LAPORAN

JOURNAL READING
BLOK SISTEM KARDIOVASKULAR II

“PENYAKIT JANTUNG REMATIK”

Disusun Oleh :
Kelompok 3

David Maulana Abdurrahman Q. (018.06.0029)

Baiq Dwi Sagita Alawiah (018.06.0071)

Aldimas Auli Arrahman (019.06.0004)

Dinda Amalia Shaleha (019.06.0022)

I Putu Ryan Aryadana (019.06.0042)

Muhammad Hanif Imtiyaz (019.06.0061)

Putu Putri Megamahayani (019.06.0081)

Tutor : dr. Heny Anggraeni Laenap, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya penyusun dapat melaksanakan dan menyusun makalah yang berjudul “Penyakit
Jantung Rematik” tepat pada waktunya.
Makalah ini penulis susun untuk memenuhi prasyarat sebagai syarat nilai Journal
Reading. Dalam penyusunan makalah ini, penulis mendapat banyak bantuan, masukan,
bimbingan, dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, melalui kesempatan ini penulis
menyampaikan terima kasih yang tulus kepada :
1. dr. Heny Anggraeni Laenap, S.Ked, selaku tutor Journal Reading kelompok penulis.
2. Bapak/Ibu Dosen Universitas Islam Al-Azhar yang telah memberikan masukan terkait
makalah yang penulis buat.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dan perlu
pendalaman lebih lanjut. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca yang sifatnya konstruktif demi kesempurnaan makalah ini. Akhirnya, penulis
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Mataram, 18 Desember 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman ....................................................................................................................
Kata Pengantar ........................................................................................................

Daftar Isi ...................................................................................................................

ABSTRAK......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
1.1 Latar Belakang............................................................................................
1.2 Tujuan..........................................................................................................
1.3 Manfaat........................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN................................................................................
2.1 Streptokokus Grup A....................................................................................
2.2 Dasar Molekuler RF/RHD Reaksi Autoimun Alel HLA Kelas II .
Terkait Dengan RF/RHD..............................................................................
2.3 Mimikri Molekuler dan Reaksi Autoimun Setelah Infeksi .
Streptococcus Pyogenes...............................................................................
2.4 Respon Humoral...........................................................................................
2.5 Respon Seluler..............................................................................................
2.6 Penyebaran Epitop........................................................................................
2.7 Penggunaan Reseptor Sel T Pada Demam Rematik atau Penyakit Jantung.
Rematik.......................................................................................................
2.8 Sitokin Dalam RF/RHD................................................................................
2.9 Model Hewan................................................................................................
2.10 Implikasi Klinis............................................................................................
BAB III PENUTUP........................................................................................
3.1 Kesimpulan..................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................
 ABSTRAK

Peniruan molekuler antara protein streptokokus dan manusia telah diusulkan sebagai
faktor pemicu yang menyebabkan autoimunitas pada demam rematik (RF) dan penyakit
jantung rematik (RHD). Artikel ini merangkum studi tentang penanda kerentanan genetik
yang terlibat dalam pengembangan RF/RHD. Juga berfokus pada mimikri molekuler dalam
RHD yang dimediasi oleh respons B dan Sel T darah tepi, dan sel T yang menginfiltrasi lesi
jantung, melawan antigen streptokokus dan protein jaringan manusia. Dasar molekuler dari
pengenalan sel-T dinilai melalui definisi antigen reaktif-lintas-jantung. Produksi sitokin dari
perifer dan infiltrasi jantung sel mononuklear menunjukkan bahwa sitokin tipe T helper 1
(Th1) adalah mediator lesi jantung RHD. Ketidakcukupan sel-sel penghasil interleukin 4 (IL-
4) di jaringan katup mungkin berperan dalam pemeliharaan dan perkembangan lesi katup.
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Demam rematik (DR) dan Penyakit jantung rematik (PJR) telah lama dikenal.
Demam rematik atau Penyakit jantung rematik adalah sindroma klinik penyakit akibat
infeksi kuman Streptokokus beta hemolitik grup A. Penyakit jantung rematik adalah
penyakit jantung sebagai akibat adanya gejala sisa (sekuele) dari demam rematik,
yang ditandai dengan terjadinya cacat katup jantung. Demam rematik terjadi sebagai
sekuele lambat radang non supuratif sistemik yang dapat melibatkan sendi, jantung,
susunan saraf pusat, jaringan subkutan dan kulit dengan frekuensi yang bervariasi.
Penyebab dari penyakit jantung rematik berawal dari faringitis akibat
infeksi Streptococcus grup A yang menyebabkan demam rematik akut. Demam
rematik akut menginduksi reaksi inflamasi pada jantung, sendi, jaringan subkutan,
dan sistem saraf pusat. Reaksi inflamasi pada jantung melibatkan 3 lapisan jantung
yaitu, perikardium, miokardium, dan endokardium, termasuk juga katup-katup
jantung. Inflamasi yang berulang oleh demam rematik akut akan mengakibatkan
penebalan jaringan ikat pada katup-katup jantung. Proses penebalan jaringan ikat ini
akan menyebabkan kekakuan katup jantung dan menyebabkan 2 kondisi, yaitu
stenosis katup atau regurgitasi katup jantung. Streptococcus pyogenes diketahui
sebagai agen penyebab dari demam rematik akut. Bakteri gram positif ini merupakan
bagian dari kelompok Streptococcus grup A beta hemolitikus. Streptococcus grup A
menyebabkan berbagai infeksi, salah satu yang paling sering ditemukan adalah
faringitis pada anak usia 5-15 tahun. Rute utama penyebaran infeksi saluran
pernapasan atas tersebut adalah melalui droplet.
Telah lama diketahui demam rematik mempunyai hubungan dengan infeksi
kuman Streptokokus beta hemolitik grup A pada saluran nafas atas dan infeksi kuman
ini paada kulit mempunyai hubungan untuk terjadinya glomerulonefritis akut. Kuman
Streptokokus beta hemolitik dapat dibagi atas sejumlah grup serologinya yang
didasarkan atas antigen polisakarida yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut.
Pada tahun 1930, Coburn adalah dokter pertama yang melakukannya mengasosiasikan
perkembangan RF dengan kehadirannya infeksi tenggorokan sebelumnya
oleh Streptococcus pyogenes.
 Demam rematik (RF) adalah yang paling meyakinkan, contoh mimikri
molekuler pada manusia autoimunitas patologis. Penyakitnya dipicu oleh
bakteri Streptococcus pyogenes (streptokokus grup A) dan mempengaruhi 3-4% dari
anak-anak yang tidak diobati. Respon imun terhadap antigen streptokokus
menghasilkan cross- pengenalan protein jaringan manusia, mengarah ke reaksi
autoimun. Penyakit jantung rematik (RHD) adalah komplikasi RF yang paling serius
dan berkembang 4–8 minggu (atau lebih) setelah grup A infeksi streptokokus pada
30-45% individu. Pasien RHD dapat berkembang menjadi multipel lesi katup,
menyebabkan gagal jantung.
Beban kematian global akibat penyakit jantung rematik menurun hampir 50%
dari tahun 1990 hingga 2015, tetapi prevalensinya sangat bervariasi di antara negara-
negara. Prevalensi tertinggi terdapat di daerah Oceania, Afrika sub-Sahara, dan Asia
Selatan. Penyakit jantung rematik diperkirakan sebanyak 3,4 kasus per 100.000
populasi di negara-negara non-endemik seperti Australia dan Amerika Serikat.
Sedangkan di negara-negara endemik seperti Afrika dan Asia selatan terdapat kasus
sebanyak 444 kasus per 100.000 populasi. Belum ada data epidemiologis nasional
mengenai penyakit jantung rematik di Indonesia. Berdasarkan data WHO, negara
dengan prevalensi tertinggi pada tahun 2015 antara lain India (13,17 juta kasus),
China (7,07 juta kasus), Pakistan (2,25 juta kasus), dan di Indonesia sendiri mencapai
1,18 juta kasus. WHO menyebutkan penyakit jantung rematik bertanggung jawab
terhadap 10.397.970 disability adjusted life years dan 8.944 years of life lost (YLL)
secara global. Secara garis besar, mortalitas akibat penyakit jantung rematik yang
mencapai 0,15 per 100.000 penduduk. Data pada tahun 2015 menunjukkan bahwa
penyakit ini bertanggung jawab atas 319.400 kematian. Proporsi kematian global
akibat penyakit jantung rematik menurun dari 9,2 kematian per 100.000 populasi pada
1990, menjadi 4,8 kematian per 100.000 populasi pada 2015. Pada 2015, negara-
negara dengan perkiraan jumlah kematian tertinggi karena penyakit jantung rematik
adalah India, China, dan Pakistan.
1.2. Tujuan
Untuk mengetahui tentang pathogenesis molekuler dari Demam rematik (DR) dan
Penyakit jantung rematik (PJR).
1.3. Manfaat
Dapat mengetahui tentang pathogenesis molekuler dari Demam rematik (DR) dan
Penyakit jantung rematik (PJR).
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Streptokokus Grup A

Streptokokus grup A dapat menyebabkan infeksi yang berkisar dari tenggorokan

dan kulit yang relatif ringan, misalnya faringitis (radang tenggorokan) dan impetigo,
hingga infeksi invasif darah yang parah dan bahkan mengancam jiwa, otot dalam dan
lemak jaringan organ dalam seperti ginjal, hati dan paru-paru. Pada tahun 1930, Coburn
adalah dokter pertama yang mengasosiasikan perkembangan RF dengan adanya infeksi
tenggorokan sebelumnya oleh Streptococcus pyogenes.
Studi oleh Lancefield pada tahun 1941 mengklasifikasikan kelompok bakteri
streptokokus dengan serologi berdasarkan polisakarida dinding selnya (grup A, B, C, F
dan G). Streptococcus pyogenes atau
kelompok streptokokus, dinding selnya
terdiri dari unit berulang karbohidrat
N- asetil β - D- glukosamin terkait dengan
tulang punggung polimerik
rhamnose. Selain itu, Streptokokus grup A
mengandung protein permukaan M, T dan
R dan asam lipoteichoic (LTA), semuanya
terlibat dalam pelekatan bakteri ke
tenggorokan sel epitel. Struktur kompleks
sel permukaan menyumbang banyak faktor
penentu virulensi Streptococcus pyogenes,
terutama yang terkait dengan kolonisasi sel
inang dan penghindaran fagositosis dan
respon imun host. Protein manusia seperti
miosin jantung, tropomiosin, keratin,
laminin, vimentin dan beberapa protein katup. Seperti yang dibahas dibawah, kesamaan
ini menjadi dasar keduanya, baik dari respon imun yang toleran atau ditekan terhadap
infeksi dan juga mimikri molekuler yang menghasilkan gejala sisa pasca-streptokokus
yang dimediasi oleh imun dari RF/RHD.
 Gambar 1. Fitur Streptococcus pyogenes.
a. Gambar menunjukkan kolonisasi in vitro dan pelekatan Streptococcus pyogenes
pada HEp-2 sel, dengan pembesaran 1000×. 
b. Representasi skematis dinding sel Streptococcus pyogenes (streptokokus grup A).
c. M protein, faktor perekat, terdiri dari N- bagian terminal yang berisi daerah
berulang A dan B (daerah A mendefinisikan serotipe strain streptokokus); bagian
C-terminal berisi C dan D, daerah yang sangat dilestarikan di antara strain
streptokokus.

2.2. Dasar Molekuler RF/RHD Reaksi Autoimun Alel HLA kelas II terkait dengan
RF/RHD
Beberapa kompleks histokompatibilitas utama (MHC) Alel HLA kelas II telah
dikaitkan dengan perkembangan RF/RHD di berbagai negara. HLA-DR7 adalah alel
yang paling sering terkait dengan RF/RHD, dengan asosiasi ditemukan di Brazil, Turki,
Mesir dan Latvia Pasien RHD. Tambahan, pada pasien RHD Mesir dan Latvia,
beberapa DQ alel dalam asosiasi dengan HLA-DR7 tampaknya terkait dengan
perkembangan beberapa katup lesi. 
Hasil ini menyarankan ketidakseimbangan hubungan antara HLA gen dan gen lain
yang terletak di wilayah yang sama Molekul HLA diekspresikan permukaan sel penyaji
antigen (APC) seperti makrofag, sel dendritik dan sel B. dan, bersama dengan antigen
peptida terikat, memicu aktivasi sel T. 

2.3. Mimikri Molekuler dan Reaksi Autoimun Setelah Infeksi Streptococcus Pyogenes

Mekanisme mimikri molekuler menengahi RF/RHD adalah proses di mana sel T
mengenali antigen sendiri yang memiliki tingkat homologi tertentu dengan antigen
streptokokus, dan memberikan bantuan untuk sel B autoreaktif. Dalam RF, baik humoral
maupun lengan seluler dari respon imun berperan dalam autoimunitas. 

2.4. Respon Humoral

Antibodi reaktif jantung dijelaskan untuk pertama kali pada tahun 1945 oleh
Calveti, pada tahun 1964, Kaplan dan Suchy mendemonstrasikan adanya antibodi reaktif
untuk antigen streptokokus dan jantung, keduanya dalam serum dari hewan diimunisasi
dengan dinding sel streptokokus dan dalam serum dari RF dan RHD akut
 pasien. Antibodi jantung diserap dari serum manusia oleh streptokokus grup A atau
dindingnya atau membran sel. Para penulis ini menciptakan istilah 'mimikri biologis'
untuk menjelaskan mekanisme dimana reaktivitas silang diamati antara antigen manusia
dan streptokokus terjadi. Menggunakan teknik imunofluoresensi, Kaplan dan Suchy juga
menemukan imunoglobulin dan komplemen terikat pada miokardium pasien RF
akut. Studi dilakukan oleh Zabriskie, dkk. mendukung hipotesis bahwa RF memiliki asal
autoimun dengan menjelaskan adanya antibodi yang bereaksi silang dengan antigen
membran streptokokus dalam serum RF akut. Banyak penelitian telah difokuskan untuk
mengidentifikasi epitop streptokokus reaktif silang. Identifikasi dari urutan asam amino
terminal-N protein M pada 1980-an menyebabkan penemuan epitop reaktif silang
dikenali oleh antibodi dalam serum dari keduanya hewan dan manusia atau dengan
antibodi monoklona.
Di antara protein manusia, miosin jantung dan vimentin tampaknya menjadi antigen
reaktif utama. Studi awal untuk menentukan epitop streptokokus reaktif silang
mendemonstrasikan keterlibatan N -asetil β-D-glukosamin, polisakarida yang ada di
keduanya grup A streptokokus dan jaringan katup jantung. Studi dilakukan oleh
kelompok yang sama menjelaskan antibodi reaktif yang mampu mengikat ke permukaan
endotel, yang mungkin mengarah ke peradangan, infiltrasi seluler dan katup jaringan
parut dari antibodi reaktif silang ke katup endotel memfasilitasi infiltrasi seluler. Ada
kemungkinan bahwa autoantibodi memainkan peran kunci dalam manifestasi klinis
seperti Sydenham’s chorea, di mana terapi pertukaran plasma berada kuratif untuk
beberapa pasien. Sydenham’s chorea, terjadi pada 10-30% kasus RF akut sendiri atau
dalam kombinasi dengan klinis lain manifestasi seperti karditis ringan atau poliartritis.
Mekanisme patogen yang mengarah ke perkembangan Sydenham’s chorea yang
menunjukkan antibodi dari serum pasien Korea itu mampu mengikat sel saraf. Mereka
mengidentifikasi gangliosida sebagai autoantigen yang bereaksi silang dengan N-asetil β-
D-glukosamin. Mereka juga menunjukkan bahwa autoantibodi memediasi transduksi
sinyal oleh protein yang bergantung pada kalsium/kalmodulin (CaM) kinase II, memicu
pelepasan dopamin dari sel saraf.

2.5. Respon seluler

Peran lengan seluler respon kekebalan dalam RF hanya mulai diselidiki 25 tahun
setelah deskripsi reaktif jantung antibodi dalam serum pasien RF. Pertama studi
difokuskan pada reaktivitas sel T dari darah tepi pasien RF dan RHD terhadap antigen
 dinding sel streptokokus,, diikuti oleh deskripsi peningkatan jumlah sel CD4 + di
amandel dan darah tepi pasien RF jika dibandingkan dengan subjek sehat. Aktivitas
sitotoksik sel CD8 + T dari normal darah tepi menuju manusia yang abadi sel jantung
juga dijelaskan bahwa karditis itu mengarah pada perkembangan lesi katup, dan
akibatnya RHD, dimediasi oleh sel-T penyakit autoimun.
RF bisa menyebabkan luka pada sendi, sistem saraf pusat (Sydenham’s chorea) dan
jantung (mengarah ke RHD). Karditis rematik akut, itu gejala sisa paling serius dari RF,
awalnya dimediasi oleh respon imun humoral, yang memfasilitasi infiltrasi seluler ke
dalam jaringan jantung yang bereaksi dengan endotel katup manusia dan membran basal
yang mendasari bahwa tanda patognomonik dari RHD akut adalah Aschoff tubuh - lesi
granulomatosa yang mengandung T dan sel B, makrofag, sel mononuklear besar, sel
berinti banyak dan polimorfonuklear leukosit sebagai akibat dari infiltrasi seluler melalui
endotel. Adanya infiltrasi sel mononuklear dengan dominasi sel CD4 + T di jantung
rematik lesi adalah bukti pertama dari keterlibatan tersebut, sel CD4 + T pada lesi RHD.
Arti penting mimikri molekuler antara grup A streptokokus dan jaringan jantung telah
ditunjukkan melalui analisis repertoar sel-T menyebabkan kerusakan jaringan lokal di
RHD. Klon sel-T dihasilkan secara in-vitro dari sel T menyusup ke lesi jantung pasien
RHD yang parah dan terbukti dikenali melalui reaktif silang baik peptida protein M
maupun yang diturunkan dari jaringan protein jantung. Sebuah perpanjangan studi ini
menganalisis reaktivitas klon sel-T yang diturunkan dari jaringan jantung dari beberapa
pasien mengkonfirmasi M5, sebagai daerah imunodominan, dengan 62% M-protein-
klon sel T intralesi reaktif mengenali hal ini. Daerah ini terdiri dari 22 asam amino
residu, termasuk ketiganya yang tumpang tindih peptida M5. Hasil ini menunjukkan
bahwa daerah M5 bisa menjadi salah satu dari streptokokus pemicu reaksi autoimun di
RHD, meskipun sel-sel ini mengenali dinding sel dan antigen membran streptokokus,
mereka gagal bereaksi terhadap protein M, miosin atau protein sitoskeletal mamalia
lainnya. Tidak adanya reaktivitas terhadap protein M dan antigen diri mungkin hasil dari
frekuensi rendah sel T tertentu. Memiliki epitop sel-T myosin/M5-reaktif silang juga
telah diteliti pada tikus yang diimunisasi miosin jantung utuh.

2.6. Penyebaran Epitop

Penyebaran epitope (rantai asam amino) merupakan proses pembentukan respon

imun dalam membentuk epitope kedua dan melepaskan self-antigen selama terserang
 patogen, yang mengacu pada mekanisme selama respon imun berlanjut, reaktivitas
diinduksi ke epitope yang berbeda dari epitope pemicu penyakit, dimana keadaan ini
akan menjadi sasaran respon imun. Pada kasus demam rematik (RF) dan penyakit
jantung rematik (RHD), diketahui terdapat Streptococcus pyogenes mengarah pada
kumpulan antibodi dan epitope sel T yang mengarah pada sistem imun dengan antigen
protein manusia, sehingga memicu dan dapat mempertahankan reaksi autoimun dan
secara berkelanjutan akan menyebabkan lesi jantung rematik. Faktanya beberapa protein
jantung akan bereaksi dengan streptococcal M peptide sehingga dapat diketahui lebih
dahulu terjadinya reaksi silang melalui mimikri dari hasil pengenalan pada protein
manusia, khususnya protein valvular, dan biasanya pada mekanisme penyebaran epitope.

2.7. Penggunaan Reseptor Sel T Pada Demam Rematik atau Penyakit Jantung Rematik

Reseptor sel-T (TCR) adalah heterodimer terdiri dari rantai αβ atau γδ. TCR α

diproduksi oleh segmen gen variable (V), pengabungan (J), dan konstanta (C). Segmen
tersebut juga didapatkan pada ikatan β dimana terdapat tambahan gen segmen deversitas
(D). Gabungan dari segmen gen dapat membentuk 10 TCR berbeda, dimana kombinasi
TCR akan berinteraksi dengan MHC peptide sehingga melengkapi area CDR1, CDR2,
CDR3 karena loop hypervariable rantai αβ, bersamaan dengan itu rantai β loop
hipervariabel diketahui sebagai HV4. Superantigen (SAgs) merupakan mitogen sel T
yang paling kuat dengan berikatan secara molekul utuh ke MHC antigen kelas II
tergambar dalam APCs, diluar alur pengikatan peptida, dan setelah itu akan berikatan
dengan TCR pada area V dari TCR ikatan β.

Beberapa superantigen teridentifikasi pada streptokokus grup A, termasuk

streptococcal pyrogenic exotoxins (SPEs) A, C, dan G-M, streptokokus superantigen
(SSA), dan streptococcal mitogenic exotoxins (SMEZ) 1 dan 2. Dimana SPE juga dapat
menyebabkan sindrom syok dan nekrosis fasciitis. Lebih menariknya lagi, latar genetik
yang terinfeksi dapat menyebabkan perbesaran dari respon inflamasi yang disebabkan
oleh streptococcal SAgs. Keadaan tersebut dapat diketahui dengan pasien karier
DRB1*1501/DQB1*0602 terlihat haplotip secara signifikan mengurangi produksi sitokin
dan juga menyebabkan beberapa penyakit sistemik.

Salah satu peneliti melaporkan pertama kali efek SAg pada grup protein M dari
Streptococcus pyogenes dimana SAgs berkontribusi dalam pathogenesis penyakit
 autoimun dengan mengaktifkan dan meluaskan populasi sel T spesifik self-antigen.
Dengan menganalisis cetakan Vβ pada darah perifer untuk pasien akut RF dan RHD dan
subjek sehat, terlihat penurunan frekuensi sel CD8+Vβ2+, yang kemungkinan terjadi
karena penurunan populasi dari hasil periperal efek SAg. Tetapi hasil dari efek SAgs dan
protein M tetap kontroversi pada setiap penelitian. Pada beberapa penelitian tidak
terdapat perubahan pada sel T repertoar pada sel darah perifer mononuklear (PBMCs)
pasien RF akut. Tidak kalah pentingnya tidak terdapat penelitian yang sudah dibuktikan
secara ilmiah yang menggunakan sukarelawan dewasa sehat mengenai superantigensitas
yang berasal dari penggunaan baik itu rekombinan protein M5 (rM5) atau fragmen
pepsin-derived protein M5 (pepM5) untuk mengaktifkan PMBCs. Selain itu, analisis sel
T repertoar pada PBMCs dan jalur heart-infiltrating sel T didapatkan dari pasien RHD
yang memperlihatkan adanya pelebaran pada beberapa anggota Vβ, denan profil
oligoclonal khususnya pada jalur heart-infiltrating sel T. Hal ini juga menyatakan pada
fase kronis pada penyakit belum terdapat penelitian ilmiahnya. Perlebaran Vβ juga
diidentifikasi pada darah perifer yang juga melebar sampai jantung. Hasil tersebut
menyatakan adanya sel T spesifik yang bermigrasi dari perifer menuju lesi jantung,
hanya dengan berpindah menggunakan antigen yang sudah dikenali.

Untuk mengkonfirmasi hipotesis tersebut, terlihat adanya CD4+ sel T-klon yang
didapat dari katup mitral-infiltrating sel T bereaksi silang antara protein kardiaka seperti
peptide myosin (LMM, Light Meromyosin), dengan protein katup mitral, seperti protein
56–53 kDa/ pI6.76 dan 35 kDa/pI8.4, sama seperti dengan peptide streptococcal M5.
Populasi tersebut meruakan karakteristik yang sama dengan Vβ13 Jβ2S7, Vα2 and Vα3.
CD4+ sel T clone lainnya didapatkan dari myocardium infiltrating sel T yang juga
dikenali dengan 56–53 kDa/pI6.76 protein katup mitral. Bersamaan dengan itu, hasil dari
populasi sel T akan menyebabkan pelebaran lesi jantung yang berpindah oleh self-
antigen yang sudah dikenali dan kemungkinan berkontribusi pada perawatan dan
progress kerusakan jaringan. Melihat hal tersebut, lesi jantung rematik tidak disebabkan
oleh adanya bakteri, sehingga efek SAg tidak mengambil peran pada peekembangan lesi
RHD.

2.8. Sitokin Dalam RF/RHD

 Sitokin cenderung menjadi sinyal penting yang kedua setelah infeksi, memicu
efektif respon imun pada kebanyakan individu dan mungkin respons yang merusak
penyakit auto imun. RHD parah dimediasi terutama oleh T. sel, yang berpartisipasi
dalam tipe tertunda reaksi hipersensitivitas yang mengarah ke lokal peradangan, seperti
yang disebutkan di atas. Evaluasi dari produksi sitokin pro-inflamasi setelah antigen
streptokokus dan mitogen pokeweed stimulasi PBMC dan tonsil mononuklir sel dari
pasien RF/RHD tanpa kongestif gagal jantung menunjukkan pola yang berbeda antara
dua jenis sel. TNF- α , interleukin 1 (IL-1) dan IL-2 diproduksi secara berlebihan oleh
PBMCs menurun pada sel mononuklear tonsil. Peningkatan produksi IL-2 telah
dilaporkan pada RF akut dan pada pasien dengan RHD aktif. Ini pasien juga
menunjukkan jumlah CD4 + dan CD25 + sel, menunjukkan perluasan diaktifkan Sel T
dalam darah tepi selama fase aktif penyakit. Penulis lain punya mengkonfirmasi temuan
ini, menunjukkan peningkatan kadar plasma TNF- α pada pasien RF / RHD. Pada lesi
jantung, selama akut fase RHD, produksi IL-1, TNF- α dan IL-2 berkorelasi dengan
perkembangan Aschoff nodule. Baru-baru ini telah ditunjukkan mononuklir itu sel-sel
dari lesi jantung sebagian besar disekresi interferon γ (IFN- γ ) dan TNF- α , yang
merupakan pembantu T. Sitokin tipe 1 (Th1), pada RF akut dan pasien RHD kronis.
Pekerjaan ini menunjukkan produksi IL-4 yang jarang melalui infiltrasi katup sel (di
bawah 10% sel IL-4-positif) di 82% dari fragmen katup dianalisis, dan sejumlah besar
IL-4-sel positif (lebih dari 50%) di 78% dari fragmen miokardium dianalisis. Ini
menyarankan jumlah sel penghasil IL-4 yang rendah jaringan katup mungkin
berkontribusi pada perkembangan lesi RHD katup. Analisis in-vitro menunjukkan bahwa
miokardium- infiltrasi jalur sel T menghasilkan IL-4 dan IL-10, sedangkan jalur sel T
yang diturunkan dari katup tidak memproduksi IL-4 dan memproduksi IL-10 lebih
sedikit dari garis sel-T yang diturunkan dari miokard. Sebaliknya, Streptococcal M5-
antigen-stimulated T-cell lines memproduksi IFN- γ pada 85% kasus, terlepas dari
kasusnya asal. Pengamatan ini memperkuat dugaan peran sitokin pengatur ini di
miokardium penyembuhan di RHD dan induksi progresif dan kerusakan katup permanen.

2.9. Model Hewan

Beberapa spesies hewan telah diuji mencoba mereproduksi RF dan RHD, meskipun
manusia adalah inang dan reservoir alami Streptococcus pyogenes. Tidak ada model
hewan yang mereproduksi tenggorokan infeksi, artritis dan / atau karditis setelah laten
periode infeksi streptokokus awal seperti yang diamati pada manusia. Baru-baru ini
 menunjukkan bahwa injeksi intraperitoneal protein rekombinan M6 pada tikus Lewis
menginduksimiokarditis dan valvulitis mirip dengan yang terlihat pada RHD. Garis sel-
T CD4 + kelenjar getah bening diperoleh dari tikus yang diimunisasi baik protein M6
rekombinan dan jantung myosin. Mengikuti percobaan di model hewan, kelompok yang
sama dikarakterisasi segmen yang berbeda mampu miosin jantung menginduksi
miokarditis atau valvulitis. Ini penulis juga menjelaskan regio miosin jantung S2 epitop
yang mampu menginduksi autoimun miokarditis terkait dengan peningkatan regulasi
produksi sitokin inflamasi pada tikus Lewis. Pengembangan model eksperimental dari
miokarditis dan valvulitis yang diinduksi oleh antigen streptokokus dan miosin jantung
masih adat antangan, tetapi mereka akan berkontribusi terhadap pemahaman yang lebih
baik tentang patogenesis RHD. Selain itu, mereka terbukti berguna untuk pengembangan
vaksin.

2.10. Implikasi klinis

Pengetahuan yang diperoleh dalam beberapa tahun terakhir ini berkontribusi

terhadap pemahaman yang lebih baik tentang gambaran global dari patogenesis
RHD. Pada gambar 2 dijelaskan dengan ringkas dan secara grafis yang memicu
terjadinya lesi RHD. Identifikasi penyakit streptokokus dan protein epitop reaktif silang
pada manusia sangat penting untuk pengembangan imunoterapi baru. Misalnya, stimulasi
sel perifer dengan autoantigen utama, seperti miosin, bisa jadi dipertimbangkan sebagai
bentuk terapi sel-T berdasarkan induksi respon anti-idiotipe dan seterusnya pengeseran
riwayat sitokin, CD4 + dan Sel T CD8 + anti-idiotipik harus mengenali a peptida dari
wilayah CDR3 TCR dari autoantigen-specific T cells, yang akan melakukannya menjadi
target regulasi sel T. Perlakuan serupa digunakan pada pasien dengan multiple sclerosis
dan penyakit lainnya, dengan hasil yang menggembirakan. Definisi humoral dan
selulerepitop reaktif silang juga penting untuk produk vaksin yang aman untuk mencegah
Infeksi Streptococcus pyogenes tanpa menyebabkan reaksi autoimun. Isolasi sel T. dari
lesi jantung dan pembentukan Garis dan klon sel T intralesi alat yang penting dalam
mencari epitop yang aman. 
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil review mengenai pembahasan dari jurnal ini maka dapat di
simpulkan dari hasil ini bahwa asosiasi alel HLA kelas II, dianggap sebagai penanda
genetik untuk penyakit ini, sebenarnya itu menunjukkan molekul HLA streptokokus dan
self- antigen ke TCR. Alel TNF- α dan gen lainnya terkait dengan regulasi imun yang
terletak di wilayah kromosom yang sama dengan gen HLA sekarang yang sedang
diselidiki, dan ini akan berkontribusi tidak hanya untuk definisi penanda genetik baru
tetapi juga untuk lebih memahami kompleks jaringan reaksi autoimun yang terjadi di
RF/RHD.
Hasil yang dibahas di sini memperkuat kompleksitas reaksi autoimun dan
menunjukkan bahwa persilangan pengenalan diri antigen dan patogen oleh TCR
membutuhkan tingkat homologi yang rendah. Ini mungkin menjelaskan sejumlah besar
streptokokus epitop sel B dan T crossreaktif yang telah ditentukan.  Evaluasi produksi
sitokin dengan menginfiltrasi sel mononuklear di jaringan jantung telah menjelaskan
mengapa miokardium sembuh, sedangkan katup mengalami lesi yang parah. Sel ini
menghasilkan sitokin inflamasi seperti TNF- α dan IFN- γ pada lesi jantung, tetapi IL-4
diproduksi oleh sejumlah kecil sel di katup jaringan, mungkin mengarah ke
perkembangan dan kekekalan lesi di katup. Semua informasi ini membuka kemungkinan
baru untuk imunoterapi seperti vaksinasi sel-T untuk pasien dengan RHD
parah. Pengetahuan molekuler dari reaksi autoimun yang dimediasi oleh Sel T intralesi
pasti akan membantu dalam pemilihan epitop pelindung streptokokus untuk
pembangunan vaksin yang efektif dan aman.
 DAFTAR PUSTAKA

Chin TK, Hackett GL. 2019. Pediatric Rheumatic Heart Disease. Medscape.
Diunduh melalui : https://emedicine.medscape.com/article/891897-overview

Guilherme, L., Köhler, K. F., Postol, E., & Kalil, J. 2011. Genes,
Autoimmunity and Pathogenesis of Rheumatic Heart Disease. Volume 4(1): 13–21.
Annals of Pediatric Cardiology. Diunduh melalui : https://doi.org/10.4103/0974-
2069.79617.

Lilly, Leonard S. 2016. Pathophysiology of Heart Disease. 6th ed.

Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.

Okello E, Kakande B, Sebatta E, Kayima J, Kuteesa M, et al. 2012.

Socioeconomic and Environmental Risk Factors among Rheumatic Heart Disease
Patients in Uganda. PLOS ONE.

Quinn, Anthony, Kent Ward. 1998. Infection and Immunity, Immunological

Relationship between the Class I Epitope of Streptococcal M Protein and Myosin.
Volume 66 (9): 4418-4424. 0019-9567//98. American Society for Microbiology.

Vanderlugt, Carol J, Stephen D Miller. 1996. Epitope Spreading, Current

Opinion in Immunology. Volume 8 (6): 831-836. ISSN 0952-7915. ScienceDirect.
Diunduh melalui : https://doi.org/10.1016/S0952-7915(96)80012-4.

Watkins DA, Beaton AZ, Carapetis JR, Karthikeyan G, Mayosi BM, Wyber R
et al. 2018. Rheumatic Heart Disease Worldwide. J Am Coll Cardiol.

World Health Organization. 2018. Disease burden and mortality estimates.

Diunduhmelaluihttps://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/i
ndex1.html