah anda tahu kegiatan “Mbesan Saben Legi”?
a. Ya sebutkan.........................
 b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 5 hari sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar (BAB) di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa makan buah dan sayur setiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
10. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan.............................
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. PENANGGULANAN BENCANA
1. Apakah lingkungan tempat tinggal anda termasuk daerah rawan bencana?
a. Ya, sebutkan........................
b. tidak
2. Apakah sudah ada kegiatan untuk mitigasi bencana ( kesiap siagaan bencana)
a. Ya, sebutkan.......................
b. Tidak