Lembar 1 : Untuk Akademik Pusat

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRISKA SIVA MAULIDA

Fakultas : Sains dan Teknologi

Program Studi : Agribisnis

Strata Studi : Sarjana S1

Tempat / Tanggal Lahir : Cilegon, 11 Jun 2001

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap : Jalan raya anyer, Link. Penauan No.111 RT. 01 RW. 01

Kel. Kubang sari Kec. Ciwandan

Kota Cilegon Banten 42445

Asal Sekolah : Pesantren

Nama Sekolah : Pondok Pesantren La Tansa ( SMAS La Tansa )

Alamat Sekolah : Komp. Ponpes la tansa Rt01/01, Lebakgedong

Kec. Banjaririgasi

Kabupaten Lebak Banten 42372

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0016433709

Kegiatan disamping kuliah : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Mentaati semua peraturan yang ada di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan bersedia menerima sanksi apabila saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan.
2. Saya bersedia membiayai perkuliahan saya selama saya menjadi mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah atas kemauan sendiri, jika dalam waktu 2 (dua) tahun
berturut-turut terhitung mulai tahun akademik yang telah ditentukan (IPK tidak mencapai 2.00).
4. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta atas kemauan sendiri, jika dalam waktu selama-
lamanya 12 (dua belas) semester tidak dapat menyelesaikan studi.
5. Menjunjung tinggi nama baik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus.
6. STTB terakhir (untuk memasuki UIN Syarif Hidayatullah Jakarta) yang saya miliki adalah sah dan saya akan
menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah.
7. Saya bersedia mengundurkan diri jika tidak memenuhi persyaratan kesehatan sesuai ketentuan yg berlaku.

Ciputat, 07 September 2020

Mengetahui
Saya yang menyatakan
Orang Tua / Wali

IRFANUDIN FRISKA SIVA MAULIDA

Surat pernyataan ini sah tanpa materai dan tanda tangan yang bersangkutan.