APENDISITIS
Disusun oleh:
dr. Aulia Janer
Pembimbing :
dr. Ari Oktavendra, Sp.B
DAFTAR ISI
0
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .....................................................................3
2.1 Anatomi.............................................................................................3
2.1.1 Lokasi dan Deskripsi.................................................................3
2.1.2 Perkembangan Apendiks..........................................................4
2.1.3 Posisi Ujung Apendiks..............................................................4
2.1.4 Vaskularisasi dan Innervasi......................................................5
2.2 Histologi............................................................................................6
2.3 Fisiologi.............................................................................................7
2.4 Apendisitis Akut................................................................................7
2.4.1 Epidemiologi.............................................................................7
2.4.2 Etiologi......................................................................................7
2.4.3 Pafisiologi.................................................................................8
2.4.4 Manifestasi Klinis...................................................................11
2.4.5 Diagnosis.................................................................................13
2.4.6 Diagnosis Banding..................................................................21
2.4.7 Penatalaksanaan......................................................................23
2.4.8 Komplikasi..............................................................................26
2.4.9 Prognosis.................................................................................27
2.5 Apendisitis Rekurens.......................................................................27
2.6 Apendisitis Kronik...........................................................................28
2.7 Apendektomi...................................................................................29
BAB III. KESIMPULAN................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................30
BAB I
1
PENDAHULUAN
Apendisitis paling sering terjadi pada pasien dalam dekade kedua hingga
keempat kehidupan. Dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, pasien usia lanjut
dengan apendisitis sering menimbulkan masalah diagnostik lebih sulit karena
presentasi manifestasi klinis yang atipikal dan kesulitan komunikasi, memperluas
diferensial diagnosis. Faktor-faktor ini berkontribusi pada tingkat perforasi yang amat
tinggi terlihat pada orang tua.5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
2.1 Anatomi
3
Gambar 2. Titik McBurney 5
Jaringan limfoid pertama kali muncul dalam apendiks sekitar 2 minggu setelah
lahir. Jumlah jaringan limfoid meningkat saat pubertas, tidak bertambah pada dekade
berikutnya, kemudian mulai menurunan stabil dengan usia. Setelah usia 60 tahun,
hampir tidak ada jaringan limfoid dalam apendiks.5
4
Gambar 3. Variasi anatomi posisi apendiks12
5
2.2 Histologi apendiks
Apendiks memiliki 4 lapisan yaitu, mukosa, submukosa, tunika muskularis
eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler), dan tunika serosa. Lapisan mukosa
terdiri dari satu lapis epitel bertingkat dan crypta lieberkuhn. Terdapat jaringan
limfoid diffus di dalam lamina propria. Limfonoduli dengan pusat germinal sangat
khas pada apendiks. Noduli ini berawal di lamina propria namun karena ukurannnya
besar, noduli ini meluas dari epitel permukaan sampai ke submukosa. Lapisan
submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar dan jaringan elastik yang membentuk
jaringan saraf (pleksus Meissner), pembuluh darah dan limfe. Dinding dalam (inner
circular layer) berhubungan dengan sekum dan dinding luar (outer longitudinal
muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia coli pada pertemuan sekum dan
apendiks. Di antara kedua lapisan ini terdapat pleksus myenterik atau pleksus
Auerbach, Lapisan serosa merupakan lapisan terluar apendiks.
2.3 Fisiologi
Apendiks menghasilkan sekret sebanyak 1-2 ml per hari, dan memiliki
kapasitas 5 ml/hari. Sekret tersebut normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan
selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran di muara apendiks tampaknya
berperan pada patogenesis apendisitis.8
6
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena
jumlah jaringan limf di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di
saluran cerna dan di seluruh tubuh.8
2.4.1 Epidemiologi
Apendisitis paling sering terjadi pada pasien dalam dekade kedua hingga
keempat kehidupan, dengan usia rata-rata 31,3 tahun. Adapun perbandingan
apendisitis pada laki-laki: perempuan yaitu 1,2-1,3: 1.5
2.4.2 Etiologi
7
2.4.3 Patofisiologi
Pada anak-anak dimana memiliki omentum yang pendek, dan pada orang tua
yang memiliki daya tahan tubuh yang sudah menurun sulit untuk terbentuk infiltrat
sehingga kemungkinan terjadi perforasi menjadi lebih besar.
9
Gambar 5. Patofisiologi Apendisitis
10
Gambar 6. Perjalanan Penyakit Apendisitis13
Apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal (antara sekum dan otot psoas
mayor), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan
peritoneal karena apendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi
kanan atau nyeri timbul saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang
menegang dari dorsal.5,8,14
11
Nyeri atipikal biasanya timbul jika apendiks terletak di dekat otot obturator
internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien ditemui ketika ujung
apendiks terletak di panggul.6 Radang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis
dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga
peristalsis meningkat dan pengosongan rectum menjadi lebih cepat serta berulang.
Apendiks yang menempel ke kandung kemih dapat menimbulkan dysuria dan
peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan apendiks terhadap dinding kandung
kemih.6,8 Apendiks yang terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding
abdominal, maka nyeri sangat jelas.14 Sedangkan jika apendiks terletak di belakang
ileum akan menyebabkan nyeri testis, mungkin disebabkan iritasi arteri spermatika
dan ureter.5
Pada lebih dari 95% pasien dengan apendisitis akut, anoreksia merupakan
gejala yang pertama dirasakan, diikuti oleh nyeri perut, kemudian muntah-muntah
(jika muntah terjadi). Jika muntah mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis
apendisitis harus dipertanyakan.5
Hanya 55% dari pasien dengan apendisitis mengeluhkan gejala dan temuan
fisik yang klasik. Hal ini dikarenakan tanda-tanda dan gejala awal terutama
tergantung pada lokasi ujung apendiks yang sangat bervariasi. Ketika ujung
apendiksretrocecal, nyeri dapat dimanifestasikan dengan ekstensi pasif pinggul (psoas
sign). Ketika apendiks terletak di pelvis, nyeri dapat terdeteksi selama pemeriksaan
rektal toucher atau pemeriksaan panggul. Dengan demikian, pada pasien dengan sakit
perut terus-menerus dan gejala rektum (diare atau tenesmus), penting untuk
melakukan pemeriksaan dubur.6
Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak sering
hanya menunjukkan gejala rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bias
melukiskan rasa nyerinya. Oleh karenanya apendisitis sering baru diketahui setelah
terjadi perforasi.8
Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan
mutah. Hal ini perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama sering juga
terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke
kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih di
region lumbal kanan.8
12
Gambar 7. Letak Apendiks selama kehamilan
2.4.5 Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik hasil yang didapatkan ditentukan terutama oleh posisi
anatomis dari apendiks yang meradang, serta oleh apakah organ tersebut telah
mengalami ruptur ketika pasien pertama diperiksa.5
Tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney yaitu nyeri tekan, nyeri
lepas, dan defens muskuler.8 Sedangkan nyeri rangsang peritoneum tidak langsung
dapat berupa 8
1. Nyeri pada sisi kanan bawah yang timbul saat dilakukan palpasi dengan
tekanan pada kuadran kiri bawah– Rovsing’s sign
13
2. Nyeri pada sisi kanan bawah yang timbul saat palpasi dengan tekanan pada
kuadran kanan bawah dilepaskan tiba-tiba- Blumberg’s sign
3. Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti saat nafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan
Status Generalis
Keadaan umum pasien tampak kesakitan, membungkuk, dan
memegang perut kanan bawah. Tanda-tanda vital tidak banyak berubah pada
apendisitis tanpa perforasi.5 Pada pemeriksaan suhu biasanya didapatkan
demam ringan dengan suhu sekitar 37,5-38,5oC,8 denyut nadi normal atau
sedikit meningkat.5 Perubahan signifikan biasanya menunjukkan bahwa
komplikasi telah terjadi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.5
Status lokalis8
- Inspeksi: tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat
pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan
bawah bisa dilihat pada masa atau abses periapendikuler.
- Palpasi: didapatkan nyeri terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai
nyeri lepas (Blumberg’s sign). Defens muskuler menunjukan adanya
rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah
merupakan kunci diagnosis.
- Perkusi: nyeri ketuk Mc Burney karena rangsangan peritoneum
- Auskultasi: peristaltik usus sering normal tetapi juga dapat menghilang
akibat adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan
oleh apendisitis perforasi.
Pemeriksaan khusus5,8
- Rovsing’s sign
Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah
dan timbul nyeri pada sisi kanan.
- Psoas sign
14
Gambar 8. Pemeriksaan Psoas sign
- Obturator sign
Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal
pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina
bilamana apendiks yang meradang bersentuhan dengan otot obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri
pada apendisitis pelvika.
15
nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan
berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, maka nyeri tersebut bukan berasal dari
apendiks.8
Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium darah
Urin lengkap
Pemeriksaan Radiologi
CT
17
Pada CT, apendiks yang meradang tampak melebar (> 5 cm) dan
dinding yang menebal. Biasanya ada bukti peradangan, dengan "lemak kotor,"
mesoappendix menebal, dan bahkan phlegmon jelas.4,5,17,18
Barium enema
18
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari
appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis
banding.5
Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada apendisitis akut
memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi
medial serta inferior dari caecum; pengisisan lengkap dari apendiks
menyingkirkan apendisitis.5
19
Gambar 15. Algoritma klinis untuk kasus dugaan apendisitis akut5
20
The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut 1
kanan bawah
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5°C 1
Pemeriksaan Leukositosis 2
Lab Hitung jenis leukosit shift to the left 1
Total 10
Tabel Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1.
The 0-4 : kemungkinan Apendisitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Apendisitis
7-8 : kemungkinan besar Apendisitis
9-10 : hampir pasti menderita Apendisitis
Modified Alvarado score5
Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa nyeri. Nyeri
perut sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai adanya
hiperperistaltis. Demam dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan
dengan apendisitis akut.
Limfadenitis mesenterika
Biasa didahului dengan enteritis atau gastroenteritis, ditandai dengan nyeri
perut, terutama sebelah kanan serta perasaan mual dan nyeri tekan perut yang
sifatnya samar, terutama perut sebelah kanan.
Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut
kanan bawah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama
pernah timbul lebih dahulu.
21
Infeksi panggul
Salphingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu
biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut
lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan
infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus
diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis
banding.
Endometriosis eksterna
Urolitiasis
Pielum atau ureter kanan. Adanya riwayat kolik dai pinggang ke perut yang
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering
ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan
penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi,
menggigil, nyeri kostovertebra an piuria.
22
2.4.7 Penatalaksanaan
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi.
Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.20 Oleh
karenanya, meskipun terdapat modalitas diagnostik yang lebih canggih, pentingnya
intervensi operasi segera tidak harus diminimalkan. 5 Pada pasien dengan presentasi
atipikal, pemeriksaan fisik adalah alat yang paling penting dalam memutuskan apakah
pasien membutuhkan operasi.19
Pasien dengan riwayat klasik dan temuan pemeriksaan fisik, dengan analisis
urin normal (atau piuria) dan jumlah leukosit yang tinggi dengan pergeseran ke kiri
biasanya tidak memerlukan studi pencitraan tambahan sebelum apendektomi.
Pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan presentasi atipikal dan temuan
radiografi yang konsisten dengan apendisitis. Setiap pasien dengan nyeri perut
atipikal yang memiliki (1) nyeri persisten dan menjadi demam, (2) peningkatan
jumlah leukosit, atau (3) temuan pemeriksaan klinis memburuk harus menjalani
laparoskopi diagnostik dan usus buntu.19
23
pencernaan yang ringan sampai sedang, Surgical Infection Society telah
merekomendasikan terapi tunggal dengan cefoxitin, cefotetan, atau asam klavulanat
tikarsilin. Untuk infeksi yang lebih berat, terapi tunggal dengan carbapenems atau
terapi kombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga, monobactam, atau
aminoglikosida ditambah untuk anaerobik dengan klindamisin atau
metronidazole..Rekomendasi serupa untuk anak-anak.5
24
Rutherford Morisson’s incision (insisi
suprainguinal)25
Merupakan insisi perluasan dari insisi
McBurney. Dilakukan jika apendiks
terletak di parasekal atau retrosekal dan
terfiksir.
2.4.8 Komplikasi
Massa apendikuler
Masa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi
ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. 8 Pasien yang
datang dengan massa apendikuler telah mengalami gejala untuk durasi yang
lebih lama, biasanya setidaknya 5 sampai 7 hari.5 Pasien dewasa dengan masa
periapendikuler yang dengan dinding sempurna sebaiknya dirawat terlebih
dahulu dan diberi antibiotic sambil dilakukan pemantauan terhadap suhu
tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,
massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan
25
apendektomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan
akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin.8
Abses apendikuler
Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari apendiks
yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus
besar.
Perforasi
Apendisitis perforasi terjadi pada 25,8% kasus. Anak di bawah 5 tahun
dan pasien berusia lebih dari 65 tahun memiliki angka kejadian perforasi
tertinggi (45 dan 51%) Telah dikemukakan bahwa terlambatnya diagnosis
apendisitis bertanggung jawab untuk sebagian besar apendisitis perforasi.
Tidak ada cara yang akurat untuk menentukan kapan dan apakah ada
kemungkinan apendiks akan pecah sebelum resolusi proses inflamasi.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa, pada pasien tertentu, observasi dan
terapi antibiotik saja dapat menjadi pengobatan yang tepat untuk akut
apendisitis.5
Ruptur apendiks harus dicurigai jika terjadi demam dengan suhu >39°
C dan jumlah sel darah putih >18.000 sel/mm3.5
Peritonitis
Peritonitis umum terjadi proses Walling-off tidak efektif saat terjadi
perforasi.5 Ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi
seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defens
muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum
maksimum di region iliaka kanan.8
Abses hepar
Ileus
Syok septik
26
2.4.9 Prognosis
Angka kematian akibat apendisitis yaitu 0,2-0,8% yang lebih banyak
disebabkan komplikasi penyakit daripada intervensi bedah. Angka kematian pada
anak-anak berkisar antara 0,1% sampai 1%; pada pasien yang lebih tua dari 70 tahun,
angka kematian naik di atas 20%, terutama karena keterlambatan diagnosis dan
terapi. Perforasi apendiks dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan apendisitis nonperforasi. Risiko kematian apendisitis akut
tanpa gangren kurang dari 0,1%, namun risiko meningkat menjadi 0,6% pada
apendisitis gangren. Tingkat perforasi bervariasi dari 16% hingga 40%, dengan
frekuensi yang lebih tinggi terjadi pada kelompok usia muda (40-57%) dan pada
pasien yang lebih tua dari 50 tahun (55-70%), dimana sering terjadi misdiagnosis dan
diagnosis yang tertunda. Komplikasi terjadi pada 1-5% pasien dengan apendisitis, dan
infeksi luka pasca operasi menyebabkan kematian untuk hampir sepertiga dari
morbiditas terkait.19
Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan
nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi dan
hasil patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan
apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun apendiks tidak pernah kembali
ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Resiko terjadinya
serangan berulang adalah sekitar 50%.8
2.7 Apendektomi8
27
Apendektomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara
Teknik Operasi26
1. Apendik adalah organ yang mobile dapat ditemukan dalam variasi lokasi,
dalam abdomen kuadaran kanan bawah, pelvis, diatas dan dibawah kolon
ascenden, bahkan dapat juga ditemukan di sisi kiri cavum peritoneum. Ahli
bedah menentukan lokasi apendik utamanya dari lokasi nyeri maksimal dari
pemeriksaan fisik dan mengadaptasi area sekitar. Mayoritas apendik lebih
mudah dicapai di insisi kanan bawah muscle splitting, yang mana mrupakan
varian dari original Mc.Burney procedure. (gambar 1-3). Jika pasien wanita,
dan tidak ada evaluasi laparokopik, banyak ahli bedah memilih midline
incision untuk dapat dengan mudah mengeksplor daerah pelvis.
2. Sesaat setelah insisi kulit dan subkutis, ditemukan aponeurosis dari external
oblique muscle, dilkukan splitting aponeurosis otot obliq eksternal dari sudut
otot rektus kearah flank sejajar dengan serat otot (gambar 4)
3. Eksternal obliq ditahan dengan retractor, otot obliq internal di split parallel
dengan serat ototnya ke atas kearah otot rectus abdominis dan kearah lateral ke
arah iliac creast (gambar 5 dan 6)
5. Peritoneum di angkat dengan pinset oleh asisten dan operator, lalu peritoneum
dibuka dengan pisau bedah mengarah ke atas. Setelah terbuka sedikit, bagian
bawah peritoneum dilindungi dengan gagang scalpel untuk mencegah
perlukaan usus, lalu peritoneum dibuka lebih lebbar. (gambar 8)
7. Identifikasi caecum, lalu diangkat keluar perlukaan, ditahan dengan pad yang
lembut. Apendik di identifikasi dan dikeluarkan. (gambar 10-11)
28
8. Mesoapendik dipisahkan diantara klem, pembuluh darah di ikat. Lebih baik
melakukan jahitan transfixing disbanding mengikat konten dari klam, untuk
mencegah komplikasi perdarahan kemudian. (gambar 12-13)
10. Jahitan purse-string dilakukan pada dinding caecum pada dasar apendik
(gambar 15)
12. Dasar apendik di masukkan dengan bantuan klem ke dalam dinding caecum
diantara jahitan purse-string yang telah di buat. Klem di buka dan jahitan
purse-string di ikat. (gambar 17-18) jika terdapat abses local dan perforasi
pada apendik, maka secure closure of caecum tadi tidak dapat dilakukan.
13. Cuci area dengan normal salin yang hangat lalu tutupkan omentum pada
lokasi.
14. Tutup lapisan peritoneum dengan running atau interrupted suture dengan
benang absorbable (gambar 19) Gabungan fasia transversalis dan peritoneum
merupakan pondasi jahitan yang baik
15. Jahit secara interrupted pada otot obliq internal (gambar 20)
29
30
31
2.8 Laparokopik Apendektomi
Laparoskopik apendektomi pertama dilakukan oleh Semm pada 1983.
Laparoskopik apendektomi dilakukan dalam anestesi umum, pasien dalam posisi
supine, operator dan asisten dapat berdiri di samping kiri pasien menghadap apendik.
Operator juga dapat berdiri dibawah kaki pasien. Laparoskopik umumnya memiliki 3
port, port pertama ukuran 10 atau 12 mm pada umbilicus, port kedua dan ketiga
berukuran 5 mm pada suprapubik dan kuadran kiri bawah.
1. Posisi penempatan port, umbilicus, kuadran kiri bawah dan supra pubik
(gambar 1), Hasson port ditempatkan dan diamankan dengan jahitan, lalu
abdomen di inflasi dengan CO2, tekanan maksimum 15mmHg. Lalu
penempatan videoscop, diatur white-balance dan fokusnya. Posisi pasien
trendelenburg, dan sisi kanan meja operasi di elevasi secukupnya.
33
10.
34
35
BAB III
KESIMPULAN
36
DAFTAR PUSTAKA
37
14. Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York: Springer. 2008.
15. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression.
Radiology. 1986;158 (2): 355-60.
16. Appendicitis – Mimics, Alternative nonsurgical diagnoses at sonography and
CT. Vriesman AB, Puylaert J. [cited 2014 Jul]. Available from:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p420f0a063222e/appendicitis-
mimics.html
17. Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. CT of appendicitis in children.
Radiology. 2002;224 (2): 325-32. doi:10.1148/radiol.2242010998.
18. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS et-al. Disproportionate fat stranding: a helpful
CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics. 24 (3): 703-15.
19. Appendicitis. WebMD LLC; c1994-2014 [Updated: Jul 21, 2014, cited Jul
2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/773895-
overview#aw2aab6b2b7aa.
20. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in
adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.
21. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. McGraw-Hill
Medical. (2006)
22. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000
May; 215: 337e48.
23. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis’
Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.
24. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Love’s Short
Practice of Surgery. 24th Ed. London: Arnold. 2004.
25. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical
Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001).
26. Zollinger RM, Ellison EC. Zollinger’s Atlas O F Surgical Operations 10th
Edition. United Stated : The McGraw-Hill,
38