FORM 1

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Telepon …………………….. Hp. ………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………....

Dengan ini selaku Pemilik Sarana Apotek / Pimpinan Sarana Instalasi Kefarmasian* ……………………
yang beralamat di …..…………………………………….……………………………………………….,
menerangkan bahwa :
Nama Tenaga Teknis Kefarmasian : ………………………………………………………....
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………....
Pendidikan : ………………………………………………………....
Tahun Lulus : ………………………………………………………....
Nomor STRTTK : ………………………………………………………....
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………………....
benar memiliki tempat praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada sarana yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ………………………………..
Pemilik Sarana Apotek /
Kepala Instalasi Farmasi

……………………………..
 FORM 2
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………....................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………....................................
Pendidikan : ………………………………………………………....................................
Tahun Lulus : ………………………………………………………....................................
Nomor STRTTK : ………………………………………………………....................................
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………………....................................
benar memiliki tempat praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Sarana : ………………………………………………………....................................

Alamat Sarana : ………………………………………………………....................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ………………………………..
Tenaga Teknis Kefarmasian

Materai 6000

……………………………..