FORM PERMOHONAN TUKAR DINAS FORM PERMOHONAN TUKAR DINAS

Kepada Yth, Kepada Yth,

HRD RSIA KENDANGSARI MERR HRD RSIA KENDANGSARI MERR
JL. Dr. Ir. Soekarno No. 2 JL. Dr. Ir. Soekarno No. 2

Dengan ini saya : Dengan ini saya :

Nama :……………………. Nama :…………………….
Divisi :…………………….. Divisi :……………………..
Mengajukan permohonan tukar dinas pada Mengajukan permohonan tukar dinas pada
Hari/Tanggal :……………………………………………… Hari/Tanggal :………………………………………………
Jadwal Semula :………………… Menjadi :…………………… Jadwal Semula :………………… Menjadi :……………………
Alasan Tukar Dinas :……………………………………………………. Alasan Tukar Dinas :…………………………………………………….
Yang akan digantikan oleh : Yang akan digantikan oleh :
Nama :…………………………………………….. Nama :……………………………………………..
Divisi :…………………………………………….. Divisi :……………………………………………..
Demikian form permohonan tukar Dinas ini saya ajukan untuk Demikian form permohonan tukar Dinas ini saya ajukan untuk
mendapatkan persetujuan mendapatkan persetujuan
Surabaya,…………………………… Surabaya,……………………………
Mengetahui, Menyetujui Mengetahui, Menyetujui
Pemohon Pengganti Ka. Divisi SDM & Diklat Pemohon Pengganti Ka. Divisi SDM & Diklat

……………….. …………… ……………… ……………… ……………….. …………… ……………… ………………