ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIKUM

“LAPORAN PENDAHULUAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN s.d

ABDOMEN DAN GENETALIA ”

Dosen :

Anestasia Pangestu.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Rihhadatul Rifdah

Kelas : 3A Gresik

NIM : 151911913069

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
 2020/2021

    A . PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik
secara lokal atau  (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara
komprhensif  untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.

B.     TUJUAN
-      Untuk mencari masalah keperawatan
-      Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
-      Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan

C.    PROSEDUR TINDAKAN

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan
pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan
terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1.      Kulit, rambut dan kuku
2.      Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3.      Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4.      Dada : jantung dan paru
5.      Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6.      Genetalia
 7.      Kekuatan otot /musculosekletal
8.      Neurologi
  Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:

a.      PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU:

  KULIT:
Tujuan: 
-         Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
-         Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
   Tindakan:
I =  Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus,
suhu : akral dingin atau hangat.

  RAMBUT:
Tujuan:
-         Untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
-         Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:         
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

  KUKU:
Tujuan:
-         Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
-         Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I =  catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada
penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
 b.      PEMERIKSAAN KEPALA:
Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
-         Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
I =  Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke
kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien
SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala
sesuai kebutuhan
  MATA:
Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-
otot mata)
-         Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I =  Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada
hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL), 
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
            Inspeksi gerakan mata:
-    Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
-      Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
-      Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi
-      Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien
tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan:
-         Berdirilah didepan pasien
-         Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
-         Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik
pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
-         Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian
tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik
 mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat). 
Pemeriksaan visus mata:
-         Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
-         Atur kursi pasien, dan tentukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai
kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
-         Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
-         Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
-         Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai
yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
-         Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
-         Misal: hasil visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat
dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca
pada jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada
peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya
nyeri tekan.

  HIDUNG:
Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
-         Untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I =  Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
  TELINGA
Tujuan:
- Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
-  Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
 Telinga luar:
    I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
           Anak     :  Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya
serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

   Pemeriksaan pendengaran:
1)      Pemeriksaan dengan bisikan
-         Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
-         Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak
diperiksa.
-         Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
-         Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
-         Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
-         Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki
2)      Pemeriksaan dengan arloji
-         Mengatur susasana tenang.
-         Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
-         Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
-         Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh
pasien menyatakan tak mendengar lagi.
-         Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

3)      Pemeriksaan dengan garpu tala:

a.      Tes Rinne
-      Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
-      Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
-      Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
-      Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak
1-2 cm,
 dengan posisi parallel dengan daun telinga.
-      Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
-      Mencatat hasil pemeriksaan
b.      Tes Weber
-      Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau  jari
-      Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
-      Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas antara telinga ka.ki atau
hanya jelas pada satu sisi saja.
-      Mencatat hasil pemeriksaan
c.       Tes Swebeck
-      Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
-      Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga
pemeriksa.

  MULUT DAN FARING:

Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
-         Untuk mengetahui kebersihan mulut

Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan   faring:
-   Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
-   Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
-   Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta
klien menjulurkan lidah dan berkata “AH”  amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap
faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).

P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan
dan nyeri.
      Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memakai
handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL”  sambil menjulurkan lidah,
 pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari
menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

c.       LEHER
Tujuan:
-         Untuk menentukan struktur integritas leher
-         Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
-         Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
      I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
            Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa
            Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati
apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan
rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.) Palpasi
trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

d.      DADA/THORAX
  PARU/PULMONALIS
Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
-         Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
-         Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil
fremitus.
-         Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
-         Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I =  Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerakan
paru.
    Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P = Palpasi ekspansi paru:
-      Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah
papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
 -      Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi
costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan sampai  menempel, dan jari-jari di
regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas
dalam dan amati gerakan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
      Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
-      Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi
supra scapula (posisi posterior) .
-      Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada
rendah)
-      Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa
mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau
setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
-      Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
-      Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
-      Ulangi/lakukkan pada dada anterior              
Pe/Perkusi =
-         Atur pasien dengan posisi supinasi
-         Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5
Tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru
hepar dan jantung: redup)
-         Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
-            Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
-            Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan
kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

  JANTUNG/CORDIS
I =  Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah
xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
-   Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan
Spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
-   Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
 -   Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri
dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal
impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
-   Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe =
-   Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
-   Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
-   Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
-   Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
-   Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
-   Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5
sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta
dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…”  S4: pada pasien hipertensi
“DEE..-LUB-DUB”.

e.      PERUT/ABDOMEN
Tujuan:
-         Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
-         Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
-         Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran.
      Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa
dengan metode bimanual/2 tangan.
      HEPAR:
-         Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian
hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
-         Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar.
Kaji hepatomegali.

       LIMPA:
-         Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
-         Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan
minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan
adanya limpa.
-         Pada orang dewasa normal tidak teraba

       RENALIS:
-         Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi
Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
-         Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
-         Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.

f.        GENETALIA
TUJUAN
-         Untuk mengetahui adanya lesi
-         Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
-         Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:
  Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
                        P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
   Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui
keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

g.      REKTUM DAN ANAL

Tujuan:
-         Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
-         Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
-         Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
-         Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang
kaki di angkat dan di topang.
-         Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
-         Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.

h.      PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

Tujuan:
-      Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
-      Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah
tertentu.
Tindakkan:
MUSKULI/OTOT:
-         Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran)
-         Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
-         Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong angan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki
-         Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota
gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki
 sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat
amati apakah pasien bisa menahan.
TULANG/OSTIUM:
-         Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
-         Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka

PERSENDIAAN/ARTICULASI:
-         Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
-         Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
-         Kaji range of  mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-
ekstensi, dll)

i.        PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI

Tujuan:
-         Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus
cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
  Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
  I.            Olfaktorius/penciuman:
 Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak
menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
        II.            Opticus/pengelihatan:
 Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.
       III.            Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya  dan
akomodasinya.
        IV.            Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
        V.            Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
 Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah  kaji nyeri
menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot
rahang
        VI.            Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
        VII.            Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
 VIII.          Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
      IX.            Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah.Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek  gag”
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
       X.             Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah”  kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
       XI.            Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
       XII.            Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.

  Pengkajian syaraf sensori:

Tindakkan:
-         Minta klien menutup mata
-         Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik
yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian
mana
 Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang
direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada
falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian
berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu
beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.

  Pengkajian reflex:
``1.      Refleks Bisep
-         Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap ke bawah)

-         Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan
jari- jari lain diatas tendon bisep
-         Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2.      Refleks Trisep
-         Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
-         Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
-         Meminta pasien untuk merilekkan lengan
-         Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
-         Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

3.      Refleks Patella

-         Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
-         Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan
dada
-         Pukul tendo patella, kaji refleks
4.      Refleks Brakhioradialis
-         Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
-         Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
-         Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer,
catat reflex.
5.      Reflex Achilles
-         Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti
padaa pemeriksaan patella
-         Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
-         Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6.      Reflex Plantar (babinsky)
-         Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung
stick
harmmer
-         Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki
sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif
telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7.      Refleks Kutaneus
a)      Gluteal
-         Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
-         Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
-         Reflek positif spingter ani berkontraksi
b)      Abdominal
-         Minta klien berdiri/berbaring
-         Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial,
kaji gerakkan reflek otot abdominal
-         Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c)      Kremasterik/pada pria
-         Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
-         Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang dirangsang
 DAFTAR PUSTAKA

-         Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth
Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
-         Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat
press

-         Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan
praktek.EGC: Jakarta   

-         Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan
Dan Prosedur Dasar. EGC: Jakarta

-         Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science
of nursing care ‘Lippincott.  

-         Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC  

-         Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC
Nama : Rihhadatul Rifdah
NIM : 151911913071
Kelas : 3B – GR (Praktikum)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DEHIDRASI RINGAN
SUSPECT APENDICITIS

SKENARIO 2 :
Seorang laki – laki, usia 50 tahun dirawat dengan keluhan mual muntah lebih dari 5 kali/hari,
Kondisi klien lemah. Klien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3 x/ hari hanya habis 2
sendok dan minum hanya air putih dan susu 5 gelas/hari. Klien mengatakan kalau makan sudah
sampai mulut langsung mau muntah. Hasil pemeriksaan bibir klien kering, conjungtiva anemis,
ada nyeri di perut sebelah kanan bawah. TD: 150/98 mmHg, RR= 20x/mnt, S= 37C.
TUGAS :
1. Klarifikasi istilah/terminologi asing (yang tidak dimengerti)
!

Jawab :

- Tidak nafsu makan

- Bibir kering
- Conjungtiva anemis
- Nyeri perut sebelah kanan bawah
2. Tetapkan masalah
! Jawab :
- Mengapa klien tidak nafsu makan?
- Mengapa bibir klien kering?
- Mengapa conjungtiva anemis?
- Mengapa nyeri pada perut sebelah kanan bawah?
3. Analisis masalah soal no 1 dan 2 (jawab berdasarkan sumber pustaka yang
ada) ! Jawab :
1) Mengapa klien tidak nafsu makan?
 Penderita appendicitis umumnya akan mengeluhkan nyeri pada perut kuadran kanan
bawah. Gejala ini yang pertama kali dirasakan pasien adalah berupa nyeri tumpul di
daerah epigastrium atau di periumbilical yang akan menyebar ke kuadran kanan
bawah abdomen. Selain itu mual dan muntah sering terjadi beberapa jam setelah
muncul nyeri yang berakibat pada penurunan nafsu makan pada pasien apendisitis
Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia,
malaisedan demam ringan (Rukmono, 2011).
2) Mengapa bibir klien kering?
Membrane mukosa kering akibat berkurangnya cairan dan nutrisi yang masuk ke
dalam tubuh.
3) Mengapa conjungtiva anemis?
Conjungtiva anemis disebabkan oleh kurangnya asupan zat besi dalam tubuh,
sehingga conjungtiva tampak pucat.
4) Mengapa nyeri pada perut sebelah kanan bawah?
Gejala apendisitis ialah nyeri samardan tumpul yang merupakan nyeri viseral
didaerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual, muntah
dan umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke
titik Mc.Burney. Nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga
merupakan nyeri somatik setempat.
4. Lengkapi data pengkajian (anamesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta
terapi) pada kasus di atas ! gunakan format pengkajian yang sudah disediakan.

I. Pengkajian (tgl 14 Desember 2020, pukul 09.30 WIB)

Identitas klien

Nama : Tn. C
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
 Penghasilan : 1.500.000
Alamat : Jl. Dr. Wahidin S.H No. 75 Kebomas Gresik
MRS tgl/jam : 14 Desember 2020, pukul 09.30 WIB
Ruangan : Kenanga
No. Reg : 0032xxx
Dx. Medis : Dehidrasi
Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. D

Umur : 29 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : 2.000.000
Alamat : Jl. Dr. Wahidin S.H No. 75 Kebomas Gresik
Hub. Dengan klien : Anak
Keluhan Utama : klien mengeluh mual dan muntah

Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
: klien mengeluh mual dan muntah lebih dari 5x/hari.
Kondisi klien lemah. Klien mengatakan tidak nafsu
makan, makan 3x/hari hanya habis 2 sendok dan minum
hanya air putih dan susu 5 gelas/hari. Klien mengatakan
kalau makan sudah sampai mulut langsung mau muntah
: klien mengatakan pernah sakit maagh

Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual

Riwayat psiko : klien mampu mengambil keputusan. Tetapi pasien tidak

tahu tentang gejala yang timbul.

Riwayat sosio : klien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam
masyarakat serta hal-hal yang baik dan yang
benar.
 Riwayat spiritual : klien beribadah dengan taat

ADL (Activity Daily of Life):

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : klien makan secara teratur 3x sehari dengan sayur dan lauk
pauk Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3x hanya habis 2
sendok dan minum air putih dan susu 5 gelas/hari. Klien
mengatakan kalau makan sudah sampai mulut langsung mau
muntah
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB dan BAK teratur setiap hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengeluh BAB terus menerus lebih dari 5x dan tidak buang

air kecil seharian

3. Pola Istirahat
Sebelum sakit : klien tidur dengan baik selama 8 jam
Selama sakit : klien mengeluh tidak bisa tidur karena sering BAB
4. Pola Personal Higiene
Sebelum sakit : klien memelihara kebutuhan personal hygiene secara mandiri
Selama sakit : klien memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan bantuan
5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien melakukan kegiatan harian secara mandiri tanpa bantuan
Selama sakit : klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena lemas dan nyeri.
II. Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentis GCS : 456

Suhu : 37°C
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
BB : 75kg
TD : 150/98 mmHg
Pemeriksaan Fisik

Kepala : simetris, penyebaran rambut rata, kulit kepala bersih tidak ada lesi maupun
ketombe, ditemukan finger print pada palpasi dahi
Mata : tidak ada ptosis, laghophtalmus maupun brillhematom, tidak ada odem,
tinggi mata sama, sclera putih, ditemukan conjungtiva anemis
Hidung : normal
Mulut : bibir tampak kering
Telinga : normal
Leher : normal tidak ada vena jugularis dan pembesaran thyroid
Thorax
I : Bentuk dada normal, pola nafas normal, tidak ada nyeri dada
P : fokal fremitus normal, ictus cordis jantung teraba
P : suara sonor
A : suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, suara ucapan normal. Mur-mur

grade 1-3, BJ normal

Abdomen
I : bentuk normal tidak ada kelainan
A : suara abdomen vesikuler, bising usus 38x/menit
P : timpani, tidak ada pembesaran hepar
P : nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah
Nyeri
P : kadang timbul kadang hilang
Q : seperti ditusuk benda tajam
R : nyeri dirasakan diarea perut bagian kanan bawah
S : skala 5-6
T : ±4-5 menit
Genetalia : normal tidak ada kelainan
Ekstremitas
Atas Kanan : normal
Kiri : normal
Bawah Kanan : normal
Kiri : normal
Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan feses ditemukan feses cair dan berlendir disebabkan karena diare
yang penyebabnya adalah bakteri.
- Pemeriksaan urine
Kadar urine meningkat
- Pemeriksaan darah
Leukosit : 10.000-18.000 sel/mm3
- Pemeriksaan elektrolit
tubuh Hitung IWL
- Pemeriksaan duodenal
intubation Diare disebabkan
oleh bakteri
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan ultrasonografi, CT-Scan, MRI (Soda, K, 2001; Harrison dan Benziger,
2012)

Therapi (oleh dr. A tanggal 14 Desember 2020)

- Infus RL 20tpm
- Injeksi Cefriaxon 2x1gr
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
- Injeksi ranitidine 2x200mg
- Injeksi Mentronidazole 3x500mg
 DAFTAR PUSTAKA

Adustyana, DA. 2020. http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2834/4/Chapter%202.pdf.

Diunduh pada tanggal 13 Desember 2020 pukul 21.00 WIB

https://med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-
content/uploads/2016/10/APPEDISITIS-

AKUT.pdf. Diunduh pada tanggal 13 Desember 2020 pukul 21.00 WIB

Nanda International. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klarifikasi.
Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesoia.
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Wijayanti, Endah Sri, Anestesia, Pangestu, dkk. 2019. Modul Keperawatan Dasar.
Universitas Airlangga