PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 25

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Meilynda Ekanovvereta Wijayanti

NIM : 192311101215
Tanggal Resume : 14 Desember 2020
Ruangan : Catleya

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 04-05-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Silosanen Mulyorejo Kab Jember
No. RM : 32690xx
Diagnosa Medis : Peritonitis + Colic Abdomen
Tanggal Pengkajian : 14/12/20

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan sedikit nyeri pada perut sebelah sebelah kiri dan
menjalar di uluh hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluhkan sakit perut sebelah kiri menjalar ke uluh hati dan
rasanya seperti rasa terbakar dan tertusuk jarum sejak 2 hari yang lalu.
Klien dibawa ke RS Soebandi dan dirawat disana pada tanggal 13
Desember 2020. Didapatkan tanda-tanda vital TD 10/70, S: 34,6, N:
80x/menit, RR: 20x/menit, SPO2 98%

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit TBC dan sedang menjalani
pengobatan selama 3 bulan
 d. Pengkajian head to toe (Data Fokus)
Keadaan umum:
Tingkat Kesadaran compos mentis GCS E4V5M6 . Klien terlihat lemas
dan menahan nyeri yang dirasakan .

Tanda-tanda vital :
TD: 10/70,
S: 34,6,
N: 80x/menit,
RR: 20x/menit,
SPO2 98%

Pemeriksaan Fisik (Data Fokus)

Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Nampak simetris dan tidak terdapat benjolan
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : klien Nampak meringis ketika di palpasi, terdapat distensi
pada area perut, klien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kiri yang
menjalar pada uluh hati, rasa nyeri seperti terbakar dan tertusuk jarum.
Klien mengatakan nyeri pada skala 5 dan terjadi terus-menerus.
Perkusi : Pekak

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

Tanggal/Jam (Hasil) Nilai normal

No Jenis pemeriksaan 20 November 2020 /
Nilai Normal Satuan
21:02 WIB
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 9,7 12,0-16,0 gr/dL
2 Lekosit 24,1 4.5-11.0 109/L
3 Hematokrit 29,1 36-46 %
4 Trombosit 543 150-450 109/L
FAAL HATI
5 SGOT 35 10-31 U/L
6 SGPT 14 9-36 U/L
7 Bilirubin 0,99 < 1,2 mg/dL
8 GULA DARAH
9 Glukosa sewaktu 144 <200 mg/dl
FAAL GINJAL
10 Kreatinin Serum 0.6 0.5-1.1 mg/dl
2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW
S : klien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kiri yang menjalar pada
uluh hati, rasa nyeri seperti terbakar dan tertusuk jarum. Klien
mengatakan nyeri pada skala 5 dan terjadi terus-menerus.
O : -Klien tampak sedikit meringis ketika di palpasi dan menahan nyeri yang
dirasakan

A : Analisa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DO DS

Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
DO : Klien tampak Peritonitis Nyeri Akut
↓
sedikit meringis ketika
Proses inflamasi organ-
di palpasi dan menahan organ intraabdominal
↓
nyeri yang dirasakan
Merangsang saraf
DS : klien perasa nyeri
↓
mengeluhkan nyeri
Nyeri akut
pada perut sebelah kiri
yang menjalar pada
uluh hati, rasa nyeri
seperti terbakar dan
tertusuk jarum. Klien
mengatakan nyeri pada
skala 5 dan terjadi
terus-menerus
 P (Perencanaan)
Diagnosa SDKI SIKI
Nyeri Setelah diberikan tindakan 1. Identifikasi karateristik
Akut b.d keperawatan selama 1x20 menit, nyeri (Lokasi ,
prosedur diharapkan nyeri berkurang dengan frekuensi, ualitas,
invasive kriteria hasil: intensitas nyeri dan
skala nyeri)
Indikator Awal Tujuan 2. Identifikasi faktor yang
Keluhan nyeri 2 5 dapat memperberat nyri
Meringis 3 5 3. Berikan teknin non
Gelisah 2 5 farkmakologis dalam
Keterangan: 1= meningkat, 2= penanganan nyeri
cukup meningkat, 3= sedang, seperrti relaksasi nafas
4= cukup menurun, 5= dalam
menurun 4. Berikan kompres hangat
pada area nyeri
5. Anjurkan untuk istirahat
dan tidur yang adekuat

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
14/12/20 1. Mengidentifikasi karateristik nyeri (lokasi , MEY
09.00
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri)
2. Menanyakan faktor yang dapat memperberat nyeri
3. Mengajarkan dan mempraktekkan relaksasi nafas
dalam
4. Memberikan kompres hangat pada perut bagian
kiri
5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang adekuat

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
14/12/20 S: -klien mengatakan masih nyeri pada area luka MEY
10.00 namun sudah dapat mengontrol nyeri, nyeri
berkurang dari skala 5 menjadi skala 4
O : klien masih tampak sedikit meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan relaksasi nafas dalam
2. Berikan kompres hangat pada area nyeri
3. Anjurkan untuk istirahat dan tidur yang
adekuat