PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

ALAMAT :JL. YOS SUDARSO NO. 13 TELP (0733)321013 FAX (0733)324973 KODE POS 31611

SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI PERSYARATAN KLAIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/jenis Kelamin :
Nama Pasien :
Status Kepesertaan :
Status Hubungan :
No.Telepon/ HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SANGGUP MEMENUHI PERSYARATAN KLAIM

bagi peserta UKN, JAMSOSKES , Pihak ketiga / Perushaan dan Asuransi Lainnya*
dan meyerahkan /melaporkan kepad petugas ruangan untuk membuat Surat Eligibilitas
Pasien(SEP)/SJP dalam waktu 3x24 jam dan apabila dalam waktu yang ditentukan tidak
dapat memenuhi persyaratan , maka saya/pasien BERSEDIA dinyatakan PASIEN
UMUM , dengan membayar biaya perawtan dan pengobatan yang dikenakan selama
masa perawatan dan pengobatan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Lubuk linggau,.......
Mengetahui :
1. Petugas Pendaftaran : (.............) Yang membuat Pernyataan,
Nama dan tanda tangan

2. Perawat Ruangan : (.............) .............................................

Nama dan tanda tangan

Blanko khusus untuk peserta BPJS (Non PBI)