CSS - Istc 3

Clinical Science Session
Internasional Standard for Tuberculosis Care 3rd edition

ISTC edisi 3
Disusun oleh:
Bachrul Helmy (1940312084)
Wiwie Bakti Kemampa (1010312082)
Preseptor:
dr. Dessy Mizarti, Sp.P
BAGIAN PULMONOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2020
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang.
Tuberkulois (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia,

diperkirakan sepertiga dari penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.
Situasi TB didunia semakin memburuk dan meningkat, menyikapi hal tersebut pada tahun
1993, World Health Organization (WHO) telah merencanakan TB sebagai Global
Emergency. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah
pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan
jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia. Diperkirakan pada tahun
2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB
BTA positif sekitar 110/100.000 penduduk.1,2,3
Penyakit TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangan
berdampak di Indonesia. Penyakit ini menyerang semua usia, mulai dari anak-anak sampi
usia lanjut dan sangat mudah ditularkan kepada orang yang kekebalan tubuhnya sedang
melemah. Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan cakupan penemuan kasus TB agar
seluruh pasien TB dapat diobati. Untuk pengobatannya ini perlu dibuat suatu protocol atau
ketetapan dalam pengobatan agar pengobatan TB lebih efektif dan semua pelaku pelayanan
kesehatan dapat menjalankannya dengan benar.
International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) adalah pedoman penanganan
tuberkulosis yang disusun oleh Organisasi Internasional yang peduli terhadap tuberkulosis
yaitu World Health Organization (WHO), Ducth Tuberculosis Foundation (DTF), American
Thoracic Society (ATS), International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases
(IUTLD), US Center for Diseases Control and Prevention (CDC) dan Stop TB
Partnership.1,2
Program ISTC ini edisi pertama dikeluarkan pada tahun 2006 dan edisi kedua pada
tahun 2009 kemudian 5 tahun setelah yaitu pada tahun 2014. Perubahan ini tidak merubah
prinsip yang dipakai pada edisi sebelumnya, tetapi edisi ketiga ini merupakan
penyempurnaan dari edisi sebelumnya yang berfungsi untuk memudahkan baik untuk tenaga
profesi ataupun masyarakat dalam pendekatan dan penatalaksanaan terhadap masalah –
masalah TB yang ada saat ini.1,2
Tujuan Internasional Standard untuk Tuberkulosis Care (ISTC) adalah untuk
menggambarkan tingkat perawatan yang diterima secara luas yang harus diupayakan oleh
2
semua praktisi, sama ada secara publik atau pribadi dalam mengelola pasien yang memiliki,
dicurigai memiliki, atau berada pada peningkatan risiko mengembangkan tuberkulosis.
Standar dimaksudkan untuk mempromosikan keterlibatan yang efektif dari semua penyedia
dalam memberikan perawatan berkualitas tinggi untuk pasien dalam semua kelompok usia,
termasuk mereka dengan sputum BTA-positif dan sputum BTA-negatif, tuberkulosis
ekstrapulmoner, tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme Mycobacterium tuberculosis
(M. Tuberculosis) yang resistan terhadap obat, dan tuberkulosis yang dikombinasikan dengan
infeksi HIV dan ko-morbiditas lainnya. 1
1.2 Batasan Masalah
Batasan masalah pada makalah ini terletak pada ilustrasi kasus, pendefinisian isi, dan
pengklasifikasiannya.
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini ialah untuk memnhi syarat tugas dokter muda di bagian
pulmonologi dan bertujuan mengetahui dan memahami tentang ilustrasi kasus, definisi, dan
klasifikasi tentang ISTC edisi ke 3 ini.
1.4 Metode Penulisan
Disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk pada ISTC yang sudah
disepakati oleh WHO.
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)
International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan sebuah pedoman

yang ditujukan untuk memfasilitasi keterlibatan efektif dari seluruh pemberi pelayanan
kesehatan sehingga memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi dengan menggunakan
sarana yang terbaik dari seluruh pasien dari berbagai usia dengan beragam bentuk
tuberkulosis (TB). Tujuan dari ISTC ini sendiri yaitu untuk memberi gambaran penanganan
TB yang diterima luas di setiap tingkat pelayanan, semua praktisi (pemerintah dan swasta),
dan harus menggunakannya dalam menangani pasien yang diduga atau menderita TB, serta
penanganan TB harus sesuai standar agar dapat dipertanggungjawabkan.
ISTC terdiri dari enam standar diagnosis (standar 1-6), tujuh standar untuk
pengobatan (standar 7-13), empat standar untuk penanganan TB dengan infeksi HIV dan
komorbid lain (standar 14-17), serta empat standar untuk pelayanan kesehatan masyarakat.
2.1 Standar Untuk Diagnosis
STANDAR 1
Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi pelayanan kesehatan harus menyadari

individu dan kelompok yang beresiko untuk TB dan melakukan evaluasi klinis yang cepat
dan tes diagnostik yang tepat untuk orang dengan gejala dan temuan yang mengarah kepada
TB.
Ringkasan Rasional dan Bukti
Pemberi pelayanan kesehatan harus mengakui bahwa dalam mengevaluasi orang yang
mungkin memiliki TB, mereka berasumsi bahwa fungsi kesehatan publik yang penting yang
memerlukan tingkat tanggung jawab yang tinggi kepada masyarakat serta untuk masing-
masing pasien. Diagnosis dini dan akurat sangat penting untuk perawatan TB dan kontrol.
Meskipun secara dramatis terjadi peningkatan akses ke pelayanan TB selama dua dekade
terakhir, ada bukti substansial bahwa kegagalan untuk mengidentifikasi kasus secara dini
merupakankelemahan utama dalam upaya untuk memastikan hasil yang optimal untuk pasien
4
dan untuk mengendalikan penyakit ini. Keterlambatan diagnosis mengakibatkan transmisi
berkelanjutan di masyarakat dan penyakit menjadi lebih berat secara prugresif pada orang
yang terkena.
Ada tiga alasan utama keterlambatan dalam mendiagnosis TB: orang yang terkena
tidak mencari atau tidak memiliki akses ke tempat perawatan; pemberi pelayanan kesehatan
tidak mencurigai penyakit; dan kurang tersedianya sensitivitas dari tes diagnostik yang paling
umum, mikroskopik sputum (atau spesimen lainnya). Pendekatan untuk mengurangi
penundaan ini agak berbeda. Dalam mengurangi penundaan perawatan orang yang terkena,
memerlukan ketersediaan fasilitas perawatan kesehatan yang mudah diakses, meningkatkan
kesadaran individu dan masyarakat, dan secara aktif penemuan kasus pada semua populasi
risiko tinggi yang sebagian besar di luar lingkup dokumen ini. Mengurangi keterlambatan
pemberi pelayanan kesehatan merupakan pendekatan terbaik dalam meningkatkan kesadaran
dari risiko serta gejala TBC dan tes diagnostik yang disetujui WHO yang sesuai dan tersedia
dalam komunitas mereka. Rapid molecular test yang meningkatkan kecepatan dan
sensitivitas untuk mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis yang semakin tersedia dan
dalam beberapa situasi seperti yang dijelaskan dalam Standar 3, 5, dan 6, merupakan tes awal
yang direkomendasikan untuk diagnostik.
Penyedia umumnya gagal untuk memulai penilaian yang tepat ketika orang dengan
gejala sugestif tuberkulosis, terutama gejala pernafasan. Dalam pengamatan tertentu,
setidaknya dalam studi pada salah seorang wanita kurang mungkin untuk menerima evaluasi
diagnosis yang tepat dibandingkan pada pria. Harus ada kecurigaan klinis tuberkulosis
sebelum pemberi pelayanan kesehatan yang tepat harus menyadari bahwa dalam
mengevaluasi orang yang mungkin memiliki TBC mereka beranggapan suatu fungsi
kesehatan publik yang penting yang memerlukan tingkat tanggung jawab yang tinggi untuk
masyarakat seperti sebaik terhadap individu pasien. Harusnya ada kecurigaan klinis terhadap
TB sebelum dimintakan untuk melakukan tes standar untuk diagnostik. Kecurigaan klinis
diminta terutama dengan adanya gejala klinis, temuan radiografi sugestif, dan dengan
kesadaran komorbiditas dan keadaan epidemiologi yang meningkatkan risiko tuberkulosis
pada seorang individu. Risiko ini dirangkum dalam pedoman WHO untuk skrining TBC.
Kelompok yang rentan seperti orang yang dengan HIV dan penyakit penyerta lainnya, anak-
5
anak,dan populasi pada berisiko tinggi seperti tahanan dan orang yang tinggal di tempat yang
angka kejadiannya yang tinggi, perkotaan memerlukan perhatian khusus, bahkan tanpa
adanya gejala yang khas, seperti dicatat kemudian.
STANDAR 2
Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan batuk yang tidak diketahui penyebabnya
yang berlangsung dua minggu atau lebih atau dengan temuan lain yang tidak diketahui
penyebabnya pada foto toraks yang mendukung ke arah TB harus dievaluasi untuk
tuberkulosis.
Gejala yang paling umum dilaporkan TB paru adalah batuk terus-menerus, tapi tidak
selalu, lendir yang produktif dan kadang-kadang darah (hemoptisis). Pada orang dengan TBC
batuk ini sering disertai dengan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan. Selain itu, temuan seperti limfadenopati konsisten bersamaan dengan
TB ekstra paru bersamaan, dapat dicatat, terutama pada pasien dengan infeksi HIV. Namun,
batuk kronis dengan produksi sputum tidak selalu ada, bahkan di antara orang yang
mempunyai BTA menunjukkan basil tahan asam. Data dari beberapa survei prevalensi TB
menunjukkan bahwa proporsi penting dari orang dengan TB aktif tidak memiliki batuk dari 2
minggu atau lebih yang secara konvensional telah digunakan untuk mendefinisikan seseorang
yang diduga tuberkulosis. Dalam studi ini 10-25% pasien dengan TB bakteriologis yang
dikonfirmasi tidak melaporkan adanya batuk. Data ini menunjukkan bahwa evaluasi untuk
TB, menggunakan review gejala yang meliputi, selain batuk dari 2 minggatau lebih, batuk
durasi apapun, demam, berkeringat di malam hari, atau penurunan berat badan, dapat
diindikasikan dalam kelompok berisiko, terutama di daerah di mana ada prevalensi penyakit
yang tinggi dan pada populasi yang tinggi seperti individu dengan peningkatan kerentanan,
seperti orang dengan HIV.
Meskipun banyak pasien dengan TB paru memiliki batuk, gejala ini tidak spesifik
untuk TB; itu dapat terjadi dalam berbagai kondisi pernafasan, termasuk infeksi akut saluran
pernapasan, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik. Batuk dalam durasi 2 minggu atau
lebih berfungsi sebagai kriteria untuk mendefinisikan diduga tuberkulosis dan paling
digunakan dalam pedoman nasional dan internasional, terutama di daerah dengan prevalensi
TB sedang sampai tinggi, sebagai indikasi untuk memulai evaluasi untuk penyakit ini. Dalam
6
sebuah survei yang dilakukan di layanan kesehatan primer dari 9 negara berpenghasilan
rendah dan menengah dengan prevalensi rendah infeksi HIV, keluhan pernafasan, termasuk
batuk, menyumbangkan rata-rata 18,4% dari gejala yang mendorong kunjungan ke pusat
kesehatan untuk orang yang berumur lebih dari 5 tahun. Dari kelompok ini, 5% dari pasien
secara keseluruhan dikategorikan sebagai mungkin memiliki TBC karena adanya batuk yang
tidak jelas penyebabnya selama lebih dari 2-3 minggu. Persentase ini bervariasi agak
tergantung pada apakah ada pertanyaan pro-aktif mengenai adanya batuk. Kondisi
pernafasan, oleh karena itu, merupakan sebagian besar dari beban penyakit pada pasien untuk
pelayanan kesehatan primer.
Di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis yang rendah, ada kemungkinan

bahwa batuk kronis terjadi karena kondisi selain TBC. Sebaliknya, di negara-negara
prevalensi tinggi, tuberkulosis akan menjadi salah satu diagnosis terkemuka untuk
mempertimbangkan, bersama-sama dengan kondisi lain, seperti asma, bronkitis, dan
bronkiektasis yang umum di banyak daerah. TB juga harus dipertimbangkan dalam diagnosis
diferensial dari pneumonia komunitas, terutama jika pneumonia gagal untuk menyelesaikan
dengan pengobatan antimikroba yang sesuai. Beberapa fitur telah diidentifikasi yang
menyarankan tuberkulosis pada pasien rawat inap bagi pneumonia komunitas. Keadaan ini
dapat ditemukan pada usia kurang dari 65 tahun, keringat malam, hemoptisis, penurunan
berat badan, paparan tuberkulosis, dan kekeruhan lobus atas pada rontgen dada.
Meskipun mikroskopis sputum (atau spesimen lain) merupakan tes yang paling
banyak tersedia untuk membangun diagnosis mikrobiologis, cara lain yang lebih sensitif
untuk mengidentifikasi M. tuberculosis yaitu rapid molecular test, dengan cepat memperoleh
penerimaan sebagai kinerja dan penerapan mereka semakin dimengerti. Tabel 2 menyajikan
ringkasan singkat dari kinerja dan bukti dasar untuk berbagai tes diagnostik untuk
tuberkulosis.
Dalam banyak pengaturan pemeriksaan radiografi dada adalah tes awal yang
digunakan untuk orang dengan batuk karena merupakan alat yang berguna untuk
mengidentifikasi orang-orang yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan
penyebab kelainan radiografi, termasuk tuberculosis. Demikian, pemeriksaan radiografi (film,
digital imaging, atau fluoroskopi) thorax atau situs lain yang dicurigai terlibat dapat berfungsi
sebagai titik masuk untuk evaluasi diagnostik TBC. Juga, radiografi dada berguna untuk
mengevaluasi orang-orang yang diduga menderita TB tetapi memiliki BTA negatif dan / atau
7
negatif Xpert MTB / RIF. Radiografi ini berguna untuk menemukan bukti tuberkulosis paru
dan untuk mengidentifikasi kelainan lain yang mungkin bertanggung jawab untuk gejala.
Namun, diagnosis TB tidak dapat ditentukan oleh radiografi saja. Meskipun radiografi dada
memiliki sensitivitas yang tinggi untuk TB, spesifisitas rendah, seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 2. Ketergantungan pada radiografi dada sebagai satu-satunya tes untuk diagnosis TB
akan mengakibatkan overdiagnosis TBC dan melewatkan diagnosa TBC dan penyakit
lainnya. Demikian, penggunaan pemeriksaan radiografi sendiri untuk mendiagnosis TB tidak
dapat diterima.
Sistem skoring pada yang kemungkinan tuberkulosis diestimasi berdasarkan kriteria

radiografi yang spesifik, yang masing-masing diberi nilai preset, memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang sama seperti penilaian radiografi yang tidak menggunakan sistem skoring.
Sistem skoring tersebut berguna dalam mengesampinganTB paru, terutama untuk tujuan
pengendalian infeksi di rumah sakit, tetapi spesifisitas yang rendah menghalangi dalam
menegakkan tuberkulosis.
Tabel 1
8
Tabel 2Perfomance of chest radiography as a diagnostic test for tuberculosis
STANDAR 3
Semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB paru dan mampu
mengeluarkan dahak harus memiliki minimal dua spesimen dahak untuk pemeriksaan
mikroskopis sputum atau spesimen dahak tunggal untuk pemeriksaan Xpert®MTB / RIF * di
laboratorium yang telah teruji kualitasnya. Pasien yang beresiko resistensi obat, yang
memiliki risiko HIV, atau yang sakit serius, harus diperiksa Xpert MTB / RIF dilakukan
sebagai uji diagnostik awal. Tes serologi darah dan interferon-gamma release assay tidak
boleh digunakan untuk diagnosis TB aktif.
Ringkasan Bukti dan Pemikiran
Untuk menegakkan diagnosis TB setiap upaya harus dilakukan untuk

mengidentifikasi agen penyebab penyakit. Diagnosis mikrobiologis hanya dapat dikonfirmasi
dengan kultur M. Tuberkulosis kompleks atau mengidentifikasi sekuens asam nukleat
tertentu dalam spesimen dari tempat penyakit. Karena direkomendasikan pendekatan
mikrobiologi awal untuk diagnosis bervariasi tergantung pada risiko untuk resistensi obat,
kemungkinan infeksi HIV dan tingkat keparahan penyakit, penilaian klinis harus mengatasi
faktor-faktor ini. Saat ini, WHO merekomendasikan bahwa Xpert MTB / RIF assay harus
digunakan dibandingkan mikroskopik konvensional, kultur, dan DST sebagai uji diagnostik
awal pada orang dewasa dan anak-anak yang diduga menderita MDR TB atau TB terkait
HIV. Meskipun ketersediaan Rapid test molecular meningkat pesat, dalam prakteknya ada
banyak keterbatasan sumber daya dimana Rapid molecular test tidak tersedia saat ini.
Pemeriksaan mikroskopis dahak bernoda layak di hampir semua pengaturan dan, di daerah
prevalensi tinggi, menemukan acidfast basil di dahak bernoda adalah setara dengan
konfirmasi untuk diagnosis. Perlu dicatat bahwa pada orang dengan sputum infeksi HIV
9
mikroskop kurang sensitif dibandingkan orang tanpa infeksi HIV; Namun, tingkat kematian
lebih besar pada orang dengan infeksi HIV dengan TB klinis didiagnosis yang memiliki BTA
negatif daripada di antara pasien terinfeksi HIV yang memiliki BTA positif.
Data menunjukkan bahwa kombinasi dari mikroskop sputum dan Xpert MTB / RIF
secara substansial dapat meningkatkan hasil diagnostik. Xpert MTB / RIF sebagai tes
tambahan mengikuti hasil mikroskopi sputum yang negative memiliki sensitivitas 68% dan
spesifisitas 99% dibandingkan dengan kultur. Rekomendasi WHO juga menunjukkan bahwa
Xpert MTB / RIF dapat digunakan sebagai tes awal pada semua pasien jika sumber daya
yang tersedia.
Metode yang lebih cepat dalam engidentifikasi pertumbuhan M. tuberculosis seperti

tehnik mikro kultur (MODS) dan agar lapisan tipis memiliki karakteristik kinerja variabel
dan tidak disetujui untuk penggunaan umum oleh WHO pada saat ini.
Umumnya, itu adalah tanggung jawab dari sistem kesehatan pemerintah (Program TB
Nasional [NTP] atau lainnya) untuk memastikan bahwa pemberi pelayanan kesehatan dan
pasien memiliki akses mudah terjamin ke laboratorium mikrobiologi diagnostik terjamin.
Seperti halnya uji laboratorium sangat penting bahwa pemeriksaan mikrobiologi TB
dilakukan di laboratorium kualitas terjamin.
Kegagalan untuk melakukan evaluasi diagnostik yang tepat sebelum memulai

pengobatan untuk TB berpotensi mengekspos pasien untuk risiko yang tidak perlu atau
pengobatan yang salah dengan tidak ada manfaat. Selain itu, pendekatan seperti itu dapat
menunda diagnosis yang akurat dan pengobatan yang tepat. Standar ini berlaku untuk orang
dewasa,remaja, dan anak-anak. Dengan instruksi yang tepat dan pengawasan banyak anak-
anak lima tahun dan lebih tua dapat menghasilkan spesimen. Dengan demikian, usia saja
tidak cukup menilai gagal dalam mencoba untuk mendapatkan spesimen dahak dari seorang
anak atau remaja.
STANDARD 4
Untuk semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga memiliki TB extra paru,
spesimen yang sesuai dari bagian tubuh yang dicurigai terlibat harus diperoleh untuk
pemeriksaan mikrobiologi dan histologis. Sebuah uji Xpert MTB
10
/ RIF pada cairan serebrospinal direkomendasikan sebagai tes mikrobiologi awal yang
lebih disarankan pada orang yang diduga menderita meningitis TB karena dibutuhkan untuk
diagnosis yang cepat.
Tuberkulosis extra paru (tanpa keterlibatan paru terkait) menyumbang setidaknya 15-
20% dari tuberkulosis pada populasi dengan prevalensi rendah infeksi HIV. Pada populasi
dengan prevalensi tinggi infeksi HIV, proporsi kasus TB extra paru lebih tinggi . Karena
spesimen yang tepat mungkin sulit untuk didapatkan dari beberapa keadaan, konfirmasi
bakteriologi TB extra paru sering lebih sulit daripada untuk TB paru. Terlepas dari kesulitan,
bagaimanapun, prinsip dasar dengan konfirmasi bakteriologi untuk diagnosis masih harus
dipegang.
Secara umum, ada sedikit organisme M. tuberculosis yang ada di ekstra paru sehingga
identifikasi basil tahan asam dengan mikroskop pada spesimen dari tempat ini kurang sering
dan yang lebih penting dilakukan yaitu Rapid molecular test dan / atau kultur. Pemeriksaan
mikroskopik dari cairan pleura pada pleuritis TB mendeteksi basil tahan asam hanya pada
sekitar 5-10% kasus, dan hasil diagnosis adalah sama rendah dengan meningitis TB meskipun
beberapa penelitian telah melaporkan sensitivitas yang lebih tinggi. Mengingat hasil yang
rendah dari mikroskop, baik pemeriksaan mikrobiologi dan histologis atau sitologi dari
spesimen jaringan, seperti yang dapat diperoleh dengan biopsi pleura terbuka atau tertutup
atau biopsi jarum pada kelenjar getah bening merupakan tes diagnostik yang penting. Sebuah
tinjauan sistematis menunjukkan sensitivitas yang didapatkan dari Xpert MTB / RIF untuk
mendeteksi TB pada cairan serebrospinal (dibandingkan dengan kultur) adalah 79,5%.
Meskipun sensitivitas tidak optimal, hasil yang didapatkan dengan cepat menjadikan tes ini
yang sangat bermanfaat dan dengan demikian lebih dianjurkan untuk tes awal (walaupun
kultur harus bersamaan dilakukan jika spesimen cukup tersedia). Untuk jaringan kelenjar
getah bening dan aspirasi sensitivitas Xpert MTB / RIF adalah 84,9% dibandingkan dengan
kultur. Dalam cairan pleura sensitivitasnya hanya 43,7%, jauh lebih besar dari sensitivitas
mikroskopik cairan pleura, tapi masih tidak cukup sensitif untuk digunakan sebagai satu-
satunya tes dalam evaluasi efusi pleura.
11
Mengingat temuan ini disarankan agar Xpert MTB / RIF dapat digunakan sebagai
pengganti tes mikroskopis konvensional, kultur, dan / atau histopatologi untuk pengujian
cairan lavage lambung dan specimens non respiratori yang spesifik. Namun, pasien yang
diduga menderita TB extra paru tetapi dengan hasil Xpert MTB / RIF-negatif tunggal harus
menjalani tes diagnostik lebih lanjut, dan mereka dengan kecurigaan klinis tinggi untuk TB
(terutama anak-anak) harus diperlakukan bahkan jika Xpert MTB / hasil RIF negatif atau jika
tes tidak tersedia. Pada pasien yang memiliki penyakit yang kompatibel dengan tuberkulosis
(paru dan / atau extra paru) yang parah atau mengalami progresivitas pesat, memulai
pengobatan tidak harus ditunda sambil menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi. Bahkan
tes terbaik bisa saja tidak mendeteksi TB ketika ada basiler yang rendah seperti terjadi pada
meningitis TB, pada pasien dengan infeksi HIV, dan pada anak-anak. Dalam situasi ini atau
pada pasien sakit kritis yang diduga TBC, penilaian klinis mungkin membenarkan
pengobatan empiris sambil menunggu hasil tes akhir, atau bahkan ketika hasil tes negatif.
STANDAR 5
Pada pasien yang diduga menderita TB paru dengan sputum BTA negatif, uji Xpert
MTB / RIF dan / atau kultur dahak harus dilakukan. Di antara pasien dengan BTA negatif
dengan pemeriksaan Xpert MTB / RIF yang negatif namun memiliki bukti klinis sangat
mendukung ke arah TB, pengobatan anti tuberkulosis harus dimulai setelah pengumpulan
spesimen untuk pemeriksaan kultur.
Penunjukan "TB sputum BTA-negatif" (sekarang diperluas untuk mencakup pasien

dengan tes Xpert MTB / RIF negatif) menyajikan keulitan dalam diagnostik. Dalam review
sistematis sensitivitas mikroskopik BTA sputum berkisar antara 31% sampai 69%, dengan
demikian, banyak kasus tidak dapat diidentifikasi dengan hanya pemeriksaan mikroskopik.
Namun, mengingat sifat spesifik dari gejala TBC dan banyaknya penyakit lain yang bisa
menjadi penyebab penyakit pasien, maka penting bahwa pendekatan yang ketat akan diambil
dalam mendiagnosis TB pada pasien, di antaranya setidaknya dua spesimen dahak yang
memadai negatif secara mikroskopik atau satu spesimen negatif oleh Xpert MTB / RIF.
Karena pasien dengan infeksi dan tuberkulosis HIV sering memiliki BTA negatif, dan karena
diagnosis banding yang luas, termasuk pneumonia Pneumocystis jiroveci dan bakteri dan
infeksi jamur saluran napas bawah, maka pendekatan sistematis untuk diagnosis sangat
12
penting. Seperti ditunjukkan dalam Standar 3, orang yang memiliki risiko HIV, atau yang
sakit parah, Xpert MTB / RIF harus dilakukan sebagai uji diagnostik awal.
Hal ini penting untuk menyeimbangkan kebutuhan untuk pendekatan yang sistematis,
untuk menghindari over diagnosis atau under diagnosis TB, dengan kebutuhan untuk
pengobatan yang tepat pada pasien dengan penyakit yang berkembang pesat. Over-diagnosis
TB saat penyakit memiliki penyebab lain akan menunda diagnosis dan pengobatan penyakit
yang benar, sedangkan di under-diagnosis akan menyebabkan akibat yang lebih parah pada
tuberkulosis, termasuk kecacatan dan mungkin kematian, serta transmisi berkelanjutan M.
tuberculosis . Perlu dicatat bahwa dalam membuat diagnosis TB BTA-negatif, seorang dokter
yang memutuskan untuk mengobati dengan penuh antituberkulosis kemoterapi harus
melaporkan ini sebagai kasus TB paru BTA-negatif kepada otoritas kesehatan setempat
(seperti yang dijelaskan dalam Standard 21).
Algoritma, termasuk pendekatan yang digunakan secara luas yang dikembangkan oleh
WHO, 94 dapat menyajikan pendekatan sistematis untuk diagnosis. Kinerja dari algoritma
WHO telah variabel dalam kondisi lapangan, dan ada sedikit informasi atau pengalaman pada
pendekatan dasar untuk diagnosis TB BTA-negatif pada orang dengan infeksi HIV ketika
kultur atau Xpert MTB / RIF tidak tersedia secara rutin.
Ada beberapa poin dari hati-hati tentang penggunaan algoritma untuk diagnosis TB
BTA-negatif. Pertama, penyelesaian semua langkah membutuhkan banyak waktu; dengan
demikian, mungkin tidak sesuai untuk pasien dengan penyakit yang progresivitasnya pesat.
Hal ini terutama berlaku pada pasien dengan infeksi HIV pada siapa tuberkulosis dan infeksi
lainnya mungkin juga progresif. Kedua, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien
dengan tuberkulosis dapat merespon, setidaknya secara sementara, untuk pengobatan
antimikroba spektrum luas. Jelas respon tersebut merupakan salah satu yang akan
menyebabkan tertundanya diagnosis TB. Fluoroquinolones, khususnya, adalah bakterisida
untuk kompleks M. tuberculosis. Empirik monoterapi fluorokuinolon untuk infeksi saluran
pernapasan telah dikaitkan dengan keterlambatan dalam inisiasi terapi antituberkulosis yang
tepat dan terjadinya resistensi terhadap fluoroquinolones. Ketiga, menerapkan semua langkah
dalam algoritma mungkin mahal dan mencegah pasien dalam melanjutkan dengan evaluasi
diagnostik. Mengingat semua kekhawatiran ini, penerapan urutan langkah diagnostik pada
pasien dengan setidaknya dua pemeriksaan dahak spesimen negatif dan / atau satu tes Xpert
MTB / RIF negatif harus dilakukan dengan cara yang fleksibel. Idealnya, evaluasi TB BTA-
13
negatif harus dipandu oleh pendekatan lokal divalidasi, sesuai dengan kondisi lokal, dan
kebutuhan (keuangan atau sebaliknya) dari pasien.
Idealnya, jika Xpert MTB / RIF negatif, kultur harus dimasukkan dalam algoritma
untuk mengevaluasi pasien dengan BTA negatif. Sebuah positif Xpert MTB / RIF akan
sangat mengurangi waktu untuk diagnosis dan memulai pengobatan yang tepat, mungkin
menyelamatkan uang serta waktu staf. Kultur menambahkan signifikansi dari kompleksitas
dan biaya tetapi juga meningkatkan sensitivitas, yang harus menghasilkan deteksi dini pada
kasus penyakit. Umumnya, hasil kultur tidak tersedia sampai setelah keputusan untuk
memulai perawatan harus dibuat, pengobatan dapat dihentikan selanjutnya jika hasil kultur
dari laboratorium terbukti negatif, pasien tidak menanggapi secara klinis, dan dokter telah
dicari bukti lain dalam menegakkan diagnosis banding. Harus ditegaskan bahwa, untuk
pasien sakit parah (terutama pasien dengan infeksi HIV), keputusan klinis untuk memulai
pengobatan sering harus dilakukan tanpa menunggu hasil kultur. Pasien tersebut dapat
meninggal jika perawatan yang tepat tidak dimulai segera. Sebuah tes molekuler cepat seperti
Xpert MTB / RIF, meskipun kurang sensitif dibandingkan kultur pada media cair (tapi sama
dalam sensitivitas terhadap kultur pada media padat), terutama untuk spesimen BTA-negatif,
memiliki keuntungan yang jelas memberikan hasil yang sangat cepat, sehingga ,
memungkinkan perawatan yang tepat secara tepat.
Radiografi dada juga dapat berperan penting dalam evaluasi orang yang diduga
menderita TB yang memiliki BTA negatif. Batuk adalah gejala tidak spesifik; radiografi dada
dapat membantu dalam menentukan penyebab batuk pada orang dengan mikroskopik dahak
negatif. Umumnya, di daerah di mana fasilitas radiografi yang memadai tersedia radiografi
dada diperoleh sebagai pemeriksaan pertama. Menemukan kelainan konsisten dengan TB
harus meminta pemeriksaan spesimen sputum. Meskipun radiografi merupakan tambahan
yang berguna dalam mendiagnosis TB, seperti disebutkan di atas, radiografi saja tidak bisa
membangun diagnosis. Namun, dalam kombinasi dengan penilaian klinis, radiografi dapat
memberikan bukti penting untuk diagnosis.
STANDAR 6
Untuk semua anak yang diduga menderita TB intratoraks (yakni paru, pleura, dan
kelenjar getah bening mediastinum atau hilus) , konfirmasi bakteriologi harus dicari melalui
pemeriksaan sekresi saluran pernapasan (ekspektorasi dahak, dahak hasil induksi, bilas
lambung) untuk pemeriksaan mikroskopik, tes Xpert MTB / RIF, dan / atau kultur.
14
Diagnosis TB pada anak bergantung pada evaluasi menyeluruh terhadap semua bukti
yang berasal dari riwayat paparan, pemeriksaan klinis, dan investigasi terkait lainnya.
Meskipun sebagian besar anak-anak dengan tuberkulosis memiliki keterlibatan paru, mereka
umumnya memiliki penyakit paucibacillary tanpa kavitasi paru jelas tapi sering dengan
keterlibatan kelenjar getah bening intrathoracic. Akibatnya, dibandingkan dengan orang
dewasa, sediaan apus dahak dari anak-anak lebih cenderung negatif. Meskipun konfirmasi
bakteriologi TB pada anak tidak selalu layak, itu harus dicari bila memungkinkan dengan
sputum (atau spesimen lain) pemeriksaan dengan Xpert MTB / RIF, mikroskopi, dan kultur.
Karena banyak anak-anak kurang dari lima tahun tidak batuk dan menghasilkan sputum
efektif, kultur bilasan lambung diperoleh tabung naso-lambung atau induksi sputum memiliki
hasil yang lebih tinggi daripada sputum spontan. Sebuah percobaan pengobatan dengan obat
antituberkulosis tidak dianjurkan sebagai sarana mendiagnosis TB pada anak-anak.
Keputusan untuk mengobati anak untuk TBC harus dipertimbangkan dengan cermat dan
setelah keputusan dibuat, anak harus diperlakukan dengan terapi penuh. Pendekatan untuk
mendiagnosis TB pada anak-anak yang direkomendasikan oleh WHO dirangkum dalam
Tabel 3. Sebagai komponen dari mengevaluasi anak untuk TBC, situasi sosial dan status gizi
anak harus diperhitungkan dan kebutuhan untuk layanan dukungan yang dinilai. Orang tua
atau orang dewasa yang bertanggung jawab harus diinformasikan mengenai pentingnya
pengobatan agar menjadi pendukung pengobatan yang efektif.
Tabel 3 Pedoman tentang pendekatan untuk mendiagnosis TB pada anak
1. Kewaspadaan terhadap riwayat (termasuk riwayat kontak TB dan

gejala konsisten dengan TB)
2. Pemeriksaan klinis (termasuk penilaian pertumbuhan)
3. Tes kulit tuberkulosis
4. Rontgen toraks jika tersedia
5. konfirmasi bacteriologis bila memungkinkan
15
6. Investigasi relevan untuk dicurigai TB paru dan diduga TB paru
7. tes HIV
Beberapa ulasan telah meneliti efektivitas berbagai alat diagnostik,sistem penilaian,

dan algoritma untuk mendiagnosis TB pada anak-anak. Banyak dari pendekatan ini kurang
standardisasi dan validasi, dan dengan demikian penerapan ini terbatas. Meskipun sistem
penilaian dan kriteria diagnostik tetap banyak digunakan dalam diagnosis TB pada anak-
anak, validasi telah sulit karena kurangnya gold standar yang ditetapkan dan dapat diakses.
Perkiraan sensitivitas dan spesifisitas bervariasi, terutama pada populasi dengan koinfeksi
HIV yang tinggi.
Pada anak-anak risiko TB meningkat bila ada yang kasus aktif (menular, BTA positif
tuberkulosis) di rumah yang sama, atau ketika anak kekurangan gizi, terinfeksi HIV, atau
telah memiliki campak di beberapa bulan yang lalu. Program WHO Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS), yang secara luas digunakan dalam fasilitas tingkat pertama pada negara
dengan pendapatan rendah dan menengah menyatakan bahwa tuberkulosis harus
dipertimbangkan dalam setiap anak dengan:
- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau kegagalan untuk tumbuh
normal;
- Demam yang tidak dapat dijelaskan, terutama ketika terus selama lebih dari 2
minggu;
- Batuk kronis;
- Paparan dengan orang dewasa yang mungkin atau pasti terinfeksi TBC.
Temuan pada pemeriksaan yang mengarah kepada tuberkulosis meliputi:
- Cairan di salah satu sisi dada (mengurangi masuknya udara, redup pada perkusi);
- Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri atau abses kelenjar getah bening,
terutama dileher;
- Tanda-tanda meningitis, terutama berkembang dalam beberapa hari dan cairan

serebrospinal mengandung sebagian besar limfosit dan protein tinggi;
- Perut bengkak, dengan atau tanpa benjolan yang teraba;
16
- Pembengkakan progresif atau deformitas pada tulang atau sendi, termasuk tulang
belakang.
B. STANDAR UNTUK PENGOBATAN
STANDAR 7
Agar tanggung jawab kesehatan masyarakat terpenuhi dan juga tanggung jawab
kepada pasien secara individu maka penyedia layanan kesehatan harus menyediakan rejimen
yang tepat, memonitor kepatuhan pengobatan, dan jika diperlukan dapat mengatasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan pengobatan berhenti atau terputus. Untuk memenuhi
kewajiban ini maka diperlukan koordinasi antara pemberi pelayanan kesehatan masyarakat
daerah setempat dan atau agen pelayanan kesehatan lainnya.
Ringkasan rasional dan bukti
Pengobatan efektif tuberkulosis mencegah penularan infeksi yang berkelanjutan dan

pengembangan resistensi obat dan mengembalikan kesehatan pasien. Seperti dijelaskan
dalam pendahuluan, intervensi utama untuk mencegah penyebaran TB di masyarakat adalah
deteksi dini pasien dengan TB dan penyediaan pengobatan yang efektif untuk memastikan
obat yang cepat dan jangka panjang. Akibatnya, pengobatan tuberkulosis tidak hanya
masalah kesehatan individu, misalnya : pengobatan hipertensi atau asma yang merupakan
masalah kesehatan masyarakat. Dengan demikian, semua penyedia pelayanan kesehatan baik
RS umum dan RS swasta, yang mengobati pasien dengan TB harus memiliki pengetahuan
untuk meresepkan rejimen pengobatan yang dianjurkan dan sarana untuk menilai kepatuhan
kepada paduan dan untuk mengatasi ketidakpatuhan untuk memastikan perawatan yang
komplit. Program TB Nasional dan lokal umumnya memiliki cara dengan pendekatan dan
alat-alat, termasuk insentif dan enabler, serta bantuan lainnya guna untuk memastikan
kepatuhan pengobatan terorganisir dengan baik, hal ini dapat ditawarkan untuk penyedia
pelayanan kesehatan yang tidak mempunyai program. Kegagalan pelayanan kesehatan untuk
memastikan kepatuhan pengobatan sama seperti misalnya, kegagalan dalam memastikan anak
menerima imunisasi lengkap. Masyarakat dan pasien dapat mengetahui dan yakin bahwa
pelayanan kesehatan mengobati tuberkulosis melakukannya sesuai dengan prinsip dan
standar yang baik.
17
STANDAR 8
Semua pasien yang belum pernah mendapat terapi sebelumnya dan tidak memiliki
risiko resistensi obat dapat diobati dengan rejimen terapi standar WHO yaitu menggunakan
obat yang telah teruji kwalitasnya.Fase awal selama dua bulan diberikan isoniazid,
rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Fase lanjutan diberikan isoniazid dan rifamisin
selama 4 bulan. Dosis obat anti tuberkulosis mengikuti rekomendasi WHO. Pemberian dalam
bentuk kombinasi dosis tetap akan memberikan kemudahan dalam pemberian obat.
Sebagian besar uji klinis yang dirancang dengan baik telah memberikan dasar bukti
untuk standar ini dan beberapa rekomendasi pengobatan, berdasarkan studi ini yang telah
diulis dalam beberapa tahun terakhir.Semua data ini menunjukkan bahwa dengan pilihan
pengobatan saat ini, rejimen mengandung rifampisin adalah tulang punggung antituberkulosis
kemoterapi dan sangat efektif dalam mengobati tuberkulosis yang disebabkan oleh obat-
obatan yang resistensi M. tuberculosis. Hal ini juga jelas dari studi ini bahwa durasi minimal
pengobatan tuberkulosis smear- dan / atau kultur bakteri positif adalah enam bulan. Rejimen
kurang dari enam bulan memiliki tingkat kekambuhan sangat tinggi.Dengan demikian, saat
ini waktu standar internasional pengobatan tuberkulosis adalah minimal enam bulan. Untuk
aktu pengobatan enam bulan menjadi lebih efetif maka rejimen harus menyertakan
pirazinamid
Sebuah tinjauan retrospektif dari hasil pengobatan TB pada pasien dengan infeksi
HIV menunjukkan bahwa kekambuhan dapat diminimalkan dengan menggunakan rejimen
yang mengandung rifampisin dengan waktu pengobatan seluruh enam bulan.Temuan ini
dikonfirmasi dalam review sistematis lebih ketat pengobatan TB pada pasien dengan infeksi
HIV yang menunjukkan bahwa hasil yang lebih baik terkait dengan penggunaan sehari-hari
dari rifampisin dalam fase awal pengobatan dan dengan durasi rifampisin dari ≥ 8 bulan.
Namun, efek rifampisin tidak terlihat ketika pasien juga menerima pengobatan antiretroviral.
Ada beberapa variasi dalam frekuensi pemberian obat yang telah terbukti untuk
menghasilkan hasil yang dapat diterima.administrasi intermiten obat antituberkulosis
memungkinkan pengawasan yang akan diberikan lebih efisien dan ekonomis tanpa
pengurangan khasiat, meskipun pemerintahan sehari-hari memberikan batasan yang lebih
18
besar keselamatan. Bukti efektivitas regimen intermiten telah ditinjau.ulasan tersebut,
berdasarkan beberapa percobaan, menunjukkan bahwa pengobatan anti tuberkulosis dapat
diberikan tiga kali seminggu sepanjang terapi atau dua kali seminggu di fase lanjutan tanpa
kehilangan jelas efektivitas kecuali di antara orang dengan infeksi HIV lanjut.Namun, WHO
tidak merekomendasikan penggunaan rejimen intermiten dua kali seminggu karena
konsekuensi yang berpotensi besar kehilangan satu dari dua dosis.
Dasar bukti untuk dosis obat antituberkulosis saat ini direkomendasikan berasal dari
percobaan manusia klinis, model hewan, dan studi farmakokinetik dan toksisitas. Bukti pada
dosis obat dan keselamatan dan dasar biologis untuk rekomendasi dosis telah banyak diulas
dalam publikasi oleh WHO, ATS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and
the Infectious Diseases Society of America (IDSA)dan lain-lain. Direkomendasikan setiap
hari dan tiga kali dosis mingguan ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3 Doses of the first-line antituberculosis drugs in adults and children
19
Pengobatan tuberkulosis dalam situasi klinis khusus seperti penyakit hati, penyakit
ginjal, kehamilan, dan infeksi HIV mungkin memerlukan modifikasi dari rejimen standar
atau perubahan dosis atau frekuensi pemberian obat. Untuk panduan dalam situasi ini melihat
pedoman pengobatan WHO dan ATS / CDC / IDSA. Dalam percobaan klinis
membandingkan kombinasi dosis tetap/fixed-dose combination (FDC) dari isoniazid,
rifampisin, etambutol, dan pirazinamid dengan regimen obat yang sama diberikan sebagai pil
terpisah, tidak ada perbedaan di hasil pengobatan atau efek samping. Namun, karena FDC
mengurangi jumlah pil diminum setiap hari pada fase intensif pengobatan 9-16 3-4,
kenyamanan pasien meningkat dan potensi kesalahan pengobatan menurun.
STANDAR 9
Pendekatan pengobatan dengan prinsip keutamaan pasien sebaiknya diterapkan untuk

seluruh pasien agar terjadi kepatuhan berobat, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi
penderitaan. Pendekatan ini sebaiknya berdasarkan kepada apa yang dibutuhkan pasien dan
juga atas dasar saling menghormati antara pasien dan pemberi layanan kesehatan.
Pendekatan yang dijelaskan dalam standar ini dirancang untuk mendorong dan
memfasilitasi kemitraan yang positif antara pelayan kesehatan dan pasien, bekerja sama
untuk meningkatkan kepatuhan. Kepatuhan terhadap pengobatan adalah faktor penting dalam
menentukan keberhasilan pengobatan.Sebuah hasil yang sukses dari pengobatan tuberkulosis,
dengan asumsi rejimen obat yang sesuai yang diresepkan, tergantung pada kepatuhan pasien
terhadap rejimen.Mencapai kepatuhan bukanlah tugas yang mudah, baik untuk pasien atau
penyedia.Rejimen obatAntituberkulosis, seperti dijelaskan di atas, terdiri dari beberapa obat
yang diberikan selama minimal enam bulan, sering ketika pasien merasa baik (kecuali,
mungkin, untuk efek samping dari obat).Umumnya, perawatan semacam ini tidak konsisten
dengan latar belakang pasien budaya, sistem kepercayaan, dan keadaan hidup.Akibatnya,
tidak mengherankan bahwa, tanpa dukungan perawatan yang tepat, proporsi yang signifikan
dari pasien dengan TB tidak melanjutkan pengobatan sebelum menyelesaikan durasi
direncanakan atau tidak menentu dalam mengambil obat.Namun, kegagalan untuk
20
menyelesaikan pengobatan tuberkulosis dapat menyebabkan infektivitas berkepanjangan,
hasil yang buruk, dan resistensi obat.
Kepatuhan adalah fenomena multi-dimensi ditentukan oleh interaksi dari beberapa

faktor.Dalam review sistematis penelitian kualitatif pada kepatuhan pasien terhadap
pengobatan TBC, delapan tema utama yang diidentifikasi di seluruh studi Ulasan (Tabel 6).
Tema ini kemudian lebih disempurnakan menjadi empat berinteraksi faktor yang
mempengaruhi kepatuhan: faktor struktural termasuk kemiskinan dan diskriminasi gender,
konteks sosial, faktor pelayanan kesehatan, dan faktor personal. Dari sintesis ini dapat
disimpulkan bahwa sekelompok faktor ini cenderung untuk meningkatkan kepatuhan
pasien.Ini tercantum dalam Tabel 7.Meskipun bukti sebaliknya, ada kecenderungan luas
untuk fokus pada faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien sebagai penyebab utama
ketidakpatuhan.penelitian sosiologis dan perilaku selama 40 tahun terakhir telah
menunjukkan bahwa pasien perlu didukung, bukan menyalahkan. Kurang perhatian dibayar
untuk penyedia dan kesehatan sistem terkait faktor.Beberapa studi telah mengevaluasi
berbagai intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi tuberkulosis. Di antara
intervensi dievaluasi, DOT telah dihasilkan perdebatan yang paling dan
kontroversi.Keuntungan utama dari DOT adalah bahwa pengobatan dilakukan sepenuhnya di
bawah dekat, pengawasan langsung.Ini menyediakan sebuah penilaian yang akurat dari
tingkat kepatuhan dan jaminan yang lebih besar bahwa obat benar-benar telah tertelan.Ketika
individu kedua langsung mengamati pasien menelan obat ada kepastian yang lebih besar
bahwa pasien benar-benar menerima obat yang diresepkan.Juga, karena ada kontak dekat
antara pasien dan pendukung pengobatan, efek samping obat dan komplikasi lainnya dapat
dikenali dengan cepat dan dikelola dengan tepat dan kebutuhan untuk dukungan sosial
tambahan dapat diidentifikasi. Selain itu, manajemen kasus tersebut juga dapat berfungsi
untuk mengidentifikasidan membantu dalam mengatasi masalah-masalah lain segudang
dialami oleh pasien dengan TB seperti kurang gizi, perumahan yang buruk, dan hilangnya
penghasilan, untuk beberapa nama.
Penggunaan eksklusif DOT berbasis fasilitas kesehatan dapat berhubungan dengan

kerugian yang harus diperhitungkan dalam merancang pendekatan berpusat pada pasien.
Misalnya, kelemahan ini mungkin termasuk hilangnya pendapatan dan waktu, stigma dan
diskriminasi, penderitaan fisik, dan kesulitan perjalanan, faktor-faktor yang dapat memiliki
efek penting pada kepatuhan.Idealnya campuran fleksibel fasilitas-kesehatan dan DOT
berbasis masyarakat, sering dengan anggota keluarga yang melayani sebagai pendukung
21
pengobatan, harus tersedia. Dalam review sistematis Cochrane dari bukti dari enam
percobaan terkontrol yang membandingkan DOT dengan terapi diberikan diri, penulis
menemukan bahwa pasien dialokasikan untuk DOT dan mereka dialokasikan untuk terapi
dikelola sendiri memiliki tingkat kesembuhan yang sama dan tingkat kesembuhan ditambah
selesai pengobatan. Mereka menyimpulkan bahwa pengamatan langsung menelan obat tidak
meningkatkan hasil. Yang lebih sistematis terbaru mencapai kesimpulan yang sama.
Sebaliknya, penilaian program di beberapa negara telah menemukan DOT terkait dengan
kesembuhan yang tinggi dan pengobatan selesai. Kemungkinan bahwa inkonsistensi ini
karena fakta bahwa studi utama sering tidak dapat memisahkan efek DOT saja dari DOTS
secara keseluruhan strategi.
Intervensi selain DOT bantuan rekan juga menjanjikan (misalnya, menggunakan

pasien sembuh), motivasi pasien berulang, dan pelatihan staf dan motivasi, semua telah
ditunjukkan untuk meningkatkan kepatuhan secara signifikan. Selain itu, kepatuhan dapat
ditingkatkan dengan penyediaan perawatan primer lebih komprehensif (seperti yang
dijelaskan dalam Manajemen Terpadu Remaja dan Penyakit Dewasa), serta oleh penyediaan
layanan khusus seperti substitusi opiat untuk pengguna narkoba suntikan. Menyediakan
setiap pasien dengan salinan versi pendek PCTC dalam bahasa mereka juga dapat berfungsi
untuk meningkatkan kepatuhan.tinjauan sistematis dan pengalaman program ekstensif
menunjukkan bahwa tidak ada pendekatan tunggal untuk manajemen kasus yang efektif
untuk semua pasien, kondisi, dan pengaturan. Akibatnya, intervensi yang menargetkan
kepatuhan harus disesuaikan atau disesuaikan dengan situasi tertentu dan konteks budaya dari
pasien yang diberikan.Pendekatan seperti harus dikembangkan dalam konser dengan pasien
untuk mencapai kepatuhan optimal.berpusat pada pasien, pendekatan ini individual untuk
dukungan pengobatan saat ini merupakan elemen inti dari semua upaya perawatan TB dan
kontrol. Penting untuk dicatat bahwa langkah-langkah dukungan pengobatan, dan bukan
rejimen pengobatan sendiri, harus individual untuk memenuhi kebutuhan unik dari
pasien.teknologi mobile dapat menyediakan sarana menerapkan "remote DOT" bentuk
pengawasan. Sebagian besar petugas kesehatan dan banyak pasien bahkan negara-negara
termiskin yang akrab dengan teknologi ponsel dan banyak menggunakannya secara teratur
dalam kehidupan sehari-hari mereka.pesan suara, atau mungkin di pengingat video yang
masa depan, dapat berfungsi baik untuk mendukung pengobatan dan untuk memantau efek
samping obat. Selain satu-satu dukungan untuk pasien yang dirawat untuk
22
TB, dukungan masyarakat juga penting dalam menciptakan lingkungan
terapeutik dan mengurangi stigma. Tidak hanya harus masyarakat berharap bahwa
pengobatan yang optimal untuk TB disediakan, tapi, juga, masyarakat harus berperan
dalam mempromosikan kondisi yang memfasilitasi dan membantu memastikan
bahwa pasien akan mematuhi rejimen yang ditentukan. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan bahwa orang dengan TB mungkin menimbulkan bencanabiaya dalam
mencari diagnosis dan pengobatan yang tepat.asuransi kesehatan, hibah cacat, dan
skema perlindungan sosial lainnya tersedia di banyak negara, meskipun mereka
mungkin tidak mencakup seluruh penduduk. Orang dengan TB mungkin memenuhi
persyaratan untuk dukungan keuangan melalui skema seperti itu, tapi mungkin tidak
menyadari mereka atau memiliki kemampuan untuk mengaksesnya. Penyedia layanan
kesehatan harus membantu pasien untuk mengakses skema yang ada, termasuk
bantuan dengan prosedur administrasi, mengeluarkan sertifikat sakit, dll.
STANDAR 10
Respons pengobatan pada pasien TB paru (termasuk pasien yang didiagnosis

dengan menggunakan tes molekular cepat) harus dimonitor pada saat menyelesaikan
tahap awal pengobatan (dua bulan) dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopi
sputum.Jika hasilnya positif pada akhir fase awal pengobatan maka dilakukan
pemeriksaan sputum ulangan pada akhir bulan ketiga, dan jika masih positif, maka
pemeriksaan sensitifitas obat secara molekuler cepat (lin strapulmonal dan pada anak-
anak, respons terapi terbaik adalah berdasarkan klinis e probe assay atau Xpert
MTb/RIF) harus dilakukan.Pada pasien dengan TB ek pasien
23
Pemantauan pasien dan pengawasan pengobatan dua fungsi yang

terpisah.pemantauan pasien perlu untuk mengevaluasi respon dari penyakit untuk
pengobatan dan untuk mengidentifikasi efek samping obat. Untuk menilai respon
pengobatan tuberkulosis paru, metode yang paling cepat adalah sputum BTA.
Idealnya, di mana laboratorium kualitas terjamin yang tersedia, kultur dahak, usapan,
harus dilakukan untuk pemantauan tes molekuler, termasuk Xpert MTB / RIF, tidak
cocok untuk pemantauan pasien karena tes ini mendeteksi DNA sisa dari basil non-
layak. Namun, Xpert MTB / RIF berguna untuk mendeteksi resistensi rifampisin pada
pasien yang tetap BTA positif setelah 3 bulan atau lebih pengobatan. Pasien yang
diagnosis TB dikonfirmasi oleh Xpert MTB / RIF dan yang telah organisme rentan
rifampisin harus dipantau selama pengobatan dengan sputum BTA. Untuk pasien ini,
mikroskop harus dilakukan pada penyelesaian fase intensif pengobatan lima bulan
pengobatan dan pada akhir pengobatan sesuai pedoman WHO. Pasien dengan TB dan
resistensi rifampicin dikonfirmasi oleh Xpert MTB / RIF dan disesuaikan pada
pengobatan TB MDR harus dipantau dahak dan kultur. Jika sumber daya
memungkinkan, kultur bulanan selama pengobatan dianjurkan.
Sekitar 80% pasien dengan sputum TB paru BTA positif harus memiliki
apusan negatif dahak pada saat tahap awal pengobatan (2 bulan terapi). Pasien yang
tetap BTA positif memerlukan perhatian khusus. BTA positif pada akhir fase awal
pengobatan harus memicu penilaian kepatuhan pasien dan reevaluasi-hati untuk
menentukan apakah kondisi co-morbid, terutama infeksi HIV atau bentuk lain dari
imunosupresi dan diabetes mellitus, yang hadir yang mungkin mengganggu dengan
respon terhadap pengobatan. Namun, BTA positif pada saat penyelesaian tahap awal
bukan merupakan indikasi untuk memperpanjang fase pengobatan.Jika BTA positif
bulan dua, pemeriksaan BTA harus diulang pada bulan tiga. Memiliki BTA positif
setelah selesai tiga bulan pengobatan meningkatkan kemungkinan resistensi obat dan
Xpert MTB / RIF, kultur, dan tes kerentanan terhadap obat harus dilakukan di
laboratorium kualitas terjamin.
24
Radiografi dada mungkin merupakan tambahan yang berguna dalam menilai
respon terhadap pengobatan, tetapi bukan pengganti untuk evaluasi mikrobiologis.
Demikian pula, penilaian klinis dapat diandalkan dan meragukan dalam pemantauan
pasien dengan TB paru terutama pada kondisi co-morbid yang dapat mengacaukan
penilaian klinis. Namun, pada pasien dengan TB ekstra paru dan pada anak-anak,
evaluasi klinis mungkin satu-satunya cara yang tersedia untuk menilai respon
terhadap pengobatan.
STANDAR 11
Penilaian kemungkinan adanya resistensi obat, berdasarkan anamnesis riwayat

pengobatan, kasus terpajan dengan sumber yang kemungkinan memiliki resistensi
obat, dan prevalensi komunitas resisten obat (bila diketahui), harus dilakukan pada
seluruh pasien.Tes kepekaan obat harus dilakukan pada awal pengobatan terhadap
seluruh pasien dengan risiko resistensi obat.
Pasien dengan sputum masih tetap positif pada akhir bulan ketiga pengobatan,
pasien dengan gagal pengobatan, pasien yang tidak terlacak (putus pengobatan), atau
kambuh harus selalu dicurigai sebagai resisten obat. Pada pasien yang seperti ini,
maka Xpert MTB/RIF merupakan tes diagnostik awal Jika terdeteksi resisten
Rifampisin, maka kultur dan tes kepekaan harus segera dilakukan untuk isoniazid,
florokuinolon, dan obat-obat injeksi lini kedua. Konseling dan edukasi pasien serta
pemberian terapi empiris lini kedua harus diberikan sesegera mungkin untuk
meminimalisir kemungkinan penyebaran. Langkah-langkah pengendalian infeksi
yang tepat harus diterapka
25
Resistensi obat sebagian besar disebabkan oleh ketidak patuhan pasien dan
menjadi penyebab tidak optimal pengobatan dan putus obat. Manifestasi klinis yang
umum muncul karena resistensi obat adalah : kegagalan untuk memberikan suport
pengobatan yang efektif dan menjamin kepatuhan, rejimen obat yang tidak memadai,
menambahkan obat baru tunggal apabila terdapat kegagalan dari rejimen pengobatan
dan kegagalan untuk mengenali resistensi obat yang ada.
STANDAR 12
Pasien dengan atau kemungkinan besar mengidap tuberculosis yang

disebabkan oleh organisme yang resisten obat (terutama MDR/XDR) harus diterapi
dengan menggunakan rejimen obat anti tuberculosis lini kedua yang terjamin
efektifitasnya Dosis obat anti tuberculosis ini sesuai dengan rekomendasi WHO.
Pemilihan rejimen dapat yang telah terstandar baku atau berdasarkan kecurigaan atau
berdasarkan pola kepekaan obat. Sekurang-kurangnya lima obat – pirazinamid dan
empat obat lainnya yang diketahui atau diperkirakan masih peka termasuk obat
injeksi- harus digunakan dalam 6-8 bulan fase intensif dan sekurang-kurangnya tiga
obat yang diketahui atau diperkirakan masih peka harus digunakan dalam fase
lanjutan. Pengobatan diberikan dalam 18-24 bulan setelah terjadi konversi kultur.
Penilaian berfokus pada pasien, termasuk observasi pengobatan, dibutuhkan agar
patuh berobat. Konsultasi kepada spesialis yang berpengalaman menangani pasien
TB MDR/XDR harus dilakukan
Uji coba random pengobatan terkontrol untuk MDR/XDR TB adalah kultur

dan obat OAT lini kedua. Ada tiga pilihan strategis untuk pengobatan MDR/XDR TB
: standarisasi, empiris dan pengobatan individual. Pilihan antara tiga pendekatan
harus didasarkan pada ketersediaan obat lini kedua dan DST, sejarah penggunaan
obat lini kedua dan resistensi pola obat. Prinsip dasar dalam pengobatan penggunaan
26
setidaknya empat obat dengan baik, pemberian obat setidaknya enam hari seminggu,
dosis obat yang ditentukan dengan berat badan pasien, penggunaan obat suntik
(aminoglikosida atau kapreomisin) selama 6-8 bulan, durasi pengobatan sekitar 20
bulan dan berpusat pada pasien DOT seluruh program perawatan.
STANDAR 13
Suatu sistem pencatatan yang sistematis dan mudah diakses meliputi obat-
obatan yang diberikan, respons bakteriologis, hasil akhir pengobatan, dan adanya efek
samping obat, harus dilaksanakan untuk setiap pasien.
Pencatatan dan pelaporan data merupakan komponen penting dari perawatan

pasien dengan TB dan untuk mengkontrol penyakitnya. Pencatatan dan pelaporan
diperlukan untuk memantau TB baik dari tingkat global, nasional, dan daerah,
memantau progres dalam pengobatan dan kualitas perawatan untuk pasien, menjamin
kelangsungan ketika pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan, untuk
merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program, untuk mendukung
advokasi dan pendanaan yang adekuat pada program kontrol TB. Apabila data
berkualitas tinggi, keberhasilan dapat didokumentasikan dan tindakan korektif maka
dapat diambil untuk mengatasi masalah yang diiidentifikasi.
Banyak manfaat yang jelas apabila setiap pasien mendapatkan sistem

pencatatan terpelihara dengan baik. Namun, ketika sistematis dievaluasi sering
terlihat bahwa hanya sebagian kecil pasien telah berhasil menyelesaikan pengobatan
dengan rejimen penuh. Pencatatan dan pelaporan sistem memungkinkan ditargetkan
untuk tindak lanjut identifikasi pasien yang gagal dalam terapi. Hal ini juga
membantu dalalm memfasilitasi kesinambungan perawatan khususnya dalam sistem
pengaturan (misalnya : Rumah Sakit Pusat). Sebuah catatan yang baik dari obat yang
diberikan, hasil dari pemeriksaan smear, kultur, rontgen dada dan catatan kemajuan
27
perbaikan klinis, efek samping dan kepatuhan akan menunjang peningkatan
monitoring dan perawatan dengan standar yang tinggi.
C. STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN

KONDISI KOMORBID LAIN
STANDAR 14
Tes HIV dan konseling harus diberikan pada semua pasien dengan atau masih
suspek memilki tuberkulosis,kecuali terdapat konfirmasi hasil tes negatif pada dua
bulan sebelumnya. Karena terdapat hubungan yang dekat anatara TB dengan infeksi
HIV, sehingga pendekatan terintegrasi untuk mencegah, diagnosis dan tatalaksana
tuberkulosis dan HIV direkomendasikan pada daerah yang memiliki prevalensi HIV
yang tinggi. Tes HIV merupakan suatu manajemen khusus untuk pasien yang berada
pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pada poplasi umum, pada pasien
dengan gejala dan atau tanda dari suatu kondisi yang berkaitan dengan infeksi HIV
dan pasien yang memiliki riwayat sugestif dengan resiko tinggi terkena HIV .
TBC sangat terkait dengan infeksi HIV dan diperkirakan menyebabkan lebih
dariseperempat kematian di antara orang dengan HIV. Infeksi HIV meningkatkan
kemungkinan perkembangan dari infeksi M. Tuberculosisuntuk TB aktif. Meskipun
di negara prevalensi HIV yang rendah beberapa pasien tuberkulosis memiliki
hubungan cukup kuat untuk terinfeksi HIV, sehingga konseling dan tes HIV harus
selalu dilakukan. Di negara-negara yang memiliki prevalensi tinggi infeksi HIV,
diperlukan pemberian kotrimoksazoluntuk pencegahan infeksi oportunistik di antara
dugaankasus TB. Studi tuberkulosis terpadu dan layanan HIV telah menunjukkan
bahwa perawatanterpadu yang memfasilitasi deteksi dini dan pengobatan yang tepat
untuk tuberkulosis mengakibatkan penguranganmortalitas dan perawatan .
28
STANDAR 15
Pada orang dengan infeksi HIV dan TB yang memiliki imunosupresi yang
sangat berat (hitung CD4 <50sel/mm3), ART harus diinisisikan dalam 2 mkngu saat
tatalaksana untuk tb akan dimulai, kecuali terdapat menigitis tb. Untuk semua pasien
dengan HIV dan TB, tanpa memerhatikan hitung CD4, terapi anti retriviral harus
diinisiasikan dalam 8 minggu saat tatalaksana untuk TB akan dimulai. Pasien dengan
TB dan infeksi HIV juga seharusnya mendapatkan kotrimoksazol sebagai profilaksis
untuk infeksi lainnya.
Bukti tentang efektivitas pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan HIV

koinfeksidibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki infeksi HIV telah ditinjau
secara ekstensifulasan ini menunjukkan bahwa, secara umum, hasil pengobatan
tuberkulosis adalah yang terinfeksi HIV dan non-terinfeksi HIVkematian lebih besar
pada yang terinfeksi HIV. Tarif yang lebih besar di antara pasien dengan infeksi HIV,
mungkin karena sebagian besar komplikasiinfeksi HIV. Rejimen pengobatan
tuberkulosis yang sebagian besar sama untuk terinfeksi HIV dan pasien non-terinfeksi
HIV; Namun, hasilnya lebih baik jika rifampisindigunakan di seluruh dan pengobatan
diberikan setiap hari setidaknya di fase intensif. Pada pasien dengan TB terkait HIV,
mengobati tuberkulosis adalah prioritas pertama.Dalam pengaturan infeksi HIV
lanjut, TB yang tidak diobati dapat berkembang dan cepat mati. ART dapat
menyelamatkan nyawa pasien dengan infeksi HIV lanjut. Oleh karena itu, semua
pasientuberkulosis dan infeksi HIV harus menerima terapi antiretroviralsedini
mungkin terlepas dari hitung CD4.Dengan terapi ART terdapat hasil pengurangan
luar biasa dalam mortalitas dan morbiditas terkait AIDS,dan sangat meningkatkan
kelangsungan hidup dan kualitas hidup orang yang terinfeksi HIV.ART dimulai 2
minggu dibandingkan dengan 8 minggu setelah inisiasi tuberkulosispengobatan pada
pasien dengan imunosupresi berat (jumlah CD4 median dari 25sel / mm3) 0,232
Dengan demikian, bukti dari percobaan ini menunjukkan bahwa ART harus
29
dimulaidalam waktu 2 minggu setelah dimulainya pengobatan TB untuk pasien
dengan jumlah CD4 kurangdari 50 sel / mm3 dan sedini mungkin dalam waktu 8
minggu untuk yang lain HIV-positif TB. Perhatian harus diberikan untuk inisiasi dini
ART di HIV-positifmeningitis TB karena hubungannya dengan tingkat kejadian yang
tidak dikehendaki yang lebih tinggi daripada peristiwa dengan inisiasi ART 2 bulan
setelah dimulainya pengobatan tuberkulosis.
Ada beberapa isu penting terkait dengan terapi bersamaan untuk TBdan
infeksi HIV yang harus dipertimbangkan. Ini termasuk profil toksisitas yang tumpang
tindih untukobat yang digunakan, interaksi obat-obat (terutama dengan rifampisin dan
protease inhibitor),Potensi masalah dengan kepatuhan terhadap beberapa obat, dan
pemulihan kekebalan, dan reaksi inflamasi Ada beberapa interaksi obat tuberkulosis
dan obat nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI).Pasien dengan tuberkulosis
dan infeksi HIV juga harus menerima kotrimoksazol (trimetoprim-
sulfametoksazol)sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. Beberapa studi telah
menunjukkanmanfaat profilaksis kotrimoksazol, dan intervensi ini saat
dianjurkanoleh WHO sebagai bagian dari Tpaket manajemen TB.
STANDAR 16
Orang dengan infeksi HIV, setelah evaluasi yang ketat, tidak memiliki TB
harus di tatalaksana untuk dugaan infeksi TB laten , yaitu dengan isoniazid
sekurangnya 6 bulan.
Identifikasi awal dari gejala yang konsisten dengan TB diikuti oleh tes
diagnostik cepat dan pengobatan yang tepat penyakit antara orang yang hidup dengan
HIVmeningkatkan kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup. Dengan
demikian, skrining untuk gejala antara orangdengan infeksi HIV sangat penting untuk
mengidentifikasi kedua kasus tuberkulosis dan orang-orang yangharus menerima
terapi pencegahan isoniazid. Sebuah tinjauan sistematis komprehensifdan meta-
30
analisis ditemukan bahwa tidak adanya empat gejala: batuk saat, keringat
malam,demam, atau penurunan berat badan diidentifikasi subset besar ODHA yang
sangat tidak mungkin untuk memiliki TB aktif. Semua orang dengan infeksi HIV
harus secara teratur diperiksa untuk TBC menggunakan algoritma klinis dengan
empat gejala: batuk saat, keringat malam, demam ataupenurunan berat badan, pada
setiap kunjungan ke fasilitas kesehatan atau kontak dengan petugas perawatan
kesehatan. ODHA yang melaporkan salah satu dari gejala harus dievaluasi untuk
tuberkulosis danpenyakit lainnya. Demikian pula, anak-anak yang hidup dengan HIV
yang memiliki salah satu dari gejala berikut miskin, berat badan, demam, batuk saat
ini, atau riwayat kontak dengan seseorang yangtelah didiagnosis TBC menular harus
dievaluasi untuk tuberkulosis dan kondisi lainnya.
Evaluasi diagnostik untuk tuberkulosis harus dilakukan sesuai dengan

pedoman nasionaldan internasional. Dalam pengaturan HIV-lazim, Xpert MTB / RIF
harus digunakan sebagai Tes awal. ODHA yang tidak memiliki salah satu dari empat
gejala skrining dikutipdi atas atau riwayat kontak dengan seseorang yang memiliki
TB menular tidak mungkin untukmemiliki TB aktif (nilai prediksi negatif 97,7%,
95% CI 97,4-98,0) dan, karena itu,adalah kandidat untuk IPT.Isoniazid, diberikan
kepada ODHA ang telah diekslusi dapat mengurangi risikoTBC sekitar 33%
dibandingkan dengan placebo.Efek pelindungberkurang dengan waktu setelah
pengobatan, tetapi dapat bertahan selama 2-3 tahun. Setelahtidak termasuk TB aktif,
isoniazid (sekitar 5 mg / kg / hari, 300 mg / hari maksimumuntuk orang dewasa dan
10 mg / kg / hari sampai 300 mg / hari untuk anak-anak) harus diberikan untukorang
dengan infeksi HIV yang diketahui memiliki infeksi TB laten atau yang
memilikikontak dengan kasus tuberkulosis menular.
STANDAR 17
Semua pelayanan kesehatan harus melakukan pemeriksaan untuk kondisi

komorbid dan faktor lainnya yang dapat mempengaruhi respon pengobatan TB atau
hasil dan mengidentifikasi pelayanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang
31
optimal untuk setiap pasien. Pelayanan ini harus disatukan menjadi suatu perencanaan
pelayanan individu yang termasuk didalamnya penilaian dan rujukan untuk
tatalaksana penyakit lainnya. Perhatian khusus harus dilakukan untuk penyakit atau
kondisi yang telah diketahui akan mempengaruhi hasil pengobatan, contohnya
diabetes melitus, obat-obatan dan penyalahgunaan alkohol, kurang gizi dan merokok.
Rujukan ke pelayanan psikososial atau ke pelayanan untuk antenatal atau perawatan
bayi seharusnya dilakukan.
Selain lokasi, keparahan, dan tingkat tuberkulosis, sejumlah faktor laindapat

mempengaruhi respon dan hasil pengobatan. Faktor-faktor ini termasuk penyakit
komorbid (seperti diabetes mellitus), masalah psikososial, dan hambatan sosial
ekonomi untukpengobatan selesai. Dalam bekerja dengan pasien untuk mengobati
tuberkulosis, penyedia harusmenilai dan mengatasi kontribusi faktor lainnya untuk
memastikan bahwa ada kesempatan terbesarpenyembuhan. Mengatasi kondisi co-
morbid terkait dengan tuberkulosis dapatmenurunkan standar pengobatan, mencegah
resistensi obat, dan mengurangi kegagalan pengobatan dankematian.Ada beberapa
kondisi yang merupakan faktor risiko TBC atau yang umumpada pasien dengan
penyakit. Hal ini dapat mempengaruhi hasil pengobatan.Ini termasuk HIV (dibahas
sebelumnya), gangguan imunosupresif lainnya, diabetesmellitus, malnutrisi,
alkoholisme, penyalahgunaan zat lainnya, dan penggunaan tembakau. Dokter
mengevaluasi kondisi co-morbid relevan dengan respon pengobatan TB. Ini harus
diberikan secara gratis kepada pasien.Karena prevalensi DM meningkat, sehingga
diabetes mellitus adalah perhatian utama. DM dapat meningkatakan tiga kali lipat
risiko tuberkulosis dan dapat meningkatkan keparahan tuberkulosis.Sebaliknya, TBC
dapat memperburuk kontrol glukosa darah pada orang dengan diabetes.
TBC harus dipertimbangkan pada penderita diabetes, dan begitu sebaliknya

TB. Individu dengan kedua kondisi membutuhkan manajemen klinisuntuk
memastikan bahwa perawatan yang optimal disediakan untuk kedua penyakit.
32
Rejimen pengobatan TB yang sama harus diresepkan untuk pasien dengan diabetes.
Namun, karena potensi untuk konsentrasi rifampisinberkurang, pengamatan yang
cermat dari respon klinis sangat penting. Bila memungkinkan,pasien dengan TB
harus diskrining untuk diabetes pada awal pengobatan mereka.Manajemen diabetes
pada pasien dengan TB harus disediakan sesuaidengan guidelines.Hidup bersama
penyakit paru-paru non-infeksi, seperti penyakit paru obstruktif kronik(PPOK), dapat
meningkatkan risiko tuberkulosis dan menyulitkan manajemen. kedua klinisdan
penilaian radiografi respon dapat dikacaukan oleh berdampingan penyakit paru-
paru.Tuberkulosis juga berisiko untuk COPD dan mungkin menjadi kontributor
utama untuk masalah ini
Kekurangan makro dan mikronutrien, keduanya merupakan penyebab dan

konsekuensi darituberkulosis dan karena itu sangat umum pada saat diagnosis
TB.Semua pasien TB harus memiliki penilaian gizi termasukberat dan tinggi untuk
menentukan indeks massa tubuh. Perawatan giziharus disediakan sesuai dengan status
gizi pasien sejalandengan pedoman perawatan gizi bagi penderita TBC.
Gizidukungan, misalnya paket makanan, harus dipertimbangkan untuk pasienyang
tidak memiliki sarana keuangan untuk memenuhi kebutuhan gizi merekaselama
pengobatan tuberkulosis.Faktor sosial juga mungkin penting dalam mempengaruhi
respon pengobatandan hasil, dan intervensi harus dipertimbangkan untuk mengurangi
merekadampak. Tunawisma, isolasi sosial, migrasi untuk bekerja, riwayatpenahanan,
dan pengangguran semuanya telah disebut sebagai hambatan untuk
pengobatankepatuhan dan faktor risiko perlakuan hasil buruk. Dengan memberikan
pasien dengan rujukan ke layanan yang dapat diakses untuk kondisi co-morbid dari
setiapjenis, penyedia meningkatkan peluang mereka untuk menyembuhkan dalam
waktu sesingkat mungkin dan memberikan kontribusiuntuk meningkatkan kesehatan
secara keseluruhan dari masyarakat.
Hal ini diakui bahwa tidak semua layanan yang diperlukan saat ini tersedia di
daerah yang paling membutuhkan dukungan ini. Sejauh layanan ini tersedia, harus
dimanfaatkan sepenuhnyauntuk mendukung perawatan pasien tuberkulosis. Jika tidak
33
tersedia, berencana untuk meningkatkankapasitas yang relevan harus dimasukkan ke
dalam strategi pengendaliantuberkulosislokal, regional, dan nasional.Penyakit lain
dan perawatan, perawatan terutama imunosupresif seperti kortikosteroid dan tumor
necrosis factor (TNF) inhibitor alpha, meningkatkan risiko tuberkulosis dan dapat
mengubah fitur klinis dari penyakit. Dokter yang merawat pasiendengan penyakit
atau mengambil obat yang mengubah respon kekebalan tubuh harus
menyadaripeningkatan risiko tuberkulosis dan waspada untuk gejala yang mungkin
mengindikasikan kehadiran tuberkulosis. Pengobatan pencegahan isoniazid dapat
dipertimbangkan untuk pasien tersebut jikaTB aktif terekslusi.
D. STANDAR UNTUK PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

STANDAR 18
Semua pelayanan seharusnya memastikan orang-orang yang berkontak dekat

dengan pasien yang terinfeksi TB dievaluasi dan di tatalaksana sesuai dengan
rekomendasi internasional, kontak yang merupakan prioritas tertinggi adalah :
- Orang-orang dengan gejala yang sugestif tb
- Anak-anak usia di bawah 5 tahun
- Kontak yang diketahui atau suspek imunokompromais
- Kontak dengan pasien dengan MDR/XDR TB
Penentuan prioritas untuk penyelidikan kontak didasarkan pada kemungkinan

bahwa kontak tersebut 1) telah terdiagnosis tuberkulosis; 2) berisiko tinggi terkena
tuberkulosis jikaterinfeksi; 3) berisiko mengalami TB berat jika penyakit ini
berkembang; dan 4) pada risiko tinggiyang telah erinfeksi oleh kasus indeks. Risiko
tertular infeksi M.TB berkorelasi dengan intensitas dan durasi paparan seseorang
dengan infeksiTBC, umumnya disebut kasus indeks. Kontak adalah setiap orang yang
telahterkena kasus indeks. Umumnya kontak dibagi menjadi dua kelompok, rumah
34
tanggadan non-rumah tangga. Seseorang yang berbagi ruang hidup tertutup yang
sama untuk satu malamataulebih, atau untuk waktu yang sering atau beberapa hari
dengan kasus indeks selama3 bulan sebelum dimulainya episode pengobatan saat ini,
didefinisikan sebagaikontak rumah tangga. kontak non-rumah tangga juga berbagi
ruang tertutup, sepertipertemuan sosial tempat, tempat kerja, atau fasilitas, untuk
waktu yang lama selama hari dengankasus indeks selama 3 bulan sebelum dimulainya
episode pengobatan saat inidan dengan demikian juga berada pada risiko mengalami
infeksi yang didapat dengan M. tuberculosis. Penyelidikan kontakdianggap sebagai
kegiatan yang penting, baik untuk menemukan orang dengan sebelumnyatuberkulosis
terdeteksi dan orang yang adalah kandidat untuk pengobatan infeksi TB laten.
Kurangnya staf yang memadai dan sumber daya di banyak daerah membuat
penyelidikan kontak adalah tugas yang menantang.
Manfaat utama dari penyelidikan kontak untuk kontak dari MDR kasus index
/ XDR adalah deteksi awalTB aktif yang harus menghasilkan penurunan transmisi
organisme MDR / XDR. Dalam review sistematis, lebih dari 50% dari kontak dengan
TB aktifmemiliki profil kerentanan terhadap obat yang sesuai dengan kasus indeks.
Namun, tidak ada rekomendasi saat ini untuk pengobatan infeksi laten yang diduga
organisme MDR / XDR
STANDAR 19
Anak-anak usia <5 tahun dan orang-orang pada semua umur dengan infeksi
HIV yng memiliki kontak dekat dengan orang yangbterinfeksi tuberkulosis dan yang
setelah evaluasi ketat tidak memiliki tuberkulosis aktif, seharusnya dilakukan
tatalaksana untuk mencegah adanya infeksi TB laten dengan isoniazid minimal 6
bulan.
35
Anak-anak (terutama yang berusia di bawah lima tahun) adalah kelompok

rentan karenakemungkinan tinggi dari infeksi laten menjadi TB aktif. Anak-anak
terutama jika sangat muda, juga lebih mungkin untuk berkembangnya TB yang berat
seperti meningitis TB. Untuk alasan ini disarankan bahwa, setelah TBC
aktifdikecualikan, anak-anak di bawah usia lima tahun yang tinggal di rumah yang
samasebagai pasien TB BTA positif dahak harus ditangani dengan isoniazid, 10 mg
/kg / hari (hingga maksimum 300 mg), selama 6 bulan dengan anggapan bahwa
mereka telahterinfeksi oleh kasus indeks. Skrining anak untuk TB aktif dapatdicapai
dengan riwayat medis yang cermat dan pemeriksaan fisik. Demikian juga, ODHA
sangat rentan untuk mengembangkan TB jika terinfeksi dan, dengan demikian,harus
dievaluasi cermat untuk kehadiran TB aktif. Orang dengan HIVinfeksi harus
dievaluasi dan diobati seperti yang dijelaskan dalam Standar 16, Monitoring dan
evaluasi IPT sebagai intervensi program harus dilakukan seperti yang dijelaskan
dalamRekomendasi Investigasi Kontak Penyandang Infeksi Tuberkulosis dinegara
berpenghasilan rendah dan menengah.
Pada anak usia<5 tahun dan ODHA, tes kulit tuberkulin danuji pelepasan
interferon-gamma dapat digunakan untuk mengidentifikasi mereka pada peningkatan
risiko untukTB aktif dan yang karena itu adalah prioritas utama untuk pengobatan
Infeksi sekali TB aktif adalah excluded. Karena manfaat kesehatan masyarakat
pengobatanuntuk infeksi TBlaten, selain untuk anak-anak dan ODHA, di
negaraberpenghasilan rendah dan menengahtidak terbukti, itu tidak dianjurkan
sebagai pendekatan programatik. Namun, sebagai bagian dari perawatan untuk
individu dengan faktor risiko TB yang terpapar dengan TBC menular, dokter dapat
memilih untuk menguji untuk infeksi latendengan tes tuberkulin kulit atau interferon-
gamma release assay dan, jika hasilnya positifdan TBC aktif dieksklusikan, diberikan
pengobatan untuk infeksi TB laten sebagai intervensi pencegahan
36
STANDAR 20
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan peduli terhadap pasien yang memiliki

atau suspek memiliki infeksi tuberkulosis seharusnya mengembangkan dan
mengimplemenasikan suatu rencana kontrol infeksi TB untuk meminimalisirkan
kemungkinan transmisi M. Tuberculosis ke pasien dan petugas kesehatan.
M. tuberculosis tersebar hampir sebagiann besar melalui udara, dengan

demikian, tindakan sederhana berbagi udaradengan orang yang memiliki TB menular
dapat menyebabkan penularan infeksi.Ada sejumlah wabah terdokumentasi dengan
baik termasuk tuberkulosis MDRdantuberkulosis XDR yang telah terjadi di fasilitas
perawatan kesehatan.Pengendalian infeksi untuk TB terdiri dari kegiatan manajerial
ditingkat fasilitas dan kategoritiga tindakan pengendaliantermasuk
kontroladministratif (yang paling penting), kontrol lingkungan,dan penggunaan
respirator (masker khusus yang dirancang untuk melindungipemakai).
Kontrol manajerial: kegiatan manajerial Fasilitas tingkat merupakankerangka

kerja untuk menyiapkan dan melaksanakan dua kategori lainnyakontrol dan harus
mencakup sebagai berikut: identifikasi dan penguatanbadan koordinasi lokal;
pengembangan rencana fasilitas (termasuk manusiasumber) untuk pelaksanaan
langkah pengendalian infeksi; dan kebijakan danprosedur untuk menjamin
pelaksanaan langkah-langkah pengendalian. Sebagai tambahan,kebijakan yang
meminimalkan penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan, baik untuk pasien rawat
inap dan rawat jalan,harus dikembangkan dan diimplementasikan. Komunitas
pendekatan untuk menyediakan perawatan untukorang dengan, atau diduga telah,
tuberkulosis harus ditekankan sebagai saranamengurangi kunjungan ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
37
Pelaksanaan tindakan pengendalian sebagai sebuah kelompok mengurangi
penularan M. Tuberculosis dalam fasilitas perawatan kesehatan. Namun, di fasilitas
perawatan kesehatan, kontrol administratifharus dilaksanakan sebagai prioritas
pertama karena mereka telah terbukti menjadi yang paling penting dalam mengurangi
penularan tuberkulosis. Akibatnya, semua fasilitas,publik dan swasta, merawat pasien
dengan, atau yang diduga memiliki, TBC menularharus menerapkan set langkah-
langkah dengan cara yang paling cocok dengan kondisiyang berlaku di fasilitas,
program khususnya lokal, iklim, dan kondisisosial ekonomi. Misalnya, persyaratan
pengendalian infeksi akan kurang dalam program yang mengelolakebanyakan pasien
dengan TB di masyarakat dibandingkan dengan program-program yang secara
rutinmemanfaatkan rawat inap. Intervensi harus konsisten dengan dan melengkapi
upaya pengendalian infeksi umum secara keseluruhan dan, khususnya, upaya tersebut
menargetkan lainnya udarainfeksi.
Kontrol administratif: Ada beberapa kontrol administratif yang layak di

semuapengaturan itu, diambil bersama-sama, dapat diprediksi untuk meminimalkan
kemungkinan penularanterjadi dalam tindakan-tindakan di Fasilitas administratif.
Termasuk skrining yang cermat dan identifikasi awal pasien dengan, atau diduga
memiliki, tuberkulosis dan memisahkan merekadari pasien lain, terutama dari pasien
yang sangat rentan terhadap TBC.Pengorganisasian aliran pasien melalui bagian dari
fasilitas, misalnya, identifikasi cepatbatuk pasien, penggunaan sistematis masker
bedah untuk batuk pasien, dan mengarahkanpasien ini jauh dari daerah tunggu ramai
(fast-tracking) dapat meminimalkan potensiuntuk eksposur dan transmisi. Pemisahan
pasien yang diduga menderita tuberkulosisakan menurunkan risiko untuk pasien lain
dan akan memungkinkan petugas kesehatan untuk mengambil tindakan
pencegahanyang tepat. Pasien dengan infeksi HIV dan bentuk lain dari imunosupresi,
harus secara fisik dipisahkan dari pasien yang diduga atau telah dikonfirmasiTBC
menular. Pasien yang memiliki atau berisiko memiliki MDR TBharus dipisahkan dari
pasien lain, termasuk pasien lain dengantuberkulosis.Pasien diajarkan etiket batuk
yang tepat akanberfungsi untuk mengurangi penyebaran aerosol menular.
38
Pengumpulan Prompt sputum spesimen untuk mikroskopi atau evaluasimikrobiologi
lainnyamerupakan langkah penting dalam pengendalian infeksi.
Di daerah yang ada prevalensi tinggi resistensi obat, kerentanan obat cepat /
resisten pengujian akan memungkinkan identifikasi dan treatment yang tepat.
Penundaan diagnostik dapatdiminimalkan dengan menggunakan tes molekuler cepat
(termasuk tes kerentanan obat cepat),dengan mengurangi waktu penyelesaian
laboratorium untuk pemeriksaan dahak, dan dengan melaksanakaninvestigasi
diagnostik secara paralel bukan urutan.
Semua petugas kesehatan harus diberikan informasi yang tepat dan didorong
untuk menjalaniskrining rutin untuk TB dan tes HIV dan konseling. Mereka yang
terinfeksi HIV harus diberikan layanan pencegahan dan perawatan yang tepat.
Petugas kesehatan denganInfeksi HIV tidak harus bekerja di daerah di mana paparan
TB yang kemungkinan tidak diobati dan terutama tidak harus merawat pasien dengan
MDR dan XDR TBC,atau dalam pengaturan di mana resistensi obat mungkin
terjadi.Pekerja tersebut harus disediakan dengan pekerjaandi daerah risiko yang lebih
rendah.
Kontrol lingkungan: Pilihan kontrol lingkungan sangat ditentukan olehdesain

bangunan dan penggunaan yang dimaksudkan, detail konstruksi, iklim lokal dan
kondisisosial ekonomi, dan sumber daya yang tersedia. Ventilasi yang efektif
merupakan prioritas tinggi.Ventilasi efektif mengurangi jumlah partikel menular di
udara dan mungkindicapai dengan ventilasi alami dalam beberapa pengaturan, oleh
ventilasi alami dan mekanik campuran,dan dengan sistem ventilasi mekanis. Manfaat
yang jelas dari ventilasi alami sebagaipendekatan untuk pengendalian infeksi adalah
yang dapat diterapkan untuk semua daerah yang memiliki jendela danpintu yang
terbuka.Dalam pengaturan di mana ventilasi alami yang optimal tidak dapat dicapai,
baikditempatkan dan terlindung ruang atas ultraviolet kuman perlengkapan iradiasi
harus dipertimbangkansebagai kontrol pelengkap. Ini mungkin sangat berguna di
iklim dingin di manaventilasi luar ruangan .
39
Dispossable Particulate Respirator (masker): Respirator partikulat melindungi
orangmemakai perangkat dengan menyaring partikel keluar dari udara terinspirasi
yang memenuhiatau melebihi . Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit /
Lembaga Nasional untuk KeselamatanLayanan dan Kesehatan (CDC / NIOSH)
memberikan sertifikat untuk masker N95 atau CE- masker bersertifikat standar FFP2
(filter Setidaknya 95% dari partikel udara ≥ 0,3 m dengan diameter) harus dipakai
oleh penyedia layanan kesehatandi daerah di mana risiko penularan tinggi setelah
training. Semua pasien TB harus dipikirkan untuk menderita resisten obat.
STANDAR 21
Semua penyedia layanan harus melaporkan baik kasus baru maupun TB yang
berulang dan hasil pengobatannya ke otoritas kesehatan masyarakan lokalsesuai
dengan persyaratan hukum dan kebijakan yang berlaku.
Pelaporan kasus tuberkulosis dengan program pengendalian TB lokal adalah

suatu fungsi kesehatan masyarakat yang penting dan di banyak negara secara hukum
diamanatkan.Idealnya, desain sistem pelaporan, didukung oleh kerangka hukum,
harusmampu menerima dan mengintegrasikan data dari beberapa sumber
termasuklaboratorium dan lembaga perawatan kesehatan, serta dari
individupraktisi.Sistem pelaporan yang efektif yang mencakup semua penyedia
memungkinkan tekadefektivitas keseluruhan program pengendalian TB,
darikebutuhan sumber daya, dan distribusi yang benar dan dinamika penyakitdalam
populasi secara keseluruhan, bukan hanya penduduk yang dilayani olehprogram
pengendalian TB pemerintah. Di sebagian besar negara, TBCadalah penyakit yang
harusdilaporkan. Sistem seperti ini berguna tidak hanya untuk memantau
kemajuandan hasil pengobatan pasien individu, tetapi juga untuk mengevaluasi
40
keseluruhankinerja program pengendalian TB di tingkat lokal, nasional, dantingkat
global, dan untuk menunjukkan kelemahan program.
Sebuah rekaman dan pelaporan sistem diperbarui secara teratur

memungkinkan untuk ditargetkan, individualtindak lanjut untuk membantu pasien
yang tidak membuat kemajuan yang memadai (misalnya, terapi gagal). Sistem ini
juga memungkinkan untuk evaluasi kinerja praktisi, rumah sakitatau lembaga, sistem
kesehatan setempat, dan negara secara keseluruhan. Sistem pencatatandan pelaporan
menjamin akuntabilitas.Fungsi penting tambahan dari pencatatan dan pelaporan
sistem untuk mengidentifikasi serius. Efek samping yang dihasilkan dari
antituberkulosis drugs.Pengawasan ini sangatpenting sebagai obat baru dan rejimen
diperkenalkan. Dalam kedua rekomendasi WHO dan CDCmengenai penggunaan
bedaquiline, sangat disarankan bahwa adapengawasan dan pelaporan yang merugikan
events.Pengalaman klinis dengan berkelanjutanobat terbatas, tetapi karena kebutuhan
mendesak untuk obat baru untuk mengobati MDR TB,bedaquiline dirilis untuk
digunakan dalam kondisi tertentu. Ada banyak contohefek samping yang serius dari
obat yang iidentifikasi oleh surveilans pasca-pemasaran (fase IVstudi). Demikian
pula ada sedikit informasi yang sistematis tentang efek yang merugikan dari
banyakobat dan rejimen yang digunakan dalam mengobati MDR TB, sehingga
pharmacovigilance penting dalam kelompok ini juga.
Meskipun, pada pelaporan satu tangan untuk otoritas kesehatan masyarakat

sangat penting, di sisi laintangan itu juga penting bahwa kerahasiaan pasien
dipertahankan. Dengan demikian, pelaporan harusikuti saluran yang telah ditetapkan
dengan menggunakan prosedur standar yang menjamin bahwa hanya berwenang
orang melihat informasi. Perlindungan tersebut harus dikembangkan oleh lokal
danprogram pengendalian TB nasional untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
41
BAB III
KESIMPULAN
International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) adalah pedoman untuk

penanganan tuberkulosis yang disusun oleh Organisasi Internasional yang peduli
terhadap tuberculosis, yang berfungsi untuk menjelaskan ke semua kalangan baik
praktisi, pemerintah dan swasta, dalam penanganan dan perawatan tuberkulosis serta
memfasilitasi hubungan kerjasama yang efektif antar provider dalam memberikan
pelayanan bermutu tinggi kepada pasien TB :
- Semua usia
- BTA positif atau negatif
- Ekstra paru
- MDR/XDR
- Ko – infeksi TB – HIV
ISTC berisi 21 standar yang terdiri dari :
- Standar diagnosis (standar 1-6)
- Standar terapi / pengobatan (standar 7-13)
- Standar Penanganan TB dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid

lain (standar 14-17)
- Standar kesehatan masyarakat (standard 18-21)
42
DAFTAR PUSTAKA
1. International Standard for Tuberculosis Care (ISTC), Eds 3, 2014
2. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis di Indonesia 2011.

Jakarta, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011
3. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Parofisiologi Konsep Klis Prose –

Proses Penyakit Eds 6. Jakarta, EGC, 2005 : Vol 2 852 – 862
43

CSS - Istc 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CSS - Istc 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Science Session

Internasional Standard for Tuberculosis Care 3rd edition

1.1 Latar belakang.

Tuberkulois (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia,

1.2 Batasan Masalah

1.3 Tujuan Penulisan

1.4 Metode Penulisan

2.1 International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)

International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan sebuah pedoman

2.1 Standar Untuk Diagnosis

Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi pelayanan kesehatan harus menyadari

Ringkasan Rasional dan Bukti

Ringkasan Rasional dan Bukti

Di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis yang rendah, ada kemungkinan

Sistem skoring pada yang kemungkinan tuberkulosis diestimasi berdasarkan kriteria

Ringkasan Bukti dan Pemikiran

Untuk menegakkan diagnosis TB setiap upaya harus dilakukan untuk

Metode yang lebih cepat dalam engidentifikasi pertumbuhan M. tuberculosis seperti

Kegagalan untuk melakukan evaluasi diagnostik yang tepat sebelum memulai

Ringkasan Rasional dan Bukti

Ringkasan Bukti dan Pemikiran

Penunjukan "TB sputum BTA-negatif" (sekarang diperluas untuk mencakup pasien

Tabel 3 Pedoman tentang pendekatan untuk mendiagnosis TB pada anak

1. Kewaspadaan terhadap riwayat (termasuk riwayat kontak TB dan

2. Pemeriksaan klinis (termasuk penilaian pertumbuhan)

3. Tes kulit tuberkulosis

4. Rontgen toraks jika tersedia

5. konfirmasi bacteriologis bila memungkinkan

Beberapa ulasan telah meneliti efektivitas berbagai alat diagnostik,sistem penilaian,

Temuan pada pemeriksaan yang mengarah kepada tuberkulosis meliputi:

- Tanda-tanda meningitis, terutama berkembang dalam beberapa hari dan cairan

- Perut bengkak, dengan atau tanpa benjolan yang teraba;

B. STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Ringkasan rasional dan bukti

Pengobatan efektif tuberkulosis mencegah penularan infeksi yang berkelanjutan dan

Ringkasan rasional dan bukti

Tabel 3 Doses of the first-line antituberculosis drugs in adults and children

Pendekatan pengobatan dengan prinsip keutamaan pasien sebaiknya diterapkan untuk

Ringkasan rasional dan bukti

Kepatuhan adalah fenomena multi-dimensi ditentukan oleh interaksi dari beberapa

Penggunaan eksklusif DOT berbasis fasilitas kesehatan dapat berhubungan dengan

Intervensi selain DOT bantuan rekan juga menjanjikan (misalnya, menggunakan

Respons pengobatan pada pasien TB paru (termasuk pasien yang didiagnosis

Pemantauan pasien dan pengawasan pengobatan dua fungsi yang

Penilaian kemungkinan adanya resistensi obat, berdasarkan anamnesis riwayat

Pasien dengan atau kemungkinan besar mengidap tuberculosis yang

Ringkasan rasional dan bukti

Uji coba random pengobatan terkontrol untuk MDR/XDR TB adalah kultur

Ringkasan rasional dan bukti

Pencatatan dan pelaporan data merupakan komponen penting dari perawatan

Banyak manfaat yang jelas apabila setiap pasien mendapatkan sistem

C. STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN

Ringkasan rasional dan bukti

Bukti tentang efektivitas pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan HIV

Ringkasan rasional dan bukti

Evaluasi diagnostik untuk tuberkulosis harus dilakukan sesuai dengan

Semua pelayanan kesehatan harus melakukan pemeriksaan untuk kondisi

Ringkasan rasional dan bukti

Selain lokasi, keparahan, dan tingkat tuberkulosis, sejumlah faktor laindapat

TBC harus dipertimbangkan pada penderita diabetes, dan begitu sebaliknya

Kekurangan makro dan mikronutrien, keduanya merupakan penyebab dan

D. STANDAR UNTUK PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Semua pelayanan seharusnya memastikan orang-orang yang berkontak dekat