KASUS RUANG NON BEDAH : SNH

Seorang laki-laki 64 tahun dirawat di ruang stroke sejak pagi ini karena mengalami kelemahan
pada anggota gerak kanan dan pusing. Pusing hilang timbul, durasi sekitar 5 sampai 10 detik
skala 5-6, kepala terasa kencang. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kesemutan ditangan kanan, karena dirasa tidak mengganggu aktivitas, pasien tidak berobat.
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengeluhkan lemah anggota gerak kanan,
pusing, bicara agak pelo. Pasien dibawa ke klinik untuk berobat, dari klinik langsung di rujuk
RS. Istri pasien mengatakan pasien riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tidak minum obat.
Jika pusing, pasien minum obat yang dijual di warung. Pasien mempunyai kebiasaan merokok
sejak muda 1-2 pak rokok. Selain merokok pasien suka makan makanan yang berkolesterol
tinggi seperti bebek goreng dan seafood. Aktifita selama di RS dibantu perawat dan keluarga.
Hasil pemeriksaan: Bicara agak pelo, kesadaran composmentis GCS 15, tidak ada disorientasi,
tidak ada delusi, afek positif, memori saat ini dan masa lalu baik, tidak ada alat bantu
pendengaran dan penglihatanFrekuensi napas 20 .x/menit,dangkal, dada simetris, SpO2 98%
terpasang O2 nasal kanul 3 liter/ menit, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. sonor pada
semua lapisan paru. Suhu tubuh 36,7 0 C TD 140/88 mmHg, frekwensi nadi: 76 x/ menit,
teratur. Bunyi jantung: S1 dan S2: reguler, kuat, teraba ictus cordis pada sela iga ke-6 ± 2 cm
lateral dari linea midclavicula sinistra, Tidak ada sianosis pada ujung-ujung ekstremitas maupun
pada mukosa bibir dan punggung kuku, pengisian kapiler < 2 detik. Kekuatan otot ekstrimitas
atas: kanan 4/4/4, ekstrimitas atas kiri 5/5/5. Kekuatan ekstrimitas bawah: kanan 3/4/4,
ekstrimitas bawah kiri 5/5/5. Hasil pemeriksaan diagnostik: Hb 11,8 gr/dl, trombosit 325
rb/mmk, cholesterol 132 mg/dl, trigliserid 176 mg/dll, LDL Cholesterol 33 mg/dl, HDL
Cholesterol 73 mg/dl. Hasil pemeriksaan MSCT Scan kepala Infark pada lobus temporal parietal
sinistra, tidak tampak peningkatan tekanan intracranial. Therapi: Infus RL 20 tpm, Inj.Ranitidin
50 mg/12 jam (IV), Inj.Vitamin B12 1 amp/12 jam drip (IV), Cilostazol SR 100 mg/24 jam (PO),
Bisoprolol 2,5 mg/24 jam (PO), Amlodipin 10 mg/24 jam, diit cair II 25 kkal/kgBB/hari~1350
kkal.

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data
DS :
 kelemahan pada anggota gerak kanan
 Pusing hilang timbul, durasi sekitar 5 sampai 10 detik skala 5-6,
 kepala terasa kencang.
 Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kesemutan
ditangan kanan, karena dirasa tidak mengganggu aktivitas, pasien tidak
berobat.
 Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengeluhkan lemah
anggota gerak kanan,
 pusing,
 Pasien dibawa ke klinik untuk berobat, dari klinik langsung di rujuk RS.
  Istri pasien mengatakan pasien riwayat hipertensi tidak terkontrol dan
tidak minum obat.
 Jika pusing, pasien minum obat yang dijual di warung.
 Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak muda 1-2 pak rokok. Selain
merokok pasien suka makan makanan yang berkolesterol tinggi seperti
bebek goreng dan seafood.
 Aktifitas selama di RS dibantu perawat dan keluarga.

DO :
 Bicara agak pelo,
 kesadaran composmentis GCS 15,
 tidak ada disorientasi,
 tidak ada delusi,
 afek positif,
 memori saat ini dan masa lalu baik,
 tidak ada alat bantu pendengaran dan penglihatan
 Frekuensi napas 20 .x/menit,dangkal,
 dada simetris,
 SpO2 98%
 terpasang O2 nasal kanul 3 liter/ menit,
 tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
 sonor pada semua lapisan paru.
 Suhu tubuh 36,7 0 C
 TD 140/88 mmHg,
 frekwensi nadi: 76 x/ menit, teratur.
 Bunyi jantung: S1 dan S2: reguler, kuat,
 teraba ictus cordis pada sela iga ke-6 ± 2 cm lateral dari linea
midclavicula sinistra,
 Tidak ada sianosis pada ujung-ujung ekstremitas maupun pada mukosa
bibir dan punggung kuku,
 pengisian kapiler < 2 detik.
 Kekuatan otot ekstrimitas atas: kanan 4/4/4,
 ekstrimitas atas kiri 5/5/5.
 Kekuatan ekstrimitas bawah: kanan 3/4/4,
 ekstrimitas bawah kiri 5/5/5.
 Hb 11,8 gr/dl (14-18 gr/dl)
 trombosit 325 rb/mmk, (150.000 – 400.000)
 cholesterol 132 mg/dl, (< 200)
 trigliserid 176 mg/dll (< 150)
 LDL Cholesterol 33 mg/dl, (<100)
 HDL Cholesterol 73 mg/dl. (60)
  Hasil pemeriksaan MSCT Scan kepala Infark pada lobus temporal
parietal sinistra, tidak tampak peningkatan tekanan intracranial.
 Infus RL 20 tpm,
 Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam (IV), (golongan antagonis H2, menurunkan
produksi asam lambung)
 Inj.Vitamin B12 1 amp/12 jam drip (IV),
 Cilostazol SR 100 mg/24 jam (PO), (mengobati klaudikasio intermitten,
seperti kelelahan otot, atau kram saat aktivitas)
 Bisoprolol 2,5 mg/24 jam (PO), (golongan beta bloker, obat anti
hipertensi)
 Amlodipin 10 mg/24 jam, (obat darah tinggi atau hipertensi)
 diit cair II 25 kkal/kgBB/hari~1350 kkal.

2. Analisa Data

N DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS : Risiko Perfusi Penurunan
 kelemahan pada serebral tidak kinerja otot
anggota gerak kanan efektif
 Dua hari sebelum
masuk rumah sakit
pasien mengeluh
kesemutan ditangan
kanan

DO :
 Bicara agak pelo,
 TD 140/88 mmHg,
 Kekuatan otot
ekstrimitas atas:
kanan 4/4/4,
 ekstrimitas atas kiri
5/5/5.
 Kekuatan ekstrimitas
bawah: kanan 3/4/4,
 ekstrimitas bawah kiri
5/5/5

2. DS : Gangguan Penurunan
 N DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
 kelemahan pada Mobilitas fisik kekuatan otot
anggota gerak kanan
 Dua hari sebelum
masuk rumah sakit
pasien mengeluh
kesemutan ditangan
kanan
 Aktifitas selama di
RS dibantu perawat
dan keluarga.

DO :
 Kekuatan otot
ekstrimitas atas:
kanan 4/4/4,
 ekstrimitas atas kiri
5/5/5.
 Kekuatan ekstrimitas
bawah: kanan 3/4/4,
 ekstrimitas bawah kiri
5/5/5

B. Pathways Keperawatan

Hipertensi, Merokok,
makanan berkolestrol

Penimbunan lemak/
kolesterol yang meningkat
dalam darah

Pembuluh darah menjadi

kaku

Pecahnya pembuluh darah

Terjadi iskemik dan infark

pada jaringan

Penurunan kekuatan otot Stroke Non Hemoragik Proses metabolisme di otak

terganggu
 Kelemahan fisik Penurunan suplai darah dan
oksigen ke otak

Gangguan Mobilitas Fisik Risiko Perfusi serebral tidak

efektif

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi d.d kelemahan pada
anggota gerak kanan, Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kesemutan ditangan kanan, Bicara agak pelo, TD 140/88 mmHg, Kekuatan otot
ekstrimitas atas: kanan 4/4/4, ekstrimitas atas kiri 5/5/5. Kekuatan ekstrimitas
bawah: kanan 3/4/4, ekstrimitas bawah kiri 5/5/5
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d kelemahan pada
anggota gerak kanan, Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kesemutan ditangan kanan, Aktifitas selama di RS dibantu perawat dan
keluarga., Kekuatan otot ekstrimitas atas: kanan 4/4/4, ekstrimitas atas kiri 5/5/5.
Kekuatan ekstrimitas bawah: kanan 3/4/4, ekstrimitas bawah kiri 5/5/5

D. Perencanaan
No Diagnosa Luaran dan KH Intervensi
1 Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan TIK
serebral tidak tindakan keperawatan (I.06194) :
efektif b.d diharapkan perfesi Observasi :
hipertensi serebral meningkat - Identifikasi penyebab
dengan KH : peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran - Monitor tanda/gejala
meningkat peningkatan TIK
- TIK menurun - Monitor MAP, CVP, PAP
- Gelisah menurun - Monitor status pernafasan
- Kecemasan Teraupetik :
menurun - Minimalkan stimulus dengan
- TD membaik menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
 No Diagnosa Luaran dan KH Intervensi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan
2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi (I.06171)
mobilitas fisik tindakan keperawatan Observasi :
b.d penurunan diharapkan mobilitas - Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot fisik meningkat keluhan fisik lainnya
dengan KH : - Identifikasi toleransi fisik
- Pergerakan - Monitor frekuensi jantung
ekstremitas Teraupetik :
meningkat - Fasilitasi aktivitas ambulasi
- Kekuatan otot dengan alat bantu
meningkat - Fasilitasi melakukan ambulasi
- ROM meningkat fisik
- Nyeri menurun - Libatkan keluarga untuk
- Kaku sensi membantu
menurun Edukasi :
- Jelaskan tujuan, prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini

E. Cacatan Keperawatan (Implementasi)

No.d Tgl/jam Tindakan Respon pasien

x
1 - Mengkaji TTV DS:
- Mengidentifikasi - Pusing hilang timbul,
durasi sekitar 5 sampai 10
penyebab peningkatan
detik skala 5-6,
TIK - kepala terasa kencang.
- Memonitor status
pernafasan DO :
- Bicara agak pelo,
- Memiinimalkan
- kesadaran composmentis
stimulus dengan
GCS 15,
menyediakan
- tidak ada disorientasi,
lingkungan yang
- tidak ada delusi,
tenang
- afek positif,
- Memberikan posisi
No.d Tgl/jam Tindakan Respon pasien
x
semi fowler - memori saat ini dan masa
- Mempertahankan suhu lalu baik,
tubuh normal - tidak ada alat bantu
- Berkolaborasi pendengaran dan
pemberian sedasi dan penglihatan
anti konvulsan - Frekuensi napas 22
.x/menit,dangkal,
- terpasang O2 nasal kanul
3 liter/ menit,
- Suhu tubuh 36 0 C
- TD 138/80 mmHg,
- frekwensi nadi: 80 x/
menit, teratur.
- Tidak ada sianosis pada
ujung-ujung ekstremitas
maupun pada mukosa
bibir dan punggung kuku,

2 - Memonitor SPO2 DS :
- Mengkaji kekuatan - kelemahan pada anggota
gerak kanan
otot
- Pusing hilang timbul,
- Mengidentifikasi durasi sekitar 5 sampai 10
adanya nyeri atau detik skala 5-6,
keluhan fisik lainnya - kepala terasa kencang.
- Memonitor frekuensi - pasien mengeluh
jantung kesemutan ditangan kanan
- Memfasilitasi aktivitas - Aktifitas selama di RS
ambulasi dengan alat dibantu perawat dan
bantu keluarga.
- Memfasilitasi
melakukan ambulasi DO :
fisik - kesadaran composmentis
- Menganjurkan GCS 15,
- Frekuensi napas 22
melakukan ambulasi
.x/menit,dangkal,
dini - dada simetris,
- SpO2 98%
- tidak ada penggunaan otot
 No.d Tgl/jam Tindakan Respon pasien
x
bantu nafas.
- Suhu tubuh 36 0 C
- TD 138/80 mmHg,
- frekwensi nadi: 80 x/
menit, teratur.
- Kekuatan otot ekstrimitas
atas: kanan 4/4/4,
- ekstrimitas atas kiri 5/5/5.
- Kekuatan ekstrimitas
bawah: kanan 3/4/4,
- ekstrimitas bawah kiri
5/5/5.

F. Cacatan Perkembangan (Evaluasi)

No DX EVALUASI TTD
1 S:
O:
- Frekuensi napas 22 .x/menit,dangkal,
- terpasang O2 nasal kanul 3 liter/ menit,
- Suhu tubuh 36 0 C
- TD 138/80 mmHg,
- frekwensi nadi: 80 x/ menit, teratur.
- Tidak ada sianosis pada ujung-ujung ekstremitas
maupun pada mukosa bibir dan punggung kuku
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 S:
- kelemahan pada anggota gerak kanan
- pasien mengeluh kesemutan ditangan kanan
- Aktifitas selama di RS dibantu perawat dan
keluarga.
O:
- Kekuatan otot ekstrimitas atas: kanan 4/4/4,
- ekstrimitas atas kiri 5/5/5.
No DX EVALUASI TTD
- Kekuatan ekstrimitas bawah: kanan 3/4/4,
- ekstrimitas bawah kiri 5/5/5.

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi