LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY*

*Petunjuk pengisian: Hapus kata perintah yang ditulis dalam warna biru, lalu isilah titik-
titik dibawah ini sesuai dengan hasil diskusi kelompok. Bahas satu persatu langkah, jangan
melanjutkan ke langkah berikutnya sebelum diminta oleh fasilitator

1. Pemilihan Topik
A. Topik: (tentukan topik yang dipilih)
…
B. Alasan pemilihan topik: (masukkan data-data pendukung untuk memperkuat alas
an pemilihan topik)
...
2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)
Koordinator: (pilih koordinator yang akan mengkoordinir penyusunan clinical
pathway sesuai topik yang dipilih)
3. Menetapkan Pemain Kunci
Pemain Kunci: (tentukan semua klinisi yang berperan dalam pemberian pelayanan
untuk topik yang dipilih)
4. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil kunjungan lapangan: (berisi temuan-temuan praktek klinik di rumah sakit,
temuan ini akan digunakan untuk memperbaiki/ menyusun PPK)
1. ...
2. ...
3. ...
5. Melakukan Pencarian Literatur
Hasil studi literatur: (berisi temuan penting dari telaah literatur yang diperlukan
untuk memperbaiki/ menyusun PPK)
1. ...
2. ...
3. ...
Daftar pustaka:
1. …
2. …
3. …
6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)
7. Melakukan Revisi PPK
(Template PPK berdasar Permenkes 1438 tahun 2010 bab V pasal 10 ayat 5)
Pengertian:
Anamnesis:
Pemeriksaan fisik:
Kriteria diagnosis:
Diagnosis banding:
Pemeriksaan penunjang:
Terapi:
Edukasi:
Prognosis:
Kepustakaan:
8. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 5 hari
 9. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome
Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 8)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK yang telah direvisi (hasil kerja
nomer 7) ke dalam formulir

Clinical Pathways Nomor CP:

Logo RS (hernia inguinalis lateralis inkarserata Tanggal berlaku:
dengan perforasi) Nomor revisi:
Nama pasien : _____________________________________________________
Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih)
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari Hari Hari Hari

(berikan II III IV V
tanda [ ]
untuk
menunjukka
n waktu
pemberian
layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis (Berisi
semua pemeriksaan medis yang harus
dilakukan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
 Benjolan pada lipat paha yang tidak [ ] []
dapat masuk
• Mual/muntah, tidak dapat buang air [ ] []
besar
• Permukaan kulit di atas benjolan [ ] []
hiperemis dan tegang
• Bising usus menghilang [] []

 Abdomen distensi [] []

 Demam [] [] [] []
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan (Berisi semua
pemantauan keperawatan. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan jelas)
• Tanda-tanda vital (kesadaran, tensi, nadi, [] [] [] [] []
suhu, RR)

• Pemantauan intake dan output cairan [] [] [] [] []

• Pemantauan tanda-tanda kegawatan [] [] [] [] []

• Perubahan nyeri dan skala nya [] [] [] [] []

• Pemantauan bising usus dan [ ] [] []

kelancaran flatus
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb) (Berisi semua
pemeriksaan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan jelas)

• Hematologi rutin (Hb, Ht, Leuko, []

Trombo)
• HbSAg []

• SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDS []

• Masa pembekuan dan masa [ ]

perdarahan
• EKG (usia >40 tahun) []

• Ro Thorak (usia >40 tahun) []

4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan

medis yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas)
• Pasang infuse []

• Pasang NGT []

• Pasang kateter urin []

• Herniotomi+hernioplasti+reseksi []
anastomosis usus
• Dressing luka operasi []

• Lepas infuse []
 • Lepas ngt []

• Lepas kateter urin []

5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua

tindakan keperawatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
 Ajar dan anjurkan tehnik relaksasi [] [] [] [] []

 Kolaborasi medis pemberian [] [] [] [] []

antipiretik, analgesik, antibiotik,
terapi cairan.
 Memberi edukasi tentang [] [] [] [] []
tindakan yang akan dilakukan
 Menghitung keseimbangan cairan [] [] [] [] []
• Bantu irigasi dan drainase bila di [] [] [] [] []
indikasikan
• Perawatan luka operasi [] []

• Berikan intake oral sesuai toleransi [] [] []

6.Medikasi(obat-obatan, cairan,iv,tranfusi,dsb)

 Ringer laktat 500 ml/6 jam (pre operasi) []

 RL 1000cc/24jam [] []

 Ringer laktat 1000 ml ( pasca operasi ) []

 Dekstrose 5% 1000 ml ( pasca operasi ) []

 Ceftriaxon 2x1gr [] [] [] []

 Metronidazol 3x500mg [] [] [] []

 Ketorolac 3x30 mg [] [] [] []

 Cefixime oral 2x200 mg []

 Asam mefenamat 3x500mg []

7.Nutrisi (enteral, parenteral, diet,

pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb) (Berisi jenis nutrisi yang
diberikan kepada pasien)
 Puasa []

 Diet cair []
  Diet lunak []

 Diet biasa []

8. Kegiatan (aktifitas, toileting,

pencegahan jatuh) (Berisi semua
kegiatan yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• Pemasangan bed plang [] [] [] [] []

• Optimalkan tirah baring [] []

• Berikan lingkungan yang nyaman, [] [] [] [] []

batasi jumlah pengunjung.
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim) (Berisi semua konsultasi ke klinisi
lain yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas)
• Spesialis anestesi []

• Spesialis penyakit dalam (indikasi) []

10. Konseling psikososial (kepastian dan

kenyamanan bagi pasien/keluarga)
(Berisi semua konseling yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Konseling rencana tindakan operasi [ ]
dan komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
(Berisi edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• Edukasi rawat luka []

• Mobilisasi pasien []

• Edukasi diet []

• Edukasi terapi oral []

12. Rencana discharge (penilaian outcome

 pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua harapan
hasil perawatan pasien. Ditulis dalam
kata sifat yang lengkap dan jelas. Setiap
hari perawatan hendaknya meunjukkan
hasil perawatan)
• Tidak ada infeksi pasca operasi [] [] [] []

• Mobilisasi bertahap [] [] [] []

• Nyeri pasca operasi [] [] [] []

• Pulang []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan (Berisi semua tangan
variansi yang muncul saat
pengisian formulir clinical
pathway. Variansi diilhat bila
ada kotak yang tidak
dicontreng atau tidak ada
kotak namun dicontreng)

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …