Alamat : Diisi alamat tinggal pimpinan perusahan NIK : sesuai KTP Jabatan : Direktur
Memberi kuasa kepada :
Nama : Nama yang diberi kuasa
Alamat : Diisi alamat tinggal yang diberi kuasa NIK : sesuai KTP Jabatan : Jabatan yang diberi kuasa
Untuk melakkan pengurusan dan pengajuan permohonan izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas Kegiatan usaha ……………PT…apa…alamat perusahaan/kegiatan
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya