PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

ALAMAT :JL. YOS SUDARSO NO. 13 TELP (0733)321013 FAX (0733)324973 KODE POS 31611

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN PADA KELAS PERAWATAN LEBIH RENDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/jenis Kelamin :
Nama Pasien :
Status Kepesertaan :
Status Hubungan :
No.Telepon/ HP :
Alamat :

Dikarenakan ruang perawataan di RSUD DR.Sobirin dalam kondisi PENUH , dengan

ini saya/pasien menyatakan Sanggup dan BERSEDIA,
1. Di rujuk/ditransfer ke Rumah Sakit lain yang setara atau menerima ditempatkan
dikelas perawtan lebih rendah , apabila kelas sesuai hak kepesertaan /pasien atau
kelas diatas hak peserta/pasien PENUH
2. Menerima dan mematuhi seluruh peraturan berlaku di RSUD DR.Sobirin
3. Tidak menuntut selisih biaya perawtan dan pengobatan selama dirawt dikelas
yang lebih rendah dibandingkan kelas sesuai haknya
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Lubuk Linggau,.......
Mengetahui :
1. Petugas Pendaftaran : (..............) Yang membuat Pernyataan,
Nama dan tanda tangan

2. Perawat Ruangan : (..............) .............................................

Nama dan tanda tangan

Blanko khusus untuk peserta BPJS (Non PBI)