NAMA : JIHAN FAHIRAH

NIM : 012018028

PRODI : S1 KEPERAWATAN

SEMESTER : (V)

MATA KULIAH : KEPERAWATAN PALIATIF DAN MENJELANG AJAL

A. Nanda (Diagnosa Keperawatan)

1. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
2. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis
3. Ketidakberdayaan
4. Isolasi social berhubungan dengan gangguan kesehatan
5. Dukacita berhubungan dengan antisipasi kehilangan orang terdekat
6. Nyeri kronik berhubungan dengan gangguan imun
7. Ketidakefektifan pola napas berhubungan nyeri
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes
9. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
10. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

B. NIC
1. Ansietas
 Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
- Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
ketakutan
- Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan carayang tepat.
 Teknik menenangkan
- Pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati
 - Identifikasi orang-orang terdekat klien yang bisa membantu klien
- Berikan waktu dan tempat untuuk menyendiri jika diperlukan
- Fasilitasi ekspresi marah klien dengan cara yang konstruktif
 Menghadirkan diri
- Tunjukkan perilaku menerima
- Bina rasa percaya dan penghargaan positif
- Temani pasien dengan tujuan untuk mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut (pasien)
- Yakinkan dan dukung orang tua terkait dengan peran suportif mereka
terhadap anak-anak mereka
2. Keputusasaan
 Peningkatan koping
- Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses
penyakit
- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
- Berikan suasana penerimaan
 Fasilitasi pengembangan spiritual
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi halangan dan sikap yang
menghalangi perumbuhan penemuan diri
- Dukung hubungan dengan yang lain terkait dengan pertemanan dan
pelayanan
- Dukung pasien untuk memeriksa komitmen spiritualnya didasarkan
pada kepercayaan dan nilai
 Manajemen energy
- Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
- Monitor intake/nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat
- Perbaiki deficit status fisiologi (misalnya kemoterapi yang
menyebabkan anemia) sebagai prioritas utama
3. Ketidakberdayaan
 Dukungan emosional
 - Eksplorasi apa yang memicu emosi pasien
- Buat pernyataan yang mendukung dan berempati
- Rangkul atau sentuh pasien dengan penuh dukungan
- Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
- Bantu pasien mengenali perasaannya seperti adanya cemas, marah,
atau sedih.
- Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasanya
dipakai untuk menghadapi rasa takut
- Dorong untuk bicara atau menangis sebagai cara untuk menurunkan
respon emosi
 Inspirasi harapan
- Bantu pasien mengembangkan spiritualitas diri
- Jangan memalsukan hal yang sebenarnya
- Fasilitasi kaitan antara personal pasien dengan gambaran dirinya
- Dukung hubungan terapeutik dengan orang yang penting bagi pasien
 Manajemen alam perasaan
- Evaluasi alam perasaan (misalnya: tanda, gejala) diawal, dan teratur,
selama perkembangan penanganan.
- Bantu melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan
- Gunakan bahasa yang sederhana dan konkrit selama interaksi
4. Isolasi social
 Manajemen lingkungan
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan
- Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
 Peningkatan sistim dukungan
- Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistim
dukungan
- Tentukan kecukupan dari jaringan social yang ada
 - Libatkan keluarga, orang terdekat, dan teman-teman dalam perawatan
dan perencanaan
- Identifikasi sumber daya yang tersedia terkait dengan dukungan
pemberi perawatan
 Peningkatan sosialisasi
- Minta dan harapkan komunikasi verbal
- Bantu meningkatkan kesadaran pasien mengenai kekuatan dan
keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
- Jelajahi kekuatan dan kelemahan yang ada pada jaringan hubungan
saat ini
5. Dukacita
 Dukungan keluarga
- Yakinkan keluarga bahwa pasien sedang diberikan perawatan terbaik
- Nilai reaksi emosi keluarga terhadap kondisi klien
- Pertimbangkan beban psikologis dari prognosis terhadap keluarga
- Dukung harapan yang realistis
- Dengarkan kekhawatiran, perasaan dan pertanyaan dari keluarga
 Perawatan kondisi akhir kehidupan
- Identifikasi prioritas perawatan pasien
- Komunikasikan keinginan untuk mendiskusikan kematian
- Dukung pasien dan keluarga untuk berbagi perasaan mengenai
kematian
- Usahakan untuk memahami tindakan tindakan, perasaan, dan sikap
pasien
- Monitor kemampuan mental/fisik yang semakin berkurang
- Monitor apakah terdapat kegelisahan terhadap pasien
 Fasilitasi proses berduka
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
- Dukung (pasien untuk) mengekspresikan perasaan mengenaio
kehilangan
- Dengarkan ekspresi berduka
 - Buat pernyataan empatik mengenai dukacita
6. Nyeri kronik
 Pemberian analgesic
- Tentukam lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
- Cek adanya riwayat alergi obat
 Manajemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
terutama kepada ereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
- Pastikan perawatan analgesi bagi pasien dilakukan dengan cara yang
tepat
 Manajemen pengobatan
- Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep atau
protocol
- Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
- Monitor efek samping obat
7. Ketidakefektifan pola napas
 Manajemen jalan nafas
- Buka jalan nafas dengan teknik chin left atau jaw thrust, sebagaimana
mestinya
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Indentifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar, dan batuk
 Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
 - Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafas (misalnya bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic).
 Terapi oksigen
- Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan cepat
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Manajemen asam basa
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Pertahankan kepatenan akses selang IV
- Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat (misalnya
membuka jalan napas dan menaikkan posisi kepala tempat tidur)
 Manajemen elektrolit/cairan
- Pantau kada serum elektrolit yang abnormal, seperti yang tersedia
- Monitor perubahan status paru dan jantung yang menunjukkan
kelenihan cairan dan dehidrasi
- Berikan cairan yang sesuai
9. Gangguan rasa nyaman
 Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
- Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
ketakutan
- Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan carayang tepat.
 Teknik menenangkan
- Pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati
- Identifikasi orang-orang terdekat klien yang bisa membantu klien
- Berikan waktu dan tempat untuuk menyendiri jika diperlukan
 - Fasilitasi ekspresi marah klien dengan cara yang konstruktif
 Terapi relaksasi
- Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, misalnya
bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau bayangan yang
menyenangkan
- Gunakan suara yang lembut dan irama yang lambat untuk setiap kata
- Tunjukkan dan praktekkan teknik relaksasi pada klien
10. Penurunan curah jantung
 Monitor cairan
- Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
- Monitor asupan dan pengeluaran
- Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
- Monitor berat badan
- Monitor tekanan darah ortostatik
- Dan perubahan irama jantung dengan tepat
 Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
nafas dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
- Monitor pola nafas (misalnya bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic).
 Perawatan jantung
- Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik maupun psikologis
sesuai dengan kebijakan
- Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
- Monitor tanda-tanda vital secara rutin

C. NOC
1. Ansietas
 Tidak dapat beristirahat : sedang dengan skala 3
 Berjalan mondar-mandir : sedang dengan skala 3
 Perasaan gelisah : sedang dengan skala 3
2. Keputusasaan
 Perasaan depresi : ringan dengan skala 4
 Kehilangan minat pada kegiatan : sedang dengan skala 3
 Kurangnya kesenangan pada kegiatan : sedang sengan skala 3
3. Ketidakberdayaan
 Menerima tanggung jawab terkait dengan keputusan kesehatan : kuat
dengan skala 4
 Meminta untuk terlibat dalam keputusan kesehatan : kuat dengan skala 4
 Keyakinan bahwa keputusan sendiri yang mengontrol hasil kesehatan :
kuat dengan skala 4
4. Isolasi social
 Rasa keputusasaan : tidak ada dengan skala 5
 Perasaan terisolasi secara social : tidak ada dengan skala 5
 Rasa dicampakkan : tidak ada dengan skala 5
5. Dukacita
 Menyampaikan perasaan akan penyesalan mengenai kehilangan : jarang
menunjukkan dengan skala 2
 Mengekspresikan pandangan spiritualnya mengenai kematian : sering
menunjukkan dengan skala 4
 Menyatakan fakta tentang kehilangan : kadang-kadang menunjukkan
dengan skala 3
6. Nyeri kronik
 Ketidaknyamanan : sedang dengan skala 3
 Gangguan hubungan interpersonal : ringan dengan skala 4
 Gangguan konsentrasi : sedang dengan skala 3
7. Ketidakefektifan pola napas
  Frekuensi pernapasan : deviasi ringan dari kisaran normal dengan skala 4
 Irama pernapasan : deviasi ringan dari kisaran normal dengan skala 4
 Kepatenan jalan nafas : deviasi sedang dari kisaran normal dengan skala 3
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Pindaian perfusi ventilasi : deviasi ringan dari kisaran normal dengan
skala 4
 Tekanan arteri pulmonalis : deviasi ringan dari kisaran normal dengan
skala 4
 Nilai rata-rata tekanan darah : deviasi ringan dari kisaran normal dengan
skala 4
9. Gangguan rasa nyaman
 Kontrol terhadap gejala : sedikit terganggu dengan skala 4
 Kesejahteraan psikologis : tidak terganggu dengan skala 5
 Lingkungan fisik : tidak terganggu dengan skala 5
10. Penurunan curah jantung
 Tekanan darah sistol : deviasi ringan dari kisaran normal dengan skala 4
 Tekanan darah diastol : deviasi ringan dari kisaran normal dengan skala 4
 Denyut nadi perifer : deviasi ringan dari kisaran normal dengan skala 4