ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. P DENGAN KONTRAKTUR

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Mishartuti

NIM: 11194692011006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN KONTRAKTUR

Tanggal : Nopember 2020

Disusun oleh : Mishartuti

NIM : 11194692011006

Banjarmasin, November 2020.

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yunina Elasari, Ns., M.Kep) (Masniah, S. Kep.,Ns)

NIK. 116612201470 NIK. 19810616 201001 2 011
Lampiran 13. Format Asuhan Keperawatan Lansia Sebagai Individu

Nama Mahasiswa : Mishartuti

Tempat Praktik : Kelurahan sungai lulut RT 05
Tanggal Praktik : 9 Nopember 2020 s/d 21 Nopember 2020
Tanggal Pengkajian : 13 Nopember 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN KONTRAKTUR

A. Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian pada lansia adalah untuk mengidentifikasi kekuatan dan
keterbatasan klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat dapat diberikan untuk
meningkatkan fungsi optimal dan mencegah ketidakmampuan dan ketergantungan.
Pengkajian keperawatan pada lansia terdiri dari pengkajian riwayat kesehatan,
pengkajian status fungsional, pengkajian status kognitif dan afektif, pengkajian status
sosial.
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Ny. P
Umur : 85 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Kejawen
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kelurahan sungai lulut RT 5

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Tn. P
Hubungan : Anak Asuh
Alamat : Kelurahan sungai lulut RT 5
Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Riwayat Keluarga
Genogram :
px

.
Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Pasien
:Perempuan :Garis serumah

d. Alasan masuk ke panti

Ikut keluarga dekat yang ada di Banjar
e. Status Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : kaki sebelah kiri lemah, telinga sebelah kanan dan kiri
tidak berfungsi untuk mendengar
b. Riwayat kesehatan sekarang Kaki sebelah kiri lemah , pendengaran yang tidak
berfugsi
c. Riwayat kesehatan dahulu : Sekitar 6 tahun yang lalu Ny.P Pernah terjatuh dan
mengalami dislokasi dan fraktur pada sendi panggul kiri, hingga sekarang tidak
bisa untuk berjalan Kembali, dan Riwayat 13 tahun yang lalu ny. P pernah
mengalami luka pada telinga kanan dan kiri hhingga mengeluarkan darah dari
telinga.
d. Riwayat penyakit keluarga : Kakak dari Ny. P mengalami stroke hingga 5 tahun
e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : IRT
b) Pekerjaan sebelumnya : Petani
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dari anak
dan cucu
d) Jarak tempat kerja dari rumah : -
e) Alat transportasi :-
f. Alergi
Alergi yang dialami lansia seperti : alergi terhadap makanan ikan, akan
mengalami mualsampai muntak
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan : Puskesmas
b) Tenaga kesehatan : dari pelayanan perawat
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah : 3 KM
h. Obat-obatan
a) Nama : Multivitamin kadang obat anti alergi
b) Dosis : 1 x sehari 1 tablet
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : malam sebelum tidur

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
Frekuensi makan 3x sehari, Nasi, lauk dan sayuran yang berkuah,
makanan selingan buah atau pudding. Dengan disediakan oleh
keluarga dirumah .
b) Pola minum :
Minuman sehari hari air putih dengan frekuansi sekitar 5 sampai 7 gelas
sehari
 c) Pola tidur :
Pola tidur tidak teratur karena tidur sebentar akan terbangun, malam hari
sering terganggu, bila sudah terbangun dari tidur maka Ny.P akan sulit
untuk tidur Kembali.
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Frekuensi BAB/ BAK normal, tidak ada keluhan saat BAB/ BAK, konsistensi
feses normal, warna feses/ urin ; normal.
e) Aktifitas sehari-hari :
Tidak ada Kegiatan khususyang dilakukan kecuali bersih2 rumah, kegiatan
yang dilakukan sehari-hari,mandi, gosok gigi, dilakukan secara mandiri,
skala aktivitas lamban.
Rekreasi : menonton TV di rumah
Kegiatan diluar panti : tidak ada kegiatan yang dilakukan di luar rumah
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Kondisi emosibaikdan normal ,Ny. P akan senang sekali bila di ajak
berbicara. Bila Tn. P lama tidak berkunjung maka Ny. P akan mengalami
depresi. Menantu dan cucu yang akan mengjak bicara Ny.P untuk
mengatasi depresi dan kecemasannya.
b) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit : Bila mengalami masalah
Kesehatan akan mengeluhkan dengan Tn. P atau cucunya

3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Keluarga dalam satu rumah saling memperhatikan keadaan Kesehatan
Ny.P.
b) Hubungan antar keluarga :
Tidak ada permasalahan yang khusus hanya hanbatan komunikasi karena
Ny. P yang mengalami gangguan pendengaran dan menggunakan Bahasa
jawa sedangkan keluarga serumah menggunakan Bahasa Banjar.
c) Hubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan yang berarti
4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Kegiatan ibadah tidak dilakukan karena menganut kejawen
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Ny.P meyakini penyakit dideritanya akan sembuh, bila mengalami sakit akan
segera melaporkan keluhannya ke keluarga di rumah agar segera mendapat
tindak lanjut misalnya dibawa ke Puskesmas atau ke dokter.

g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik, kalau berjalan pasien tampak menggunakan
Kruk, atau berjalan dengan cara ngesot
b) Kesadaran : Kompos mentis
o
c) Suhu : 36,2 C
d) Nadi :75 x/menit
e) Tekanan darah : 130/80 mmHg
f) Pernafasan : 22 x/menit
g) Tinggi badan : 137 cm
h) Berat badan : 42 kg
i) IMT :
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih karena rutin setiap hari keramas
Kerontokan rambut : ada , telihat dilantai beberapa helai rambut
Warna : warna rambut, putih
Tekstur rambut : halus
Keluhan : ada gatal karena ketombe
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : tidak
Penglihatan :rabun mata sebelah kiri karena ada katarak
Peradangan : tidak ada peradangan
Riwayat katarak : ada jelaskan mata sebelah kanan mengalami
katarak, Ny.P tidak mau di operasi karena takut.
Nyeri tekan : tidak ada peradangan disekitar mata
Kacamata : tidak menggunakan kacamata
Keluhan : mata kadang berair
c) Hidung
Kondisi hidung : Bersih tidak ada tampak kotoran dari hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak ada tampak meradang atau pilek
Penciuman : tidak ada gangguan penciuman karena bisa
mengetahui bau ikan yang katanya amis
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada mengalami sinusitis
Obstruksi : tidak ada
Keluhan : pasien tidak sedang mengalami flu
d) Mulutdantenggorokan
Kebersihan : baik karena sering berkumur-kumur
Mukosa : lembab
Peradangan/stomatitis : tidak tampak peradangan
Lidah : tidak tampak lidak keputihan
Gigi : ompong semua gigi tidak tampak
Radang gusi : tidak ada mengeluh nyeri saat makan
Karies : tidak, karena sudah ompong
Lesi : tidak, karena tidak ada mengeluh nyeri dimulut
Kesulitan mengunyah : ya, karena gigi ompong
Kesulitan menelan : ya bila makanan yang disajikan keras dan padat
Keluhan : tidak ada keluhan
e) Telinga
Kebersihan : bersihtidak tampak kotoran telinga
Peradangan : tidak tampak ada peradangan
Obstruksi : tidak ada
Pendengaran : pendengaran terganggu karena pernah luka
peradangan ditelinga kiri yg sudah sembuh
Keluhan :tidak ada keluar cairan telinga
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Nyeri tekan : tidak mengalami nyeri tekan
Benjolan/massa : tidak tampak ada benjolan
 Keluhan : tidak ada mengeluh sakit tengkuk
g) Dada
Inspeksi : Dada tampakbersih, bentuk dada normal chest
Perkusi : paru (sonor / redup), batas paru, jantung (pekak/
redup), batas jantung
Palpasi : massa / pergerakan rongga dada, fremitus kanan
kiri, iktus cordis
Auskultasi : suara paru (vesikuler / wheezing / ronkhi) suara
jantung (s1 s2 tunggal, suara tambahan/ mur mur)
Keluhan : nyeri / ketidaknyamanan dada/ sesak saat aktivitas
h) Abdomen
Inspeksi : Tampak bersih, bentuk simetris, warna kulit coklat,
tidak tampak lesi, lukajahitan.
Auskultasi : bising usus ... kali / menit
Palpasi : tidak ada massa, tidak mengalami asites, turgor
kulit kembali sebelum 2 detik
Perkusi : pekak
Keluhan : tidak ada mengeluh kembung, atau nyeri
i) Genetalia
Kebersihan : bersih
Haemoroid : tidak ada hemoroid
Infeksi : tidak ada keluhan infeksi
Menstruasi : sudah masa menopouse
Keluhan : tidak ada keluhan gatal/ bau/ inkontinensia/
konstipasi

j) Ekstremitas 5555 5555

Kekuatan otot :
2222 3333

Postur tubuh : bungkuk

Rentang gerak : terbatas
Deformitas : ada /tidak, jelaskan
Tremor : ada, jelaskan : saat memegang piring dan sendok
Tangan tampak bergetar.
Nyeri : tidak ada mengeluh nyeri pada bagian kaki
Pembengkakan sendi : tidak tampak ada pembengkakan pada sendi
Edema : tidak ada oedema padakaki saat ditekan
Penggunaan alat bantu : ada , menggunakan kruk saat berjalan
Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + -
Knee + -
Achiles + -
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
k) Integumen
Kebersihan : baik
Warna : tampak pucat
Kelembaban : tampak kering
 Lesi : tidak tampak ada lesi di kulit
Turgor : kembali dalam 2 detik
Akral : hangat
Pruritus : tidak ada
Perubahan tekstur : kulit tampak keriput dan kering
Gangguan pada kulit : dikulit bagian kaki gatal hiperpigmentasi

h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 2
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 1
3 Berdiri dengan kaki rapat 1
4 Berdiri dengan satu kaki 1
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 2
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 1
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 1
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 1
10 Berjalan menyamping 2
11 Berjalan mundur 1
12 Berjalan mengikuti lingkaran 2
13 Berjalan pada tumit 1
14 Berjalan dengan ujung kaki 1
Jumlah 19

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : Mampu melakukan dengan bantuan maksimal

i. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
 tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri : √
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri : √
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan
Mandiri : √
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi

tersebut
 Modifikasi Barthel Indeks
Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktifitas sehari-hari.

NILAI
No KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 15
5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci
muka, menyisir, mencukur dan 0 5 5
menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, 10
5 10
mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang datar
(jika tidak mampu jalan / 15
10 15
melakukannya dengan kursi
roda)
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 95

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : Ketergantungan ringan

j. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur?
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri?
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1
atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan >3 bulan atau >1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri
 Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah
gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan:Gangguan emosional

k. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang?
Jawab:
………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang?
Jawab:
………………………………………………
3 Kapan bapak/ ibu lahir?
Jawab:
………………………………………………
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang?
Jawab:
………………………………………………
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang?
Jawab:
………………………………………………
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
………………………………………………
7 Siapa nama naggota keluarga yang tinggal bersama
bapak/ ibu?
Jawab:
………………………………………………
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia?
Jawab:
………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang?
Jawab:
………………………………………………
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawab:
………………………………………………
Jumlah

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: tidak bisa dikaji karena gangguan pendengaran dan

hambatan Bahasa yang tidak mengerti
2) MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Maksimal Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Panti werda:
Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab:
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai
1), misal: kursi, meja, kertas
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
6 Bahasa 9 a. Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi, pensil

b. Minta klien untuk

mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”
 e. Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: tidak bisa dikaji karena tidak bisa baca tulis dan hambatan
bahasa

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada
lansia

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0 25
bulan terakhir? Ya : 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih Tidak : 0 0
dari satu penyakit? Ya : 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0 15
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang Tidak : 0 0
infus? Ya : 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 20
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKALA 60

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan: Risiko tinggi (Pelaksanan intervensi pencegahan jatuh risiko)

m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian
tingkat depresi pada lansia
 No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya Tidak
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya Tidak
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda Ya Tidak
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya Tidak
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya Ya Tidak
dari anda?
SKOR

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: tidak bisa dikaji ,karena hambatan komunikasi bahasa

n. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/ tidak sadar 1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas dikursi 2
1
  Terbatas ditempat tidur
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 18

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : Resiko kecil

o. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
SNH
2) Hasil laboratorium
Tidak ada pemerksaan laboratorium
3) Terapi medis
Arcavit 1x 1 tablet/hari
Parasetamol 500mg / KP bila mengalami nyeri

4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar bagus, kondisi lantai keramik, keadaan
lantai kering, jarak ke kamar mandi/ toilet dekat, tidak terdapat handrail atau
pegangan di kamar mandi/ toilet, penggunaan WC duduk

B. Data Fokus
Data subjektif :
 Ny.P mengeluh lamban untuk melakukan aktifitas,
mengeluh mata kanan tidak bisa melihat, dan ada
gatal di punggung kaki kiri yang tidak bisa digerakkan.

Data Objektif :
Ny. P , kalau berjalan terseret-seret, kalau mau berdiri perlu dibantu dengan
kruk,
Kulit dikaki tampak lebih gelap yang gatal.
Mata kanan tampak putih dan tidak bisa melihat.
Saat diajak bicara Ny. P tidak pernah bisa menjawab dan keluar dari arah
pertanyaan.
Sering melakukan aktifitas saat malam hari.

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
3 DS:
DO:

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik
2. Resiko cedera
3. Hambatan komunikasi verbal.

E. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Label: Label :
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama … x …. maka
masalah …….. dapat/
belum teratasi
 Kriteria hasil:

F. Implementasi dan Evaluasi

No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
S:
O:
A:
P:

G. Catatan Perkembangan
No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf
Dx
S:
O:
A:
P:
Lampiran 14. Resume Keperawatan Lansia Sebagai Individu

Nama Mahasiswa : ………………………………………………

Tempat Praktik : ………………………………………………
Tanggal Praktik : ………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………

RESUME KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……………………………………..

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama : ......................................................................................
2. Jenis Kelamin : ......................................................................................
3. Umur : ......................................................................................
4. Alamat : ......................................................................................
5. Agama : ......................................................................................
6. Suku/Bangsa : ......................................................................................
7. Diagnosa Medis : ......................................................................................
8. Tanggal Pengkajian : ......................................................................................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

C. Pola-pola Fungsional (tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan diagnose pasien)

1. Pola Kebutuhan Aktivitas
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
3. Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
4. Pola Kebutuhan Istirahat dan Tidur
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5. Pola Kebutuhan Personal Hygiene
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
o
3. Tanda-tanda vital : TD mmHg S C
N x/menit R x/menit
4. BB, TB dan IMT : BBkg
TB cm
IMT…………………..
5. Pengkajian fisik
a) Kepala :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..

b) Dada :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
c) Abdomen :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
d) Ekstrimitas :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
e) Genitalia :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

F. Program Terapi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DATA FOKUS (diisi data yang bermasalah dari hasil pengkajian)

A. Data Subjektif
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Data Objektif
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS:

DO:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Tujuan (NOC) dan Kriteria Hasil
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Intervensi (NOC)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. Implementasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

E. Evaluasi
S : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

O : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

A : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
P: …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Nama/ Tanda Tangan Perawat

(…………………………)