Form Checklist Perawat Visus & Obat/BHP

No Pernyataan BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Merapikan dan menyiapkan ruang

pemeriksaan serta mengecek
peralatan yang diperlukan dokter.
2. Memastikan kondisi alat-alat
pemeriksaan diagnostic berfungsi
dengan baik
3. Membersihkan trial lens

4. Mencharge interfero 2 jam dan

indirek selama 1 jam ( jika sudah
dipakai oleh 3 pasien )
5. Menyiapkan kapas lembab dan set
epilasi lalu disterilkan
6. Obat tetes Efrisel 0,5% dan Efrisel
2,5%
7. Obat tetes Midriatil 1% dan
Midriatil 2,5%
8. Obat tetes Pantocain 2%

9. Cendo Lyteers

10. Leukofix

11. Test Tip dan Lancet

12. Eyepad

13. Spuit 1cc dan 10cc

14. Menyiapkan kelengkapan SIO

 Form Checklist Pre Op

No Pernyataan BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Lakukan pemeriksaan tekanan

darah
2. Lakukan pemeriksaan GDS (Gula
darah sewaktu)
3. Laporkan hasil pemeriksaan
tekanan darah dan GDS (gula darah
sewaktu) kepada dokter yang
bersangkutan
4. Lebarkan pupil yang akan
dilakukan tindakan

5. Berikan tanda pada area mata yang

akan dilakukan tindakan

6. Lakukan visus dasar + pinhole

7. Lakukan visus dengan kacamata,

jika menggunakan kacamata

8. Lakukan pemeriksaan refraktometer

(RM)

9. Lakukan pemeriksaan Tonometer

( jika Error lakukan pemeriksaan
dengan tonometer schiotz )
10. Lakukan pengecekan ulang
( Biometri, Interfero, Pachimetri,
USG )
11. Berikan lembar inform concent
kepada keluarga klien