BAB I

PENDAHULUAN

Periapendikular Infiltrat adalah merupakan suatu keadaan menutupnya

apendiks dengan omentum, usus halus, atau adeneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler. Periapendisistis infiltrat adalah suatu peradangan yang disertai
adanya pembesaran pada apendiks periformis yang merupakan asaserbasi dari
proses peradangan akut, yang belum tertangani secara adekuat. Massa apendiks
lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya
tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan
tebal untuk membungkus proses radang. Appendisitis infiltrat didahului oleh
keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular.
Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus
atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri
beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau
batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu
tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual
dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen
yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan
semakin progresif.
Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun
perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peranan  kebiasaan mengkonsumsi
makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya penyakit
apendisitis. Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian
konstipasi akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat
timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman
flora kolon biasa. Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1
2.1. DEFINISI
Periapendikular Infiltrat adalah merupakan suatu keadaan menutupnya
apendiks dengan omentum, usus halus, atau adeneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler.
Periapendisistis infiltrat adalah suatu peradangan yang disertai adanya
pembesaran pada apendiks periformis yang merupakan asaserbasi dari proses
peradangan akut, yang belum tertangani secara adekuat.
Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya
dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya
sehingga membentuk massa (appendical mass). Umumnya massa apendiks
terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis
umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun
atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum
telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

2.2. ETIOLOGI
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit
merupakan penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah
hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah
serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena
colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis
juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. Frekuensi
obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan
pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis
gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan
rupture.
Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi
mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi
menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh
konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan

2
meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan
mempermudah terjadinya apendisits akut.

2.3. PATOGENESIS
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa
yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini
dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika
peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga
penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,
semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48
jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa
sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,
apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah.
Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.
Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis
purulenta generalisata.
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,
usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria,

3
uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila
proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul
peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup
kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.

2.4. DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinis
Adanya keluhan appendiksitis akut meliputi: Kurang enak ulu hati/
daerah pusat, mungkin kolik, nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan
automik) nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah,
rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan
pasif, defans muskuler, takikardia, mulai toksik, leukositosis, demam
tinggi, dehidrasi, syok, toksik, massa perut kanan bawah, jika berhasil
membentuk perdindingan keadaan umum berangsur membaik, demam
remiten, massa mulai mengecil bahkan menghilang.

b. Pemeriksaan Fisik
- Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat
perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C. Pada inspeksi perut
tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau
adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di
perut kanan bawah.
- Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka
kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan

4
 adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan
bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri
bawah akan dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut
tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal
diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.
- Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain
yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada
nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang
dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan
teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa
dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba
pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.
- Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.
Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi
bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis
pelvika.

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit
ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3
umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak
menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran
kekiri.

Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit

dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel
pada ureter atau vesika.

Pemeriksaan Radiologi, foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil

anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis
kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat

5
 ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-udara disekum
atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG.

Selain dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi
(diameter lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan
akibat inflamasi pada periapendik.

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan

awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon.5
Tetapi untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan
kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks.3

d. Skor Alvarado
Gejala dan tanda Skor
Nyeri berpindah 1
Anoreksi 1
Mual dan muntah 1
Nyeri fossa iliaca dextra 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu > 37,3ºC 1
Jumlah leukosit >10.000 2
Jumlah neutrofil > 75% 1
Keterangan :
<7 : kronis
4-7 : observasi
>7 : Akut

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai

dengan:
- keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi
- pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas
terdapat tanda-tanda peritonitis

6
 - laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis
terdapat pergeseran ke kiri.

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan

ditandai dengan :
- keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu
tubuh tidak tinggi lagi
- pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda
peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri
tekan ringan
- laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

2.5. PENATALAKSANAAN
a. Konservatif
- Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang
dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu
dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa,
serta luasnya peritonitis.
- Pada periapendikuler infiltrat dilarang keras membuka perut,
tindakan bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan
lebih banyak, terlebih jika masa apendik telah terbentuk lebih dari
satu minggu sejak serangan awal.
- Terapi konservatif meliputi :
o Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum
douglassi.
o Diet lunak bubur saring.
o Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi
yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah
keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan
apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase
saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian.
Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan

7
 pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan
tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan
tindakan bedah.
o Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu
dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala
menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus
dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya
diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7
massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga
mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus
segera dibuka dan didrainase.

b. Operatif
- Massa periapendikular yang masih bebas.
- Bila sudah tidak demam, masa periapendikuler hilang dan leukosit
normal.
- Masa apendik dengan proses radang yang masih aktif.
- Pembedahan dilakukan segera jika dalam perawatan terjadi abses
baik dengan ataupun tanpa peritonitis umum.

c. Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu

tentang:
- LED
- Jumlah leukosit
- Massa

d. Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila:

- Anamesa: penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri
abdomen
- Pemeriksaan fisik:
o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu
tubuh (diukur rectal dan aksiler).

8
 o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat.
o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada
tetapi lebih kecil dibanding semula.
- Laboratorium: LED kurang dari 20, Leukosit normal.

e. Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat:

- Bila LED telah menurun kurang dari 40.
- Tidak didapatkan leukositosis.
- Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa
sudah tidak mengecil lagi.

f. Bila LED tetap tinggi, maka perlu diperiksa:

- Apakah penderita sudah bed rest total.
- Pemberian makanan penderita
- Pemakaian antibiotik penderita.

g. Kemungkinan adanya sebab lain:

- Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau
tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan.
- Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi
abses dan terapi adalah drainase.

2.6. PENCEGAHAN
Pencegahan pada apendisitis infiltrat yaitu dengan menurunkan resiko
obstruksi atau peradangan pada lumen apendik atau dengan penanganan secara
tuntas pada penderita apendisitis akut. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab
obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit serat, diit tinggi
serat. Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko.
Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendisitis dan apendisitis
infiltrat meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan peritonitis.

2.7. KOMPLIKASI

9
 Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan
lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun
suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah:
- Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen
menyeluruh
- Suhu tubuh naik tinggi sekali.
- Nadi semakin cepat.
- Defance Muskular yang menyeluruh
- Bising usus berkurang
- Distensi abdomen

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya:

- Pelvic Abscess
- Subphrenic absess
- Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk

kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2006. Appendix Mass. GP Note Book

http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm
Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran
UNAIR. Surabaya.

10
Anonim, 2005. Appendix. PathologyOutlines. http://www.patholoyoutlines.com
Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services.
National Institute of Health. NIH Publication No. 04–4547.June 2004
www.digestive.niddk.nih.gov
De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC.
Jakarta.
Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa
Appendisitis Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatra Utara. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir
%20jehan.pdf.
Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis: Review and Update. The American
Academy of Family Physicians. Texas A&M University Health Science
Center, Temple, Texas http://www.aafg.org
Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah
Mada University Press. Yogyakarta.
Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.
www.emedmag.com
Lugo,.V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23
No.03 September 2004.
http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal
%20 mass
Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.
Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara.
Jakarta.
Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition.
Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an
Enigma Electronic Publication.

11