LOG BOOK PERAWAT

Nama :
Tanggal/Hari : :
NO RENCANA KEGIATAN WAKTU REALISASI KEGIATAN NILAI WAKTU
Asuhan Keperawatan
I Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;
3 Memberikan konsultasi data kajian keperawatan dasar/ lanjut;
II Diagnosa Keperawatan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan pada individu
III Perencanaan Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (SP Keluarga)
8 Melakukan komunikasi teraupeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa (Psiko Edukasi kolaborasi)
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah (seperti: heating)
11 Melakukan perawatan luka
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu (CPPT)
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (PPK)
14 (-) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi (Airbone)
15 Melakukan tindakan keperawatan dalam situasi gawat darurat/bencana/kritikal (spt fiksasi, isolasi, BHD)
16 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (Memantau asupan gizi dengan diit khusus)
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (oral, parenteral, enteral)
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi (Membantu toileting)
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi (reposisi restrain dan post restrain)
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
21 Memlakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (DPD)
22 Melakukan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh (pasien hipertermi, nyeri)
23 Melakukan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular (pasien TB, Scabies)
24 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (buku penyuluhan, Logbook)
25 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks (Simple Mask)
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan risiko infeksi dalam rangka upaya preventif dalam
26 pelayanan keperawatan. (PPI)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan
27 infeksi (Edukasi cuci tangan, etika batuk yang diberikan kepada petugas/pengunjung/pasien dengan diagnosa penyakit menular)
28 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
29 Melakukan TAK stimulasi sensorik;
30 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa dampak pelayanan kesehatan (investigasi sederhana)
31 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
32 pasien (monitoring restrain, RBD, PK, Melarikan Diri)
33 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter (konsultasi keperawatan dan kolaborasi dokter)
34 (-) Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
35 (-)Melakukan penkes pada kelompok (pengunjung dan petugas)
36 (-) Memberikan terapi modalitas (TAK DPD,Waham,HDR)
37 (-) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam upaya rehabilitatif
III Evaluasi Keperawatan
38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
39 (-) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
IV Dokumentasi Keperawatan
40 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
41 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawtan sesuai tim/perawat primer
42 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (tindakan untuk mengatasi EPS dan efek samping obat lainnya)
43 (-) Melakukan rujukan keperawatan
(-) Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan (case
44
conference)
45 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
46 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat (daftar dinas)
47 Melakukan preseptorship dan mentorship
48 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

Mengetahui
Atasan Langsung
GOL/ RUANG :
HARI/ TGL :
REALISASI KEGIATAN NILAI

Padang, 2019
Yang Melakukan Kegiatan
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN ……………..
I DATA PEORANGAN UNIT KERJA :
NAMA : INDUK ORGANISASI : RS. JIWA PROF. HB. SAANIN
NIP :
JABATAN : Perawat Ahli Pertama / GOLONGAN :
II PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PERHARI
NO BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A Asuhan Keperawatan
I Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;
3 Memberikan konsultasi data kajian keperawatan dasar/ lanjut;
II Diagnosa Keperawatan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan pada individu
III Perencanaan Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (SP Keluarga)
8 Melakukan komunikasi teraupeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa (Psiko Edukasi
9
kolaborasi)

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah (seperti:
heating)
11 Melakukan perawatan luka
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu (CPPT)
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (PPK)

14 (-) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
(Airbone)
Melakukan tindakan keperawatan dalam situasi gawat darurat/bencana/kritikal (spt fiksasi,
15 isolasi, BHD)

16 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (Memantau asupan gizi dengan diit khusus)

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (oral, parenteral, enteral)

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi (Membantu toileting)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi (reposisi restrain dan post
19 restrain)
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
21 Memlakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (DPD)
Melakukan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh (pasien hipertermi,
22 nyeri)

23 Melakukan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular (pasien TB, Scabies)

24 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (buku penyuluhan, Logbook)

25 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks (Simple Mask)

Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan risiko infeksi dalam
26 rangka upaya preventif dalam pelayanan keperawatan. (PPI)
 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
27 pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (Edukasi cuci tangan, etika batuk
yang diberikan kepada petugas/pengunjung/pasien dengan diagnosa penyakit menular)

28 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi

29 Melakukan TAK stimulasi sensorik;
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa dampak pelayanan kesehatan
30
(investigasi sederhana)
31 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
32 spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien (monitoring restrain, RBD, PK, Melarikan Diri)

33 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter (konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dokter)
(-) Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
34 keluarganya dalam upaya promotif
35 (-)Melakukan penkes pada kelompok (pengunjung dan petugas)
36 (-) Memberikan terapi modalitas (TAK DPD,Waham,HDR)
(-) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam
37
upaya rehabilitatif
III Evaluasi Keperawatan
38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
39 (-) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
IV Dokumentasi Keperawatan
40 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawtan sesuai tim/perawat
41 primer

42 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (tindakan untuk mengatasi EPS dan efek
samping obat lainnya)
43 (-) Melakukan rujukan keperawatan
(-) Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan
44 pengembangan pelayanan keperawatan (case conference)
45 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
46 (daftar dinas)
47 Melakukan preseptorship dan mentorship
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
48 pelayanan keperawatan

Mengetahui Padang ,

(…………………………………………
NIP. NIP.
A PROF. HB. SAANIN PADANG

Jml AK JUML
30 31 Keg KEGIATAN

0.0025
0.0033
0.0018

0.002
0.0022

0.002
0.001
0.002

0.0028

0.0028
0.004
0.002
0.0025

0.005

0.0037

0.0029

0.0018

0.002

0.0015

0.0013
0.001

0.0019

0.002

0.0031

0.003

0.005
 0.001

0.0021
0.0039

0.001

0.002

0.0026

0.0024

0.0064

0.0036
0.0112

0.004

0.0015
0.004

0.001

0.0026

0.0027

0.0033

0.0129

0.002

0.003

0.002

0.0136

, 2020

……………………………………….)
 ANAK LAMPIRAN 1-h
PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA

KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
NOMOR :

INSTANSI : RSJ Prof Hb. Saanin Padang MASA PENILAIAN : Bulan …………... s/d …….. Tahun ………….
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendididkan sekolah dan memeperoleh ijazah/gelar
1 Ners
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
B keperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
I Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;

3 Memberikan konsultasi data kajian keperawatan dasar/ lanjut;

II Diagnosa Keperawatan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan pada individu
III Perencanaan Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (SP
7 Keluarga)

Melakukan komunikasi teraupeutik dalam pemberian asuhan

8 keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di

9 area jiwa (Psiko Edukasi kolaborasi)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area

10 medikal bedah (seperti: heating)

11 Melakukan perawatan luka

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
12 pada individu (CPPT)

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (PPK)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta

14 bebas resiko penularan infeksi (Airbone) (-)
Melakukan tindakan keperawatan dalam situasi gawat
15 darurat/bencana/kritikal (spt fiksasi, isolasi, BHD)

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (Memantau

16 asupan gizi dengan diit khusus)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

17 (oral, parenteral, enteral)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

18 eliminasi (Membantu toileting)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

19 mobilisasi (reposisi restrain dan post restrain)

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

Memlakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

21 (DPD)

Melakukan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan

22 suhu tubuh (pasien hipertermi, nyeri)

Melakukan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

23 menular (pasien TB, Scabies)

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (buku

24 penyuluhan, Logbook)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

25 oksigenisasi kompleks (Simple Mask)

Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya

26 pengawasan risiko infeksi dalam rangka upaya preventif dalam
pelayanan keperawatan. (PPI)
 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
pada pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan
27 infeksi (Edukasi cuci tangan, etika batuk yang diberikan kepada
petugas/pengunjung/pasien dengan diagnosa penyakit menular)

28 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi

29 Melakukan TAK stimulasi sensorik;

Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa
30 dampak pelayanan kesehatan (investigasi sederhana)

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan

31 komunikasi

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

32 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien (monitoring restrain, RBD, PK, Melarikan Diri)

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

33 dokter (konsultasi keperawatan dan kolaborasi dokter)

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk

34 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif (-)

35 Melakukan penkes pada kelompok (pengunjung dan petugas) (-)

36 Memberikan terapi modalitas (TAK DPD,Waham,HDR) (-)

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan

37 mental pada individu dalam upaya rehabilitatif (-)

III Evaluasi Keperawatan

38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
39 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga (-)
IV Dokumentasi Keperawatan
40 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
41 keperawatan sesuai tim/perawat primer

Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (tindakan untuk

42 mengatasi EPS dan efek samping obat lainnya)

43 Melakukan rujukan keperawatan (-)

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan
44 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
(case conference) (-)
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar
45 shift/unit/fasilitas kesehatan

Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka

46 melakukan fungsi ketenagaan perawat (daftar dinas)

47 Melakukan preseptorship dan mentorship

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
48 pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan

bidang tugas perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas perawat
B Pembuatan karya tulis /karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
B

1
Membuat karya tulis /ilmiah hasil penelitian
/pengkajian /survei/evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
a
yang diterbitkan internasional yang terindek
Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
b
yang diterbitkan nasional
Dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
c yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2 Membuat karya tulis /ilmiah hasil penelitian
/pengkajian /survei/evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis /ilmiah hasil penelitian
/pengkajian /survei/evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a secara nasional
Dalam bentuk makalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi profesi dan instansi pembina
4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan
C Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
Menerjemahkan keperawatan
/ penyaduran buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan
a
diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b
organisasi profesi dan instansi pembina
2 Menerjemahkan / penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk Makalah
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan /
ketentuan teknis
Membuat bukudi standar
bidang pelayanan
/ pedomankeperawatan
/ petunjuk
pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan
keperawatanKompetensi di bidang Pelayanan
E Pengembangan
Keperawatan
1 Pelatihan Fungsional
2 Seminar /lokakarya / konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
3 Pelatihan teknis / magang di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial / sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional
1 Lamanya lebih perawat
dari 960 dan
jam memperoleh sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan targaet
6 kinerja)
Kunjungan kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi pembina di bidang pelayanan
keperawatan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
pembina di bidang pelayanan keperawatan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar / Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih / membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / tim uji kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim uji kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan
fungsional perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional perawat
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh Penghargaan / tanda jasa Satyalancana
1
karya satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerja
a Tingkat Internasional
b Tingkat Nasional
c Tingkat Provinsi
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai
E
dengan tugas bidang jabatan fungsional perawat
Perawat keterampilan
a Sarjana Muda / Diploma III
b Sarjana / Diploma IV
Perawat keterampilan
a Doktor (S-3)
b Magister (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH BESAR UTAMA + PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional / teknis jabatan funsional perawat
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
2 keperawatan

3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Padang, ………………20
Perawat Yang Di Nilai

NIP.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1
2
3
4 dan seterusnya
Ka. Bidang Perawatan

Ns. Syafrizal, S. Kep

NIP. 19670503 198803 1 004

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1
2
3
4 dan seterusnya
Padang, ………………20

NIP

Padang, ………………20

NIP

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1
2
3
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai

Ns. Yulinofiarni, S. Kep

NIP. 197005
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN ……………..

I DATA PEORANGAN
NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Ahli Pertama / GOLONGAN :

II PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PERHARI JUMLAH Angka JLH NILAI
NO BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN Kredit AK
A Asuhan Keperawatan
I Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;

3 Memberikan konsultasi data kajian keperawatan dasar/ lanjut;
II Diagnosa Keperawatan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan pada individu
III Perencanaan Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (SP Keluarga)
8 Melakukan komunikasi teraupeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa (Psiko
9
Edukasi kolaborasi)
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal
bedah (seperti: heating)
11 Melakukan perawatan luka
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu
12 (CPPT)
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (PPK)
(-) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko
14 penularan infeksi (Airbone)

Melakukan tindakan keperawatan dalam situasi gawat

15 darurat/bencana/kritikal (spt fiksasi, isolasi, BHD)

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (Memantau asupan gizi

16 dengan diit khusus)

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (oral,

parenteral, enteral)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi (Membantu

18 toileting)

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi (reposisi

restrain dan post restrain)

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Memlakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (DPD)
Melakukan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
22 (pasien hipertermi, nyeri)

23 Melakukan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular

(pasien TB, Scabies)

24 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (buku penyuluhan, Logbook)

25 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

kompleks (Simple Mask)
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan risiko
26 infeksi dalam rangka upaya preventif dalam pelayanan keperawatan. (PPI)

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (Edukasi cuci
27 tangan, etika batuk yang diberikan kepada petugas/pengunjung/pasien dengan
diagnosa penyakit menular)
28 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
29 Melakukan TAK stimulasi sensorik;
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa dampak pelayanan
30 kesehatan (investigasi sederhana)

31 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

32 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien (monitoring
restrain, RBD, PK, Melarikan Diri)
 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter (konsultasi
33 keperawatan dan kolaborasi dokter)

34 (-) Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

35 (-)Melakukan penkes pada kelompok (pengunjung dan petugas)

36 (-) Memberikan terapi modalitas (TAK DPD,Waham,HDR)

(-) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada
37 individu dalam upaya rehabilitatif

III Evaluasi Keperawatan

38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
39 (-) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
IV Dokumentasi Keperawatan
40 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawtan sesuai
41 tim/perawat primer

Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (tindakan untuk mengatasi EPS

42 dan efek samping obat lainnya)

43 (-) Melakukan rujukan keperawatan

(-) Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
45 dan pengembangan pelayanan keperawatan (case conference)

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas

46
kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
47 ketenagaan perawat (daftar dinas)

48 Melakukan preseptorship dan mentorship

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan

49 pelaksanaan pelayanan keperawatan

Mengetahui
Atasan Langsung Padang , 2020