STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 26 – November – 2020 Jam : 14 : 35 WIB

Tanggal MRS : 10 – April – 2020 NO. RM : 12347
Ruang/Kamar : ICU Dx. Masuk : Gagal Nafas

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 45 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya : Istri
Pendidikan : SLTA Penanggung jawab : Istri
Identitas

Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Cemara, Karanganyar

Keluhan utama :
Pasien dirawat di ICU dengan diagnosa medis Gagal Nafas hari ke 5. Saat ini pasien mengalami penurunan
kesadaran dibawah pengaruh sedasi Morphine dengan GCS 5 E1V2M2

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan pasien mengeluh sesak nafas, batuk tidak berdahak dan tidak enak badan sejak 5 hari SMRS.
Keluarga dan pasien tidak membeli obat ke apotik karena mengira hanya batuk biasa. Sianghari (10/ 04/ 2020)
Riwayat Sakit dan Kesehatan

pasien dibawa ke IGD oleh keluargakarena kondisi pasien tidak kunjung membaik ditambahdemam. Setelah
dilakukan pemeriksaan di IGD, didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 130/90 mmHg, HR 110x/menit,
RR 30x/menit, S 39.2°C. Hasil pemeriksaan AGD didapatkan, pH 7.1, SaO294%, PO260mmHg, PCO2 45mmHg,
HCO3 26mEq/L (Kemenkes, 2018). Pasien kemudian diberikan terapi high flow nasal canuldengan FiO2 6
l/menit,terapi anti-inflamasiserta antibiotik spektrum. Setelah pemantauan terapi selama beberapa jam kondisi
pasien semakin menurun, frekuensi pernafasan semakin meningkat serta tampak jelas penggunaan otot aksesoris
sehinggamemerlukansegerabantuan ventilasi mekanik. Pasien kemudian dikirim ke Ruang ICU untuk mendapat
perawatan lebih intensif (11 / 04 / 2020; 16.00 WIB)

Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga mengatakan pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya, tidak memiliki riwayat hipertensi,
penyakit paru dan asma.

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Dalam keluarga, terdapat kakek yang memiliki riwayat hipertensi. Riwayat penyakit paru, asma, dan keganasan
dalam keluarga disangkal

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Koma
Tanda vital TD: 60/40 mmHg Nadi: 68 x/mnt Suhu Badan: 36,7 0C RR: 18 x/menit
Pernafasan

Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak
Alat bantu nafas :
Terpasang ETT dan menggunakan bantuan ventilasi mekanik dengan Mode Pressure Control
Lain – lain :

1
 Masalah:Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi - perfusi

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal:  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain, ……………….
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
JVP :  Normal  Meningkat
Kardiovasker

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

CVP : 9 cmH2O
Lain – lain :

Masalah:

GCS Eye: 1 Verbal: 2 Motorik: 2 Total: 5

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps lain-lain: tidak terkaji;pasien
dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5 E1V2M2

Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain: tidak terkaji;pasien

dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5 E1V2M2

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah

Persyaratan

Lain-lain: Pasien tidak sadar

Istirahat / tidur: 6 - 7 jam/hari (sebelum asuk RS), tidak terkaji; pasien dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5
E1V2M2 selamadi RS
Gangguan tidur:
Tidak ada
Masalah:
Penginderaan

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain:

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak
Lain-lain:
Tidak terkaji; pasien dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5 E1V2M2

Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain:
Pasien dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5 E1V2M2

2
 Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: ± 800 cc/hr: Warna: Kuning Bau: Pesing

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): kateter

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Perkemihan

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Lain – lain :
Tidak terkaji; pasien dibawah pengaruh sedasi dengan GCS 5 E1V2M2
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Jelaskan : Pasien terpasang ETT, dan tidak bisa makan secara
langsung pasien dibantu menggunakan Selang lambung

Minum : ±100 cc/hari Jenis: air hangat

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Abdomen
Pencernaan

Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Jelaskan: Tidak ada deformitas, perut nampak datar, tidak ada asites. Terdengar suara tympani saat perkusi pada
area lobus kanan atas dan kiri atasTidak terdengar bunyi suara dullness saat perkusi pada lobus kiri bawah dan
kanan bawah

Peristaltik: 12 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: 1 x/ Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: Lunak Bau: Khas Warna: Kuning kecoklatan
Lain-lain:
Menggunakan alat bantu : Pampers
Masalah:

3
 Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Jelaskan:
Masalah: Tidak ada

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 1 1
1 1

Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan  Tidak ada kelainan

Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan  Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Cukup  Jelek, Jelaskan:

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:

Lain-lain : Tidak ada
Masalah: Tidak ada

4
 Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Hari/tanggal: 10 / 04 / 2020; 15.20 WIB
Jenis Pemeriksaan: Laboratorium Darah RutinHasil

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode Interprestasi

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12,7 g/dl 12,3-15,3 Colorimetric Normal
Hematokrit 36,2 % 35-47 Analyzer Normal
Calculates
Eritrosit 4,2 Juta/u 4,1-5,1 Impedance Normal
Index Eritrosit
MCV 88,7 fL 82,0-92,0 Analyzer Normal
Calculates
MCH 31,1 Pg 28-33 Analyzer Normal
Calculates
MCHC 35,1 % 32-37 Analyzer Normal
Calculates
Lekosit 12,5 ribu/uL 4,4-11,3 Impedance Tinggi
Trombosit 272 ribu/uL 170-394 Impedance Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 91 % 50-70 Impedance Tinggi
Limfosit 26,5 % 25-40 Impedance Norma
ANALISIS GAS DARAH
pH 7.1 7.35 –7.45 Rendah
pCO2 45 mmHg 35 –45 Tinggi
PO2 60 mmHg 69 –119 Rendah
HCO3 26 mEq/l 22 –26 Tinggi
SEROLOGI
Anti-HIV Rapid Non-Reaktif Non-Reaktif Normal

Hari/tanggal:10 / 04 / 2020; 20.05 WIB

Jenis Pemeriksaan:CT Scan Thorax
Hasil :Didapatkan gambaran bercak putihbilateral. Tampak Ground-Glass Opacity (GGO) pada lobus paru atas dan
konsolidasi pada lobus paru bawah (Freyman, et.al, 2020; Choe, et.al, 2020).
Hari/tanggal:11 / 04 / 2020; 10.05 WIB
Jenis Pemeriksaan:Bronkoskopi Bronchoalveolar Lavage (BAL)
Hasil :Didapatkan gambaran neutrofil 91% dengan kultur negative (Choe, et.al, 2020; Aftab, et.al, 2019)
Terapi:

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Ringer Laktat pm /menit IV Pengganti cairan elektrolit
Morphine 1 mg/ jam IV Sedative, (Abushanab, Alsoukhni, & Al-
Badriyeh 2019); Mengurangi sensasi nafas
pendek(Fauzi, 2016
Dobutamine 5mg/kg BB/menit IV Penanganan hipotensi tanpa syok(60/40mmHg)
(Team Medical Mini Notes, 2019)
Piperacillin / 2000mg / 250mg / 6 IV Profilaksis (Aftab, Ahmad, andFrenia, 2019;
Tazobactam jam BPOM, 2017; Fryman, et.al, 2020

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi – perfusi
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Kediri, 26 November 2020

Mahasiswa,

5
 Yerni Rambu Woji
____________________

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. Y
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 12347

NO DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

1 DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

Keluarga pasien mengatakan pasien ventilasi – perfusi Gas (D. 0003)
mengeluh sesak nafas sejak 5 hari yang
lalu

DO :
1. PCO2 45 mmHg (Meningkat)
2. PO2 60 mmHg (Menurun)
3. pH 7.1 (Menurun)
4. HCO3 26 mEq/l (Meningkat)

2 DS : Penurunan tingkat Risiko Aspirasi

kesadaran.
Pasien mengalami penurunan kesadaran (D.0006)
dengan GCS 5 E1V2M2

DO :
Penurunan tingkat kesadaran; GCS 5,
E1 V2 M2.
Terpasang selang nasogastric3
Terpasang endotracheal tube

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
NAMA PASIEN : Tn. Y
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 12347

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 26, November Gangguan pertukaran Gas berhubungan 27, November Yerni
2020 2020
dengan Ketidakseimbangan ventilasi –
perfusi yang ditandai dengan Keluarga
pasien mengatakan pasien mengeluh
sesak nafas sejak 5 hari yang lalu
dengan PCO2 45 mmHg (Meningkat),
PO2 60 mmHg (Menurun), pH 7.1
(Menurun), HCO3 26 mEq/l
(Meningkat)

2 26, November Risiko aspirasi berhubungan dengan 27, November Yerni

2020 2020
penurunan tingkat kesadaran yang
ditandai dengan pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 5
E1V2M2 pasien tampak terpasang
selang nasogastric, terpasang
endotracheal tube

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

7
NAMA PASIEN : Tn. Y
UMUR : 45 Tahun
NO REGISTER : 12347

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
1. SIKI : Pertukaran Gas (Kode : L.01003)
a. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
b. PCO2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
c. PO2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
d. pH arteri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
e. Tingkat kesadaran Dipertahankan/ditingkatkan pada 1/5
f. FIO2 memenuhi kebutuhan Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Tingkat Aspirasi

a. Tingkat Kesadaran Dipertahankan/ditingkatkan pada 1/5
b. Kemampuan Menelan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
c. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
d. Kelemahan otot Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/5
e. Penggunaan otot aksesori Dipertahankan/ditingkatkan pada 1/5
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 12347

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
1 Gangguan pertukaran Gas berhubungan Observasi
dengan Ketidakseimbangan ventilasi – 1. Monitor nilai AGD 1. Untuk mengetahui nilai AGD dan
perfusi yang ditandai dengan Keluarga 2. Monitor hasil x-ray toraks tindakan selanjutnya
pasien mengatakan pasien mengeluh sesak Terapeutik 2. Untuk mengetahui apakah ada
nafas sejak 5 hari yang lalu dengan PCO2 3. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi masalah dengan toraks pasien
45 mmHg (Meningkat), PO2 60 mmHg pasien 3. Memberikan rasa nyaman dan
(Menurun), pH 7.1 (Menurun), HCO3 26 4. Dokumentasikan hasil pemantauan kesempatan untuk beristirahat
mEq/l (Meningkat) Edukasi kepada pasien
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 4. Mengetahui perkembangan kondisi
6. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu pasien
5. Agar pasien dan keluarga dapat
kooperatif
6. Agar keluarga dan pasien tahu
tentang perkembangan dari
pengobatan yang dilakukan

2 Risiko aspirasi berhubungan dengan Pencegahan aspirasi

penurunan tingkat kesadaran yang ditandai Observasi: 1. Memantau keadaan pasien secara umum

1
dengan pasien mengalami penurunan 1. Monitor tingkat kesadaran 2. Menentukan intervensi selanjutnya
kesadaran dengan GCS 5 E1V2M2 pasien 2. Monitor status pernapasan untuk mencegah komplikasi lebih
tampak terpasang selang nasogastric, Terapeutik lanjut
terpasang endotracheal tube 3. Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat ) 3. Paru dapat berkembang dengan baik
pada pasien tidak sadar sehingga mencegah desaturasi
4. Pertahankan pengembangan balon endotracheal 4. menjaga jalan nafas tetap bersih
tube (ETT) serta mengetahui kepatenan dari pipa
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi endotrakeal
secret meningkat) 5. Mencegah terjadinya penyumbatan
pada jalan napas karena
penumpukan secret

2
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.Y

UMUR : 45 Tahun
NO.REGISTER : 12347

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 1 26/11/2020 Yerni
1. Monitor nilai AGD
08.00
PCO2 45 mmHg (Meningkat),
PO2 60 mmHg (Menurun),
pH 7.1 (Menurun),
HCO3 26 mEq/l (Meningkat)
2. Monitor hasil x-ray toraks
Didapatkan gambaran bercak putihbilateral.
Tampak Ground-Glass Opacity (GGO) pada
08.15
lobus paru atas dan konsolidasi pada lobus paru
bawah.
Yerni
3. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
08.30
6. Informasikan hasil pemantauan
Hasil pemeriksaan TTV: TD 130/90 mmHg,
08.45
HR 110x/menit, RR 30x/menit, S 39.2°C. Hasil
pemeriksaan AGD didapatkan, pH 7.1,
08.55
SaO294%, PO260mmHg, PCO2 45mmHg,
09.10 HCO3 26mEq/L. Pasien kemudian diberikan
terapi high flow nasal canuldengan FiO2 6
l/menit,terapi anti-inflamasiserta antibiotik
spektrum luas

1. Monitor tingkat kesadaran

Kesadaran koma pasien dibawah pengaruh
sedasi dengan GCS 5 E1 V2 M2
2. Monitor status pernapasan
Tidak terdengar suara nafas tambahan SaO2:
98% RR : 18 x/menit
2 2 09.20 3. Posisi semi fowler (30-45 derajat ) pada pasien

1
 tidak sadar
4. Pertahankan pengembangan balon endotracheal
09. 35 tube (ETT)
5. Jalan nafas terpasang ETT dan menggunakan
bantuan ventilasi mekanik dengan Mode
09. 50
Pressure Control
6. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
10.00
produksi secret meningkat)

10.10

10.20

1 1 27/11/2020 1. Monitor nilai AGD Yerni

PCO2 45 mmHg (Meningkat),
08.00
PO2 60 mmHg (Menurun),
pH 7.1 (Menurun),
HCO3 26 mEq/l (Meningkat)
2. Monitor hasil x-ray toraks
Didapatkan gambaran bercak putihbilateral.
Tampak Ground-Glass Opacity (GGO) pada
08.15 lobus paru atas dan konsolidasi pada lobus paru
bawah.
3. Atur interval pemantauan respirasi sesuai Yerni
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
08.30 6. Informasikan hasil pemantauan
Hasil pemeriksaan TTV: TD 130/90 mmHg,
08.45 HR 110x/menit, RR 30x/menit, S 39.2°C. Hasil
pemeriksaan AGD didapatkan, pH 7.1,
08.55
SaO294%, PO260mmHg, PCO2 45mmHg,
HCO3 26mEq/L. Pasien kemudian diberikan
09.10
terapi high flow nasal canuldengan FiO2 6
l/menit,terapi anti-inflamasiserta antibiotik
spektrum luas

2
 1. Monitor tingkat kesadaran
Kesadaran koma pasien dibawah pengaruh
sedasi dengan GCS 6 E1 V2 M3
2. Monitor status pernapasan
Tidak terdengar suara nafas tambahan SaO2:

2 2 09.20 98% RR : 20 x/menit

3. Posisi semi fowler (30-45 derajat ) pada pasien
tidak sadar
4. Pertahankan pengembangan balon endotracheal
09. 35
tube (ETT)
5. Jalan nafas terpasang ETT dan menggunakan

09.40 bantuan ventilasi mekanik dengan Mode

Pressure Control

09.50 6. Lakukan penghisapan jalan napas, jika

produksi secret meningkat)

10.00

10.10

CATATAN PERKEMBANGAN

3
NAMA PASIEN : Tn. Y
UMUR : 45 Tahun
NO.REGISTER : 12347

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1 1 26/11/20 S : Pasien mengalami sesak napas Yerni
12.00
O:
- PCO2 45 mmHg (Meningkat),

- PO2 60 mmHg (Menurun),

- pH 7.1 (Menurun),

- HCO3 26 mEq/l (Meningkat)

A : Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan

Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi. Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 2
S : Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 5
E1V2M2 Yerni

O:
- Pasien tampak terpasang selang nasogastric,

- Terpasang endotracheal tube

- Terpasang CVC

- Terpasang DC

A : Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran. Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1 1 26/11/20 S : Pasien sesak napas Yerni
12.00
O:
- PCO2 45 mmHg (Meningkat),

- PO2 60 mmHg (Menurun),

- pH 7.1 (Menurun),

- HCO3 26 mEq/l (Meningkat)

4
 A : Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi. Belum teratasi
P : dilanjutkan

Yerni
S : Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 6
E1V2M3
2 2
O:
- Pasien tampak terpasang selang nasogastric,

- Terpasang endotracheal tube

A : Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran. Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

5
6