Referat Bedah Orthopedi

Periode 24 - 29 Juli 2017

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

Oleh :
Pramitha Yustia G99161073
Widya Wira U. S. G99162004

Pembimbing:
dr. R. Andhi P., Sp. OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2017
i
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul Hernia Nukleus Pulposus (HNP) telah diperiksa dan disetujui sebagai
salah satu syarat kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Orthopedi dan Traumatologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Pada:
Hari / Tanggal :

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

dr. R. Andhi P., Sp. OT (K)

ii
 DAFTAR ISI
Halaman judul ............................................................................................................ i
Lembar pengesahan ........................................................................................................ii
Daftar isi .................................................................................................................... iii
I. Pendahuluan........................................................................................................1

II. Definisi . 1

III. Etiologi ...............................................................................................................1

IV. Anatomi ..... 2

V. Patofisiologi .. 5

VI. Faktor resiko . 7

VII. Diagnosis

a. Anamnesis..................................................................................................... 8

b. Pemeriksaan fisik ................................................................................... 10

c. Pemeriksaan penunjang .......................................................................... 11

VIII. Penatalaksanaan ................................................................................................. 15

IX. Komplikasi....................................................................................................... 18

X. Diagnosis banding ......................................................................................... 18

XI. Prognosis.......................................................................................................... 18

Daftar pustaka .................................................................................................................19

Lampiran referensi

iii
iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
Low Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki
resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30
dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada
mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia
kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia
lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur
patologis.

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan
L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali
mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk
lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan
mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam
waktu kira-kira 6 minggu.

DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian

atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI

1
 Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus
berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika
beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus
pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga
timbul rasa nyeri.

ANATOMI

Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut
vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales (7)

- Thoracicae (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

2
 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.

3
 Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di

tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas
dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).

Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan (coiled spring)

4
 - Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat
sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.

PATOFISIOLOGI

5
 Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago dapat
cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi.
Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan medulla
spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak
menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma
tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

6
 1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam
lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada
sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

7
FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi

faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia

menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan
kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak,
komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui tekanan maksimal
dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus.
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang

8
DIAGNOSIS

I. Anamnesis

Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:

1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala

dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis.
Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda
berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum,
tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya
unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan
oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian

ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

9
 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis
antara dua krista iliaka).
4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

10
II. Pemeriksaan fisis

Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)

Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi.

Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat.
Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang
lain kurang diregangkan.

11
 Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicards sign).

b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes

OConell).

Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai
yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.

a. Tes Naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan

melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10
menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh
di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan
intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal
sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.

b. Tes Valsava

Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri

timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis

Foto polos vertebrae

12
 Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP.

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya
lordosis lumbalis
Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses
metastasis, fraktur kompresi.

Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur

kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras
negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras
positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun
prosedur mielografi adalah sbb:

Mielografi asendens:

Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal.

Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar
rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral
kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila
ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau
intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras
terhalang (berhenti).

Mielografi desendens:

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi

oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah
kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang
diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom
kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara

13
 langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat
kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai
lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang
diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone
dengan sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat
kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai
tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan
intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

Magnetic Resonance Imaging

.Keunggulan MRI adalah:

1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak

2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa

mengubah posisi pasien

3. Tidak menggunakan sinar radiasi

4. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan,

umur perdarahan dan pembuluh darah

5. Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

14
15
 A. Pemeriksaan neurofisiologi

Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer

atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat
potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot
segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan
seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp
waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot
paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-
refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.

B. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,
tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.

C. Pungsi lumbal

16
 Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.

PENATALAKSANAAN

Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-
obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

a. Medikamentosa

Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot,
biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau

17
langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan
analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang
merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping
terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya
terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak
teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa
nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu
mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan
otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous. Misalnya:

D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium

Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus

Transkuilizer

b. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya

gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif
yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak
tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan
untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan
mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan
ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang
dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah
pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar
diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.

18
 Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi
(pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan
sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut
Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar,
dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma
pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.

Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan

general anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko penumpukan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi yang
lebih ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk
sembuh.

Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
chemonucleosis. Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke
dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disektomi pada kasus-kasus tertentu.

Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia

diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

19
20
KOMPLIKASI

1. Nyeri tulang belakang kronik

2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)

3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki

4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk HNP adalah:

1. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)

2. Tumor daerah vertebra

3. Fraktur vertebra

4. Spondilosis

5. Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2

misalnya; arthritis sakroiliaka atau bursitis m. piriformis.

6. Entrapment neuritis dari n.iskhiadikus.

7. Neuritis iskiadikus primer.

PROGNOSIS

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi

rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang
memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi
aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan

21
tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka
sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang
belakang.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Bose K, Lee EH. 1986. Symtomatic Treatment of Lower Back Pain. Med.
Progress; 13 (10):25-30.
Effendi Z & Santosa CH. 1980. Low Back Pain di Poliklinik Rematologi RS Dr
Sutomo. Surabaya: Naskah lengkap Simposium Low Back Pain.
Jong, Syamsu hidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Judana A & Diwirjo S. 1983. Peranan Neurologi dalam masalah Low Back
Pain. Jakarta: Simposium Nyeri Pinggang Bawah. Fakultas Kedokteran
UI.
Kapandji, I. A. 1990. The Physiologi of Joints; Volume three. Churchill
Livingstone, USA.
Kevin. 2011. Hernia Nucleus Pulposus (Sarafterjepit). Available at
http://Klinik Ortopedi Singapura.htm. diakses tanggal 25 November
2011.
Langran, Mike. 2006. Spinal Injuries. Available at http://www.ski-
injury.com/spinal1.htm. diakses tanggal 25 November 2011.
Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.
Partono M. 2009. Mengenal Nyeri pinggang. available at
http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp.htm. diakses
tanggal 25 November 2011.
Ratihastarida. 2009. Hernia Nukleus Pulposus. Available at http://
patofisiologi-hernia-nucleus-pulposus.html. diakses tanggal 25
November 2011.
Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar. Edisi IV. Jakarta: PT Dian
Rakyat. 87-95.
Snell, S. Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian
Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteraan.
Sufitni. 1996. Diagnosis topic neurologi. Edisi 2. Jakarta :Penerbit buku

23
 kedokteran EGC.
Suharso & Harsono. 1985. Epidemiologi Nyeri Pinggang Bawah di Poliklinik
Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Yogyakarta: Simposium Nyeri
Pinggang Bawah Pertemuan regional II.

24