LP+LK Eva Rosita Keperawatan Dasar Ners (Minggu 2)

LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK
Disusun Oleh:
Eva Rosita, S.Kep
202014048
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
BAB I: TINJAUAN TEORI: KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DENGAN GANGGUAN MOBILITAS
1. KONSEP FISIOLOGI
Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi.
Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk
melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas rekreasi),
mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan
konsep diri, mengekspresikan emosi dengan gerakan tangan non
verbal. Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu
mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik.
Mobilisasi dan immobilisasi berada pada suatu rentang. Immobilisasi
dapat berbentuk tirah baring yang bertujuan mengurangi aktivitas fisik
dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk
mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah
baring akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi
disuse).
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan
otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan
otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energy meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit
obstruksi paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana
hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan
otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot
tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan,
sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu
keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat
dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian
melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
2
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe
tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem
skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital,
membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang. Ligamen adalah ikatan
jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat
sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan
kartilago. Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih,
mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang. Kartilago adalah
jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler,
terutama berada di sendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan
telinga.
Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian
tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot
dan posisi tubuh secara berkesinambungan. Misalnya proprioseptor
pada telapak kaki berkontribusi untuk memberi postur yang benar
ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan pada telapak
kaki secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan,
melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah posisi.
2. DEFINISI
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak
saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga
mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak,
2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu
keadaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami
keterbatasn gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu dengan
penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan
isiolohi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien
3
pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau
traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)
3. ETIOLOGI
Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah,
kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis.
Penyebab secara umum :
Kelainan postur
1) Gangguan perkembangan otot
2) Kerusakan system saraf pusat
3) Trauma langsung pada system musculoskeletal dan neuromuscular
4) Kekakuan otot
Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain
(Restrick, 2005) :
a. Fall
b. Fracture
c. Stroke
d. Postoperative bed rest
e. Dmentia and Depression
f. Instability
g. Hipnotic medicine
h. Impairment of vision
i. Polipharmacy
j. Fear of fall
4. KARAKTERISTIK
1) Kontraktur sendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf
otot.
2) Perubahan eliminasi urine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada
posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu
masuk ke dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi.
3) Perubahan sistem integument
4
Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan
yang tertekan, darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh
darah akibat tekanan persistem pada kulit dan struktur di bawah
kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel menjadi mati.
4) Perubahan metabolik
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu
serangkaian respon yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan
darah dan memelihara hidup.
5) Perubahan sistem muskulus skeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui
kehilangan daya tahan, penurunan massa otot atrofi dan penurunan
stabilitas.
6) Perubahan pada sistem respiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi
mengalami komplikasi pada paru- paru.
5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1) Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya.
Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh
perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya
dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan
senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya;
seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang
pramugari atau seorang pemabuk.
2) Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan
mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang
akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang
yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka
cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus
istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misalnya;
CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
3) Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan
aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap
5
hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai
mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda
mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan
sebagainya.
4) Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang
yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan
orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
5) Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit
dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
6. JENIS – JENIS MOBILISASI

1) Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan
interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi
penuh ini merupakan fungsi saraf motoris volunter dan sensorik
untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang (A. Aziz
Alimul H. 2009).
2) Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan yang jelas sehingga tidak mampu
bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi.
Pasien paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian pada
ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motoris dan sensoris
(A. Aziz Alimul H. 2009).
Mobilisasi sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskuloskeletal, seperti adanya dislokasi sendi dan tulang.
6
b. Mobilisasi sebagian permanen, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya tetap.
Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang
reversibel. Contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke,
paraplegi karena cedera tulang belakang, dan untuk kasus
poliomielitis terjadi karena terganggunya sistem saraf sensorik
dan motorik.
7. MASALAH/GANGGUAN YANG TIMBUL PADA KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA
Dampak dari imobilisasi dalam tubuh dapat mempengaruhi sistem
tubuh, seperti perubahan pada metabolism tubuh, ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan
fungsi gastrointestinal, perubahan sistem pernapasan, perubahan
kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan kulit,
perubahan eliminasi (buang air besar dan buang air kecil), dan
perubahan perilaku.
1) Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilisasi dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilisasi dapat menyebabkan turunnya
kecepatan metabolisme di dalam tubuh. Hal tersebut dapat
dijumpai pada menurunnya basal metabolism rate (BMR) yang
menyebabkan berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh,
sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel
(Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)
2) Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai
dampak dari imobilisasi akan mengakibatkan persediaan protein
menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat
mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Di samping itu,
berkurangnya perpindahan cairan dari intravascular ke interstisial
dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry
Edisi 7 Buku 3).
3) Gangguan Fungsi Gastriointestinal
Imobilisasi dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal.
Hal ini disebabkan karena imobilisasi dapat menurunkan hasil
makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang
cukup dapat menyebabkan keluhan, seperti perut kembung, mual,
dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan proses
7
eliminasi (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7
Buku 3).
4) Perubahan Sistem Pernapasan
Akibat imobilisasi, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru
menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan
proses metabolisme terganggu (Fundamental Keperawatan Potter
dan Perry Edisi 7 Buku 3).
5) Perubahan Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular juga dipengaruhi oleh imobilisasi. Ada tiga
perubahan utama yaitu hipotensi ortostatik, peningkatan beban
kerja jantung, dan pembentukan thrombus. Hipotensi ortostatik
adalah penurunan tekanan darah sistolik 25 mmHg dan diastolik
10mmHg ketika klien bangun dari posisi berbaring atau duduk ke
posisi berdiri. Pada klien imobilisasi, terjadi penurunan sirkulasi
volume cairan, pengumpulan darah pada ekstremitas bawah, dan
penurunan respon otonom. (McCance and Huether, 1994 dalam
Fundamental Keperawatan Perry dan Potter Ed. 4, Vol.2).
6) Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskeletal sebagai
dampak dari imobilisasi adalah sebagai berikut: (Fundamental
Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)
7) Gangguan Muskular
Menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan menurunnya
stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat menyebabkan
atropi pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah
dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil selain
menunjukkan tanda lemah atau lesu.
8) Gangguan Skeletal
Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal,
misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis.
Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal dengan kriteria
adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan
memendeknya otot.
9) Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat
imobilisasi dan terjadinya iskemia serta nekrosis jaringan
superficial dengan adanya luka decubitus sebagai akibat tekanan
kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan
(Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku 3)
8
10) Perubahan Eliminasi
Eliminasi urine klien berubah oleh adanya imobilisasi. Pada posisi
tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke
dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. Jika klien
dalam posisi rekumben atau datar, ginjal dan ureter membentuk
garis datar seperti pesawat. Ginjal yang membentuk urine harus
masuk ke dalam kandung kemih melawan gaya gravitasi. Akibat
kontraksi peristaltik ureter yang tidak cukup kuat melawan gaya
gravitasi, pelvis ginjal menjadi terisi sebelum urine masuk ke
dalam ureter (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7
Buku 3).
11) Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilisasi, antara lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi,
depresi, perubahan siklus tidur, dan menurunnya koping
mekanisme. Terjadinya perubahan perilaku tersebut merupakan
dampak imobilisasi karena selama proses imobilisasi seseorang
akan mengalami perubahan peran, konsep diri, kecemasan, dan
lain-lain (Fundamental Keperawatan Potter dan Perry Edisi 7 Buku
3)
8. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan
imobilitas adalah sebagai berikut:
1. Identitas
Pasien
 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku :
 Alamat :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
 Sumber Informasi :
 Diagnosa masuk :
9
Penanggung
 Nama :
 Hubungan dengan pasien :
Riwayat keluarga
 Genogram (kalau perlu)
 Keterangan genogram
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi dan
imobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan,
tingkat mobilisasi dan imobilisasi, daerah terganggunya mobilitas
dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis (kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala,
peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre,
cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem
kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat
penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun,
pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti
sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-
lain.
4. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri,
kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan,
kekuatan, atau spastis.
5. Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan
berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
adalah sebagai berikut:
10
Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri
secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3 pengawasan orang lain, dan
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan.
11
6. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
Derajat
Tipe Gerakan Rentang
Normal
Leher, Spina, Servikal
Fleksi : menggerakkkan dagu menempel ke 45
dada
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi 45
tegak
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang 10
sejauh mungkin
Fleksi Lateral : memiringkan kepala sejauh 40-45
mungkin ke arah setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam 180
gerakan sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di 180
samping tubuh ke depan ke posisi di atas
kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi 180
semula
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping 180
di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari
kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan 320
menyilang tubuh sejauh mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar 90
bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu
jari menghadap ke dalam dan ke belakang
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan 90
lengan sampai ibu jari ke atas dan samping
kepala
Lengan Bawah
Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan 70-90
sehingga telapak tangan menghadap ke atas
12
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga 70-90
telapak tangan menghadap ke bawah
Pergelangan Tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi 80-90
dalam lengan bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari- 80-90
jari, tangan, dan lengan bawah berada dalam
arah yang sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan Sampai 30
tangan miring (medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan 30-50
tangan miring (lateral) ke arah lima jari
Jari-jari Tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperekstensi : menggerakkan jari-jari tangan 30-60
ke belakang sejauh mungkin
Ibu Jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang 90
permukaan telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjauh 90
dari tangan
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan 90-120
atas
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping 90-120
tungkai yang lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang 120-130
paha
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata Kaki
Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga jari- 20-30
jari kaki menekuk ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga 45-50
jari-jari kaki menekuk kebawah
7. Perubahan Intoleransi Aktivitas
13
Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan
perubahan pada sistem pernapasan, antara lain : suara napas,analisa
gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus, batuk yang
produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian
intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular,
seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas
atau perubahan posisi.
8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara
bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Persentase
Skala Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
2 25
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh
9. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya
gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku,
peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-
lain.
14
10. Kaji Batasan Karakteristik
Kerusakan Mobilitas Fisik
- Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis
- Keterbatasan ROM
- Sulit terbalik
- Perubahan gaya berjalan
- Penurunan waktu reaksi
- Gerakan menjadi napas pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
- Gerak lambat
- Gerakan menyebabkan tremor
11. Kaji Faktor yang Berhubungan
Kerusakan mobilitas fisik
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan mengenai manfaat pergerakan fisik
- IMT di atas 75% sesuai dengan usia
- Kerusakan sensori persepsi
- Nyeri, tidak nyaman
- Kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, control dan atau massa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup menetap, tidak fit
- Malnutrisi umum atau spesifik
15
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Keterlambatan perkembangan
- Kekakuan sendi atau kontraktur
- Keterbatasan daya tahan kardiovaskular
- Berhubungan dengan metabolisme selular
- Keterbatasan lingkungan fisik atau social
- Kepercayaan terhadap budaya berhubungan dengan aktivitas
yang tepat disesuaikan dengan umur
16
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1) Risiko Sindrom Disuse
Faktor Risiko:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Imobilitas Mekanis
c. Paralisis
d. Program Imobilisasi
e. Nyeri Hebat
2) Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
a. Batasan Karakteristik:
a) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi duduk lama ke telentang
b) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telungkup ke telentang
c) Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telentang ke duduk
d) Hambatan kemampuan mengubah posisi dari telentang ke telungkup
e) Hambatan kemampuan mengubah posisi dari telentang ke duduk
f) Hambatan kemampuan mengubah posisi sendiri di tempat tidur
g) Hambatan kemampuan untuk miring kanan-kiri
b. Faktor yang berhubungan:
a) Gangguan Kognitif
b) Fisik tidak bugar
c) Kurang pengetahuan
d) Keterbatasan lingkungan (misalnya: ukuran tempat tidur, tipe tempat tidur,
peralatan terapi, restrain)
e) Kekuatan otot tidak memadai
f) Gangguan musculoskeletal
g) Gangguan neuromuscular
h) Obesitas
i) Nyeri
j) Obat sedasi
3) Hambatan Mobilitas Fisik
a) Penurunan waktu reaksi
b) Kesulitan membolak-balik
17
c) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya:
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit).
d) Dyspnea setelah beraktivitas
e) Perubahan cara berjalan
f) Gerakan bergetar
g) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric halus
h) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric kasar
i) Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j) Tremor akibat pergerakan
k) Ketidakstabilan postur
l) Pergerakan lambat
m) Pergerakan tidak terkoordinasi
a) Intoleran Aktivitas
b) Perubahan metabolism seluler
c) Ansietas
d) Indeks masa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia
e) Gangguan kognitif
f) Kontraktur
g) Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
h) Fisik tidak bugar
i) Penurunan ketahanan tubuh
j) Penurunan kendali otot
k) Penurunan massa otot
l) Penurunan kekuatan otot
m) Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
n) Keadaan mood depresif
o) Keterlambatan perkembangan
p) Ketidaknyamanan
q) Disuse
18
r) Kaku Sendi
s) Kurang dukungan lingkungan (missal: fisik atau social)
t) Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
u) Kerusakan integritas struktur tulang
4) Hambatan Mobilitas Berkursi Roda

a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di jalan
menurun
b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan
menanjak
c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di tepi jalan
d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di permukaan
rata.
e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di permukaan
tidak rata.
f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan
menurun.
g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan
menanjak.
h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di tepi jalan.
i) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada
permukaan rata.
j) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di permukaan
tidak rata
b. Faktor yang Berhubungan:
a) Gangguan kognitif
b) Fisik tidak bugar
c) Defisiensi pengetahuan
d) Alam perasaan depresi
19
e) Keterbatasan lingkungan (missal: tangga, tanjakan, permukaan tidak rata,
rintangan yang membahayakan, jarak, tidak ada alat bantu atau individu
lain yang membantu, tipe kursi roda)
f) Gangguan pengelihatan
g) Kekuatan otot tidak memadai
h) Keterbatasan ketahanan tubuh
i) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
j) Gangguan neuromuscular
k) Obesitas
l) Nyeri
5) Hambatan Kemampuan Berpindah
a. Batasan Karakteristik
a) Ketidakmampuan berpindah di antara tingkat ketinggian yang sama
b) Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
c) Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke berdiri
d) Ketidakmampuan berpindah dari mobil ke kursi
e) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke tempat tidur
f) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke mobil
g) Ketidakmampuan berpindah dari kursi ke lantai
h) Ketidakmampuan berpindah dari lantai ke kursi
i) Ketidakmampuan berpindah dari lantai ke berdiri
j) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke tempat tidur
k) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke kursi
l) Ketidakmampuan berpindah dari berdiri ke lantai
m) Ketidakmampuan naik dan/ turun dari bath tub
n) Ketidakmampuan naik dan/ turun kursi buang air
o) Ketidakmampuan naik dan/ turun toilet
b) Kondisi fisik tidak bugar
20
c) Kendala lingkungan (missal: tinggi tempat tidur, ruang tidak adekuat, tipe
kursi roda, peralatan terapi, restrain)
d) Gangguan keseimbangan
e) Gangguan penglihatan
f) Kekuatan otot tidak memadai
g) Kurang pengetahuan
h) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
i) Gangguan neuromuscular
j) Obesitas
k) Nyeri
6) Hambatan Berjalan
a) Hambatan kemampuan menaiki tangga
b) Hambatan menyusuri tepi jalan
c) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun
d) Hambatan kemapuan berjalan di jalan menanjak
e) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata
f) Hambatan kemampuan berjalan dengan jarak tertentu
b) Kondisi fisik tidak bugar
c) Kendala lingkungan (missal: tangga, tanjakan, permukaan tidak rata,
rintangan yang membahayakan, jarak, kurang alat bantu atau individu lain
yang akan membantu dan restrain)
d) Gangguan keseimbangan
e) Gangguan penglihatan
f) Kekuatan otot tidak memadai
g) Kurang pengetahuan
h) Gangguan musculoskeletal (missal: kontraktur)
i) Gangguan neuromuscular
j) Obesitas
21
10. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan NIC Label Exercise Therapy:
berhubungan dengan keperawatan ...x24jam Joint Mobility o Menentukan
intoleransi aktivitas diharapkan pasien dapat batas gerakan
ditandai dengan tetap mempertahankan yang akan
keterbatasan kemampuan pergerakannya, dengan o Kaji keterbatasan gerak sendi dilakukan
melakukan keterampilan criteria: o Motivasi yang
motorik kasar o Kaji motivasi klien untuk tinggi dari
NOC Label : Body
mempertahankan pergerakan pasien dpt
Mechanics Performance
sendi melancarkan
 Menggunakan posisi o Jelaskan alasan/rasional latihan
duduk yang benar pemberian latihan kepada o Agar pasien
 Mempertahankan pasien/ keluarga beserta keluarga
kekuatan otot dapat memahami
 Mempertahankan o Monitor lokasi dan mengetahui
fleksibilitas sendi ketidaknyamanan atau nyeri alasanpemberian
selama aktivitas latihan
o Lindungi pasien dari cedera o Agar dapat
selama latihan memberikan
intervensi secara
o Bantu klien ke posisi yang tepat
22
optimal untuk latihan rentang
gerak o Cedera yg
o Anjurkan klien untuk timbul dapat
melakukan latihan range of memperburuk
motion secara aktif jika kondisi klien
memungkinkan
o Anjurkan untuk melakukan
o Memaksimalkan
range of motion pasif jika
latihan
diindikasikan
o Beri reinforcement positif setiap

kemajuan klien
o ROM dapat
mempertahankan
pergerakan sendi
o ROM pasif
dilakukan jika
23
klien tidak dapat
melakukan
secara mandiri
o Meningkatkan
harga diri klien
24
11. SUMBER PUSTAKA
Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta: Salemba Medika
Dochterman, Joanne Mccloskey. 2004. Nursing Intervention Classification. America:
Mosby
Heater Herdman, T.2012. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan 2012-
2014.Jakarta: EGC
Perry, Potter. 2010. Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7.Jakarta: Salemba
Medika
Suparmi, Yulia, dkk. 2010. Panduan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: PT Citra Aji
Pramana
Swanson, Elizabeth. 2008. Nursing Outcome Classification. America: Mosby
25
BAB II: TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
a) Nama : Tn. A
b) Umur : 48 tahun
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : WNI
f) Pendidikan :-
g) Pekerjaan : PNS
h) Alamat : Grobogan
i) Catatan Masuk:
- Tanggal : 30 November 2020
- Jam : 08.00 WIB
- Dikirim Oleh : IGD
- Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragik
b. Indentitas penanggung jawab
a) Nama : Listia
b) Umur : 44 Tahun
c) Alamat : Grobogan
c. Keluhan utama
Tn. A mengatakan kesulitan menggerakan anggota tubuh bagian kiri.
d. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 01 Desember 2020 pada jam 06.00 WIB
dengan keluhan tidak bisa menggerakan anggota tubuh bagian kiri. Pasien lalu
di berikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp, injeksi
Ceftriaxon 2 x 1 gr, Methylprednisolone 3 x 1, injeksi candesartan. Pasien lalu
pindahkan ke bangsal cempaka pada pukul 07.00 WIB. Data dari pengkajian
yaitu pasien mengatakan anggota tubuh bagian kiri tidak bisa di gerakkan,
kesemutan terus menerus, lemas dan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, mual
dan muntah. Pasien setiap hari menggunakan kursi roda. Pasien mengatakan
lemah dan aktifitas di bantu oleh keluarga seperti makan, minum, mandi,
toileting, dan ROM. Saat dilakukan EKG pasien menunjukkan hasil iskemia.
Pasien mengatakan kandung kemih terasa penuh. Distensi kandung kemih,
26
pasien tampak lemah untuk berjalan ke kamar mandi. Pasien tidak
menggunakan kateter. Di dapatkan hasil ttv:
TD = 170/90 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 92 x/menit
S = 37,50c
b) Riwayat penyakit dahulu

Tn. A mengatakan mempunyai riwayat stroke sejak 2 tahun yang lalu.
c) Riwayat penyakit keluarga
- Tn. A mengatakan keluarga tidak memiliki sakit apapun dan sehat
- Tn. A mengatakan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti yang di
alami pasien pada saat ini.
e. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Tn. A mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting. Apabila ada
angggota keluarga yang sakit maka segera di periksa atau di bawa ke fasilitas
kesehatan yang ada.
b) Pola nutrisi
- Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan setiap porsi
makanan terdapat kurang lebih 3 centong nasi, sayur, lauk pauk, minum
air putih kurang lebih 1 gelas besar dan selalu habis.
- Setelah sakit: pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan setiap porsi
terdapat nasi putih lembek, sayur, lauk pauk, buah dan satu gelas kecil air
putih. Pasien hanya makan sekitar setengah porsi saja.
c) Pola eliminasi
- BAB
Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
menggunakan pispot
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Coklat Coklat
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak bisa berjalan ke
kamar mandi
- BAK
Sebelum sakit Setelah sakit

27
Frekuensi Kurang lebih 3 kali Belum kencing
sehari
Jumlah urin Kurang lebih 200 cc Belum kencing
sekali BAK
Warna Kuning jernih Belum kencing
Pancaran Lancar Belum kencing
Keluhan Tidak ada Distensi kamdung
kemih
d) Pola istirahat tidur

- Sebelum Sakit
No Indikator Awal Tujuan

1 2 3 4 5
1. Jam 8 √
2. Pola Tidur Baik √
3. Kualitas Tidur Baik √
4. Perasaan Segar Segar √
Setelah Tidur
5. Tempat tidur yang Nyaman √
nyaman
6. Suhu ruangan yang Nyaman √
nyaman
- Setelah Sakit
No Indikator Awal Tujuan

1 2 3 4 5
1. Jam 2 jam √
2. Pola Tidur Sedang √
3. Kualitas Tidur Sedang √
4. Perasaan Segar Mengantuk √
Setelah Tidur
5. Tempat tidur yang Nyaman √
nyaman
6. Suhu ruangan yang Hangat √
nyaman
Keterangan:
1= Keluhan ekstrime
2= Keluhan berat
3= Keluhan sedang
4= Keluhan ringan
28
5= Tidak ada keluhan
e) Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= di bantu orang lain
3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total
- Keterangan kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai
berikut:
Tingkat Aktivitas/Mobilisasi Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang
Tingkat 3
lain, dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
f) Pola kognitif
29
Tn. A mengatakan sehat, tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran,
perasaan, penciuman, dan pasien dapat mengingat peristiwa yang telah terjadi
pada saat dilakukan pengkajian.
g) Pola hubungan dan reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai istri, 2 orang anak dan 1 cucu. Pasien
mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain
dan apabila terdapat masalah selalu di selesaikan dengam musyawarah antar
keluarga. Pasien mengatakan masih melakukan hubungan suami istri.
h) Pola konsep diri
Pasien mengatakan meskipun sakit tapi masih semangat untuk sembuh dan
ingin segera pulang ke rumah.
i) Pola koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan akan terus berobat sampai sakit yang di derita sembuh dan
tidak patah semangat ataupun menyerah dengan keadaan sekarang. Pasien
mengatakan keluarga menyemangati untuk segera sembuh dan merawat
pasien dengan baik.
j) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan sebelum sakit selalu menjalankan
ibadah tepat waktu, setelah sakit pasien tetap menjalankan ibadah secara tepat
waktu di bantu dengan keluarga.
f. Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum
Bagian tubuh atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa di gerakan. Pasien tampak
lemah. Pasien melakukan aktifitas di bantu keluarga. Pasien mengalami
distensi kandung kemih
b) Kesadaran
Compos Mentis
c) TTV
- TD : 170/90mmhg
- N : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- S: 37,5°C.
d) BB/TB
- BB : 48 Kg
- TB : 168 cm
g. Pemeriksaan sistematis : Head To Toe

a) Kepala dan Rambut
- Kepala : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada ketombe
30
- Rambut : penyebaran merata tidak botak, rambut pendek, berwarna
hitam, terdapat uban, bau rambut bersih dan wangi.
b) Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, kulit wajah putih bersih.
c) Mata
- Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi ataupun pembengkakan
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera putih tidak ikterik.
- Pupil isokor, kontraksi pupil (+/+), reflek cahaya (+).
d) Hidung
- Tulang hidung simetris
- Lubang hidung bersih tidak ada sumbatan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
e) Telinga
- Bentuk daun telinga dan ukuran telinga simetris kanan kiri
- Lubang telinga tidak ada sumbatan
- Tidak ada gangguan pendengaran
- Tidak ada cairan yang keluar dan telingan bersih
f) Mulut dan gigi
- Bibir kering dan bentuk simetris tidak ada perdarahan
- Gigi bersih dan gusi tidak ada perdarahan
- Lidah bersih dan tidak ada stomatitis
- Orofaring tidak mengalami tanda-tanda peradangan dan mampu menelan
dengan baik.
g) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara terdengar jelas
- Tidak ada pembengkakan kelenjar getah benging
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Denyut nadi karotis teraba dengan jelas dan reguler
h) Pemeriksaan integumen
- Kulit berwarna putih dan bersih
- Kulit terasa hangat
- Turgor kulit kembali ≤ 3 detik
- Kulit teraba lembab
i) Pemeriksaan dada
- Inspeksi : bentuk dan ukuran dada simetris kanan kiri, warna kulit
putih bersih,
- Palpasi : tidak ada krepitasi
31
- Perkusi : bunyi kencang dan bergaung, tidak ada pneumothoraks,
efusi pleura, serta kelainan jantung.
- Auskultasi : suara paru terdengar dengan jelas
j) Pemeriksaan paru
- Inspeksi : RR: 22 x/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
terdapat otot bantu pernapasan, ekspansi dada kanan dan kiri simetris,
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba bergetar
- Perkusi : Suara paru resonan atau sonor
Batas baru hepar di ICS 4 sampai ICS
Batas atas kiri jantung ICS 2-3
Batas atas kanan jantung ICS 2 linea sternalis kanan
Batas kiri bawah jantung line media clavicuralis ICS ke 5
kiri
- Auskultasi : Suara paru vesikuler dan tidak ada suara tambahan
k) Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictuscordis nampak tidak kuat angkat
- Palpasi : Ictuscordis teraba tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung atas ICS II – III parasternal kiri, batas kanan
ICS ke IV garis parasternal kanan, dan batas kiri di ICS ke IV
midclavicula kiri
- Auskultasi : BJ 1 = BJ 2 yaitu lubdup
l) Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, dinding perut simetris, tidak
ada pembengkakan
- Auskultasi : suara peristaltic atau bising usu terdengar 15 x/menit
- Perkusi : terdapat suara timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di kuadran 3 bawah dia atas simpisis
pubis karena distensi kandung kemih
m) Pemeriksaan ekstremitas
- Ekstremitas atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 1
Rentang gerak 4 1
Terpasang infus
RL 20 tpm/menit
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT ≤ 3 detik ≤ 3 detik
Keluhan Tidak ada Tidak dapat di
32
gerakkan
- Esktremitas bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 1
Rentang gerak 5 1
Akral Hangat Hangat
Edema Ada Tidak ada
CRT ≤ 3 detik ≤ 3 detik
Keluhan Tidak ada Tidak dapat di
gerakkan
- Penilaian Kekuatan Otot:
Persentase
Skala Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di
1 10
palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
2 25
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
4 75
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
5 100 normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
- rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu,

siku, lengan, panggul dan kaki.
Derajat
Tipe Gerakan Rentang
Normal
Leher, Spina, Servikal
Fleksi : menggerakkkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh 10
mungkin
33
Fleksi Lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin ke 40-45
arah setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan 180
sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180
depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320
tubuh sejauh mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala
Lengan Bawah
Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah
Pergelangan Tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90
bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90
dan lengan bawah berada dalam arah yang sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan Sampai 30
miring (medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(lateral) ke arah lima jari
Jari-jari Tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperekstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60
sejauh mungkin
Ibu Jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90
34
telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjauh dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang 90-120
lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata Kaki
Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 20-30
menekuk ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50
menekuk kebawah
n) Pemeriksaan genetalia dan anus

- Jenis kelamin laki-laki, tidak ada oedema, tidak menggunakan selang
kateter
- Pemeriksaan anus tidak ada hemoroid
h. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal

Hematologi
Jumlah sel darah
Leukosit -10.4 Ribu/µi 3.8-10.6
Entrosit -4.76 Juta/µi 3.8-6.8
Hemoglobin -10.8 µ / dL 12.0-16
Hematokrit -31.6 % 35-47
Trombosit 319 Ribu/ mm2 150-440
Mpv +7.68 fL
Pct 0,2 %
Index
Mcv -66.3
McH -22.6
Mchc 34.1
Differentia
Basophil 0,8% % V -1
Monosit 6.8 % 2-8
Limfosit 20.5 % 30-45
Neutrophil -70.5 % 50-75
Jumlah total sel
Total basophil 0.08 Ribu/µi
35
Total monosit 0.70 Ribu/µi
Total eosinofil 0.20 Ribu/µi
Total wetrofil 7.25 Ribu/µi
Total lymphosit 2.12 Ribu/µi
i. Program therapy
Nama obat Dosis Golongan Manfaat

Infus RL 20 tpm/menit Menambah atau mengganti
cairan dalam tubuh
Injeksi Ceftriaxon 500 mg (2x1) Mengurangi nyeri
Injeksi ranitidin 150 mg (2x1) Antasida Menurunkan sekresi asam
lambung berlebih
Candesartan 5 mg / 24 jam Menurunkan tekanan darah
pagi hari tinggi
Methylprednisolone 4 mg (3x1) Meredakan peradangan
36
2. ANALISA DATA
No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. 01 - DS: Gangguan Hambatan
Desember Tn. A mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh sebelah neuromuscu Mobilitas Fisik
2020 kiri lar
08.00 WIB Tn. A mengatakan bagian tubuh sebelah kiri terasa
kesemutan terus menerus
Tn. A mengatakan lemas
DO:
- Tn. A memiliki riwayat stroke 2 tahun
- Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga dan
menggunakan kursi roda
- Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas atas
5 1
4 1
Kekuatan otot dan rentang gerak ektremitas bawah
5 1
5 1
- Pasien lemah dan otot kaku
- TTV:
TD : 170/90mmhg
N : 92x/menit
RR : 22x/menit
S: 37,5°C
2. 01 - DS: Kelemahan Intoleransi Aktifitas
Desember Tn. A mengatakan lemah Umum
2020 Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari dibantu
08.00 WIB keluarga dan alat
37
diri - DO:
Makan dan Minum √ Hasil EKG iskemia
Hasil score Aktifitas:
Mandi √
Toileting √
Keterangan:
Berpakaian √
0= mandiri
Mobilitas di tempat √ 1= dengan alat
tidur bantu
Berpindah √ 2= di bantu orang
lain
Ambulasi / ROM √ 3= di bantu orang
lain dan alat
4= bergantung total
- TTV:
TD : 170/90mmhg
N : 92x/menit
RR : 22x/menit
S: 37,5°C
- DS:
Tn. A mengatakan belum BAK karena lemah dan kesulitan
bergerak
Tn. A mengatakan terasa penuh di kandung kemih
- DO:
Tn. A belum kencing sama sekali
Distensi pada kandung kemih
Belum terpasang kateter Kerusakan Perubahan
3. 01 Sensorik Eliminasi Urine
38
Desember - TTV: dan
2020 TD : 170/90mmhg Motorik:
08.00 WIB N : 92x/menit Stroke
RR : 22x/menit
S: 37,5°C
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1) Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromusculer
2) Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan Umum
3) Perubahan Eliminasi Urine b.d Kerusakan Sensorik dan Motorik: Stroke
4. RENCANA KEPERAWATN
NO HARI DIAGNO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TTD

/TGL/ SA
39
JAM
1. Selasa Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam 1. O: 1. Untuk mengkaji
01-12- Mobilitas diharapkan hambatan mobilitas fisik pasien teratasi dengan Mengkaji tingkat
2020 Fisik b.d kriteria hasil : kekuatan Otot kekuatan otot
08.15 Gangguan 1. Tn. A mampu menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri 2. N: 2. Pasien dan
WIB Neuromus 2. Kekuatan otot Tn. A menjadi Ajarkan teknik keluarga
culer Ekstremitas atas Ambulasi & mampu
5 5 perpindahan melakukan
4 5 yang aman tknik ambulasi
Ektremitas bawah kepada klien dan berpindah
5 5
dan keluarga yang aman
5 5
3. Kemampuan untuk 3. E: 3. Pasien
mobilisasi tanpa/ dengan alat bantu Dorong klien termotivasi dan
4. Ambulasi : Kemampuan berpindah tanpa/dengan alat bantu melakukan semangat untuk
5. Observasi TTV dalam keadaan normal latihan untuk memperkuat
6. Bertambahnya kekuatan otot memperkuat anggota tubuh
7. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan anggota tubuh 4. Pasien
mobilitas
4. K: melakukan
Kolaborasi ke latihan ROM
ahli terapi fisik
untuk program
latihan ROM
2. Selasa Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam 1. O: 1. Untuk
01-12- Aktifitas diharapkan intoleransi aktifitas pasien teratasi dengan kriteria Kaji aktifitas mengetahui
2020 b.d hasil : pasien tingkat aktifitas
08.15 Kelemaha 1. Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang 2. N: pasien
WIB n Umum termasuk dalam intoleransi aktifitas. Bantu klien 2. Untuk
2. Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa melakukan membantu klien
40
disertai peningkatan TD dan perubahan EKG ambulasi yang dalam
3. Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang dapat ambulasi.
pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan ditoleransi. 3. Pasien memiliki
toleransi terhadap aktifitas. 3. E: jadwal aktifitas
4. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan tanpa Rencanakan dan istirahat
bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan jadwal antara 4. Membantu
kelelahan aktifitas dan pasien dalam
istirahat yang melakukan
dapat aktifitas secara
dilakukan mandiri
pasien.
4. K:
Kolaborasi
dengan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
melakukan
atau
mengajarkan
aktifitas
sehari-hari.
3. Selasa Perubahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam 1. O: 1. Mengetahui
01-12- Eliminasi diharapkan perubahan eliminasi urin pasien teratasi dengan Monitor gangguan
2020 Urine b.d kriteria hasil : eliminasi eliminasi urin
08.15 Kerusakan 1. Berkemih lebih dari 200cc setiap kali Bak. urine: meliputi 2. Merangsang
WIB Sensorik 2. Eliminasi urine tidak terganggu : bau, jumlah , warna urine frekwensi,kons atau
dan dalam rentang yang diharapkan. istensi,bau,vol mengurangi
41
Motorik: 3. Tidak mengalami distensi kandung kemih ume dan warna nyeri distensi
Stroke 4. Pasien dapat BAK urine. abdomen
2. N: 3. Agar tidak
Lakukan terjadi distensi
rangsangan abdomen
untuk Bak 4. Membantu
dengan psasien untuk
kompres mengeluarkan
hangat dingin bak karena
3. E: sakitnya.
Anjurkan
pasien untuk
tidak menahan
pipis
4. K:
Kolaborasi
dengan tim
medis
pemasangan
DC
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOS IMPLEMENTASI RESPON TTD/

/JAM A NAM
A
42
1 Selasa Hambatan 1. Mengkaji kekuatan Otot 1. DS:
01-12-2020 Mobilitas Tn. A mengatakan tidak bisa menggerakan bagian tubuh
08.30 WIB Fisik b.d sebelah kiri
Gangguan DO:
Neuromusc - Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas atas
uler 5 1
4 1
5 1
5 1
2. DS:
08.45 WIB 2. Mengajarkan teknik
Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
Ambulasi & perpindahan
ambulasi dan perpindahan yang aman
yang aman kepada klien
DO:
dan keluarga
Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga dan menggunakan
kursi roda
3. DS:
09.00 WIB 3. Mendorong klien
Tn. A mengatakan bersedia melakukan latihan untuk
melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
DO:
4. Berkolaborasi ke ahli
Tubuh bagian kiri Tn. A masih lemah
terapi fisik untuk program
09.10 WIB latihan ROM
4. DS:
Tn. A bersedia mengikuti terapi latihan ROM
Do:
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi
2. Selasa Intoleransi 1. Mengkaji aktifitas pasien 1. DS:
01-12-2020 Aktifitas b.d Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari dibantu
09. 30 WIB Kelemahan keluarga dan alat
43
Umum DO:
Hasil skore aktifitas
diri Keterangan:
0= mandiri
Makan dan Minum √
Mandi √ 2= di bantu orang lain
Toileting √ 3= di bantu orang lain dan alat
4= bergantung total
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √ 2. DS:
tidur Tn. A mengatakan lemah
DO:
Berpindah √
Tn. A masih bergantung pada keluarga dalama melakukan
Ambulasi / ROM √ ambulasi
3. DS:
Tn. A mengatakan bersedia merencanakan jadwal
DO:
Tn. A belum merencanakan jadwal aktifitas dan istirahat
2. Membantu klien 4. DS:
melakukan ambulasi yang Keluarga Tn. A mengatakan bersedia membantu pasien
09. 50 WIB dapat ditoleransi. dalam beraktifitas sehari-hari
DO:
Tn. A dalam melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh
3. Merencanakan jadwal keluarga dan alat
antara aktifitas dan
10.00 WIB istirahat yang dapat
dilakukan pasien.
4. Berkolaborasi dengan
44
keluarga untuk membantu
11.10 WIB pasien dalam melakukan
atau mengajarkan aktifitas
sehari-hari.
3 Selasa Perubahan 1. Memonitor eliminasi urine: 1. DS:

01-12-2020 Eliminasi meliputi Tn. A mengatakan belum BAK karena lemah dan kesulitan
11.30 Urine b.d frekwensi,konsistensi,bau, bergerak
WIB Kerusakan volume dan warna urine. DO:
Sensorik Jumlah, warna, frekuensi urin Tn. A belum ada atau belum
dan di ketahui
11.45 WIB Motorik: 2. Melakukan rangsangan 2. DS:
Stroke untuk Bak dengan kompres Tn. A mengatakan tidak nyaman
hangat dingin DS:
Tn. A mengalami distensi kandung kemih
3. Menganjurkan pasien
12.30 untuk tidak menahan pipis 3. DS:
WIB Tn. A mengatakan merasa penuh di kandung kemih
DO:
Tn. A mengalami distensi abdomen
4. Berkolaborasi dengan tim
13.00 medis pemasangan DC 4. DS:
WIB Tn. A belum bisa BAK
DO:
Tn. A belum terpasang DC
1 Rabu Hambatan 1. Mengkaji kekuatan Otot 1. DS:
45
02-12-2020 Mobilitas Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot penuh melawan
08.00 WIB Fisik b.d gravitasi bagian tubuh sebelah kiri
Gangguan DO:
uler 5 2
4 2
5 2
5 2
2. DS:
08.15 2. Mengajarkan teknik Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
Wib Ambulasi & perpindahan ambulasi dan perpindahan yang aman
yang aman kepada klien DO:
dan keluarga Kegiatan sehari-hari di bantu keluarga dan menggunakan
kursi roda
3. DS:
08. 45 3. Mendorong klien Tn. A mengatakan bersedia melakukan latihan untuk
Wib melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
memperkuat anggota tubuh DO:
5. DS:
10.00 4. Berkolaborasi ke ahli Tn. A bersedia mengikuti terapi latihan ROM
Wib terapi fisik untuk program Do:
latihan ROM Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi berkurang
2 Rabu Intoleransi 1. Mengkaji aktifitas pasien 1. DS:
25-11-2020 Aktifitas b.d Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari masih
10.30 Kelemahan dibantu keluarga dan alat
Umum DO:
46
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:

diri 0= mandiri
Makan dan Minum √
Mandi √ 3= di bantu orang lain dan alat
Toileting √ 4= bergantung total
2. DS:
Berpakaian √
Tn. A mengatakan masih merasa lemah
Mobilitas di tempat √ DO:
tidur Tn. A masih bergantung pada keluarga dalam melakukan
ambulasi
Berpindah √
3. DS:
Ambulasi / ROM √ Tn. A mengatakan bersedia merencanakan jadwal
DO:
Tn. A sudah merencanakan jadwal aktifitas dan istirahat
10.35 2. Membantu klien 4. DS:

Wib melakukan ambulasi yang Keluarga Tn. A mengatakan bersedia membantu pasien
dapat ditoleransi. dalam beraktifitas sehari-hari
DO:
10.50 3. Merencanakan jadwal keluarga dan alat
Wib antara aktifitas dan
istirahat yang dapat
dilakukan pasien.
11.00
47
Wib 4. Berkolaborasi dengan
keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan
sehari-hari.
3. Rabu Perubahan 1. Memonitor eliminasi urine: 1. DS:

02-12-2020 Eliminasi meliputi Tn. A mengatakan sudah bisa BAK meskipun lemah dan
11.15 Urine b.d frekwensi,konsistensi,bau, kesulitan bergerak
Wib Kerusakan volume dan warna urine. DO:
Sensorik Jumlah urin 100 cc, warna kuning, frekuensi 2 kali sehari
dan urin
11.30 Motorik: 2. Melakukan rangsangan 2. DS:
Wib Stroke untuk Bak dengan kompres Tn. A mengatakan sudah sedikit nyaman
hangat dingin DS:
Tn. A masih mengalami distensi kandung kemih
11.45 3. Menganjurkan pasien 3. DS:
Wib untuk tidak menahan pipis Tn. A mengatakan kandung kemih sedikit lega
DO:
Tn. A masih mengalami distensi abdomen
12.00 4. Berkolaborasi dengan tim 4. DS:

Wib medis pemasangan DC Tn. A mengatakan sudah BAK
DO:
Tn. A sudah terpasang DC
1 Kamis Hambatan 1. Mengkaji kekuatan Otot 1. DS:
03-12-2020 Mobilitas Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot normal melawan
08.30 Fisik b.d gravitasi bagian tubuh sebelah kiri
Wib Gangguan DO:
48
uler 5 3
4 3
5 3
5 3
08.45 2. Mengajarkan teknik 2. DS:
Wib Ambulasi & perpindahan Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
yang aman kepada klien ambulasi dan perpindahan yang aman
dan keluarga DO:
Tn. A sudah bisa melakukan ambulasi dan perpindahan
dengan aman
3. Mendorong klien
melakukan latihan untuk
09.00 memperkuat anggota tubuh
3. DS:
Wib
4. Berkolaborasi ke ahli memperkuat anggota tubuh
terapi fisik untuk program DO:
latihan ROM Tubuh bagian kiri Tn. A lemah sebagian
09.15
4. DS:
Wib
Do:
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi sebagian
2 09.30 Intoleransi 1. Mengkaji aktifitas pasien 1. DS:
Wib Aktivitas Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari masih
b.d dibantu keluarga
Kelemahan DO:
Umum Hasil skore aktifitas
49
diri Keterangan:
0= mandiri
Makan dan Minum √
Mandi √ 2= di bantu orang lain
4= bergantung total
Berpakaian
2. DS:
Mobilitas di tempat √ Tn. A mengatakan sedikit lemah
tidur DO:
Tn. A terkadang bergantung pada keluarga dalam
Berpindah √
melakukan ambulasi
Ambulasi / ROM √ 3. DS:
DO:
4. DS:
09.45 2. Membantu klien Keluarga Tn. A mengatakan bersedia membantu pasien
Wib melakukan ambulasi yang dalam beraktifitas sehari-hari
dapat ditoleransi. DO:
keluarga
09.50 3. Merencanakan jadwal
Wib antara aktifitas dan
istirahat yang dapat
dilakukan pasien.
50
10.00 4. Berkolaborasi dengan
Wib keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan
sehari-hari.
3 11.10 Perubahan 1. Memonitor eliminasi urine: 1. DS:
Wib Eliminasi meliputi Tn. A mengatakan sudah bisa BAK meskipun masih lemah
Urine b.d frekwensi,konsistensi,bau, dan kesulitan bergerak sebagian
Kerusakan volume dan warna urine. DO:
Sensorik Jumlah urin 1500 cc, warna kuning jernih, frekuensi 3 kali
dan sehari
Motorik: 2. DS:
11.30 Stroke 2. Melakukan rangsangan Tn. A mengatakan sudah nyaman
Wib untuk Bak dengan kompres DS:
hangat dingin Tn. A sudah tidak mengalami distensi kandung kemih
3. DS:
11.40 3. Menganjurkan pasien Tn. A mengatakan kandung kemih tidak penuh
Wib untuk tidak menahan pipis DO:
Tn. A tidak mengalami distensi abdomen
4. DS:
12.30 4. Berkolaborasi dengan tim Tn. A mengatakan sudah BAK
Wib medis pemasangan DC DO:
6. EVALUASI FORMATIF
51
NO HARI/TGL/ DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA
JAM
1 Selasa Hambatan Mobilitas 1) S:
01-12-2020 Fisik b.d Gangguan Tn. A mengatakan tidak bisa menggerakan bagian tubuh
09.10 Neuromusculer sebelah kiri
WIB Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
2) O:
Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas atas
5 1
4 1
5 1
5 1
kursi roda
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi
3) A:
Masalah belum teratasi
4) P:
Lanjutkan intervensi
1) Mengkaji kekuatan Otot
2) Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman
kepada klien dan keluarga
3) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat
52
anggota tubuh
4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan
ROM
2. Selasa Intoleransi Aktifitas 1. S:
01-12-2020 b.d Kelemahan Umum Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari
diri
11.10 dibantu keluarga dan alat
Makan dan Wib
Minum √ Tn. A mengatakan lemah
Mandi √ Tn. A mengatakan bersedia merencanakan jadwal
Keluarga Tn. A mengatakan bersedia membantu
Toileting √ pasien dalam
Berpakaian √ 2. O:
Mobilitas di tempat √
tidur
Keterangan:
Berpindah √ 0= mandiri
Ambulasi / ROM √ 1= dengan alat bantu
4= bergantung total
Tn. A masih bergantung pada keluarga dalam melakukan
ambulasi
Tn. A belum merencanakan jadwal aktifitas dan istirahat
keluarga dan alat
3. A:
4. P:
1) Kaji aktifitas pasien
53
2) Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
3) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat yang
dapat dilakukan pasien.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu pasien
dalam melakukan atau mengajarkan aktifitas sehari-hari.
3 Selasa Perubahan Eliminasi 1. S:
01-12-2020 Urine b.d Kerusakan Tn. A mengatakan belum BAK karena lemah dan kesulitan
13.00 Sensorik dan Motorik: bergerak
Wib Stroke Tn. A mengatakan tidak nyaman
Tn. A mengatakan merasa penuh di kandung kemih
Tn. A belum bisa BAK
2. O:
Jumlah, warna, frekuensi urin Tn. A belum ada atau belum
di ketahui
Tn. A mengalami distensi kandung kemih
Tn. A belum terpasang DC
3. A:
4. P:
1) Monitor eliminasi urine: meliputi
frekwensi,konsistensi,bau,volume dan warna urine.
2) Lakukan rangsangan untuk Bak dengan kompres hangat
dingin.
3) Anjurkan pasien untuk tidak menahan pipis
4) Kolaborasi dengan tim medis pemasangan DC
4 Rabu Hambatan Mobilitas 1. S:
02-12-2020 Fisik b.d Gangguan Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot penuh melawan
10.00 WIB Neuromusculer gravitasi bagian tubuh sebelah kiri
54
Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
Tn. A mengatakan bersedia mengikuti terapi latihan ROM
2. O:
5 2
4 2
5 2
5 2
kursi roda
Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi berkurang
3. A: Masalah belum teratasi
4. P: Lanjutkan intervensi
anggota tubuh
ROM
5 Rabu Intoleransi Aktifitas 1. S:
02-12-2020 b.d Kelemahan Umum Tn. A mengatakan kegiatan aktifitas sehari-hari masih
dibantu keluarga dan alat
Tn. A mengatakan masih merasa lemah
55
Keluarga Tn. A mengatakan bersedia membantu pasien
dalam beraktifitas sehari-hari
2. O:
diri
Keterangan:
Makan dan Minum √ 0= mandiri
Mandi √
Berpakaian √ 4= bergantung total
Tn. A masih bergantung pada keluarga dalam
Mobilitas di tempat √ melakukan ambulasi
tidur Tn. A sudah merencanakan jadwal aktifitas dan
Berpindah √ istirahat
Tn. A dalam melakukan aktifitas sehari-hari dibantu
Ambulasi / ROM √
oleh keluarga dan alat
3. A:Masalah belum teratasi
4. P:
dalam melakukan atau mengajarkan aktifitas sehari-hari
6 Rabu Perubahan Eliminasi 1. S:
02-12-2020 Urine b.d Kerusakan Tn. A mengatakan sudah bisa BAK meskipun lemah dan
56
12.00 Sensorik dan Motorik: kesulitan bergerak
WIB Stroke Tn. A mengatakan sudah sedikit nyaman
Tn. A mengatakan kandung kemih sedikit lega
Tn. A mengatakan sudah bisa BAK
2. O:
Jumlah urin 100 cc, warna kuning, frekuensi 2 kali sehari
urin
DS:
Tn. A masih mengalami distensi kandung kemih
4. P: Lanjutkan Intervensi
2) Lakukan rangsangan untuk Bak dengan kompres
hangat dingin.
7 Kamis Hambatan Mobilitas 1. S:
03-12-2020 Fisik b.d Gangguan Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot normal melawan
09.17 Neuromusculer gravitasi bagian tubuh sebelah kiri
Wib Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
2. O:
3. Kekuatan Otot dan rentang gerak ektremitas atas
57
diri
Makan dan Minum √
Mandi √
5 3
Toileting √ 4 3
Berpakaian Kekuatan otot dan rentang gerak ektremitas bawah
5 3
Mobilitas di tempat √ 5 3
tidur Tn. A sudah bisa melakukan ambulasi dan perpindahan
dengan aman
Berpindah √ Tubuh bagian kiri Tn. A lemah sebagian
Ambulasi / ROM √ Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi sebagian
anggota tubuh
ROM
8 Kamis Intoleransi Aktifitas 1. S:
10.15 dibantu keluarga
Wib Tn. A mengatakan sedikit lemah
2. O:
Keterangan:
58
0= mandiri
4= bergantung total
Tn. A terkadang bergantung pada keluarga dalam melakukan
ambulasi
keluarga
9 Kamis Perubahan Eliminasi 1. S:
03-12- 2020 Urine b.d Kerusakan Tn. A mengatakan sudah bisa BAK meskipun masih lemah
13.45 Sensorik dan Motorik: dan kesulitan bergerak sebagian
wib Stroke Tn. A mengatakan sudah nyaman
Tn. A mengatakan kandung kemih tidak penuh
Tn. A mengatakan sudah BAK
2. O:
Jumlah urin 1500 cc, warna kuning jernih, frekuensi 3 kali
sehari
Tn. A sudah tidak mengalami distensi kandung kemih
59
DO:
3. O: Masalah sudah teratasi
4. P: Hentikan intervensi
hangat dingin.
7. EVALUASI SUMATIF
NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA

/JAM
1 Kamis Hambatan Mobilitas 1. S:
03-12-2020 Fisik b.d Gangguan Tn. A mengatakan bisa menggerakan otot normal melawan
09.17 Neuromusculer gravitasi bagian tubuh sebelah kiri
Wib Tn. A dan keluarga mengatakan bersedia di ajarkan teknik
2. O:
5 3
4 3
60
5 3
5 3
Tn. A sudah bisa melakukan ambulasi dan perpindahan
dengan aman
Kemampuan 0 1 2 3 4 Tubuh bagian kiri Tn. A lemah sebagian
perawatan diri Tn. A mengalami kaku pada otot dan sendi sebagian
Makan dan Minum √
Mandi √ 1) Mengkaji kekuatan Otot
Toileting √ 2) Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman
Berpakaian 3) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat
Mobilitas di tempat √ anggota tubuh
tidur 4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan
ROM
Berpindah √
2 Kamis Intoleransi aktifitas 1. S:
Ambulasi / ROM √
10.15 dibantu keluarga
Wib Tn. A mengatakan sedikit lemah
2. O:
61
Keterangan:
0= mandiri
4= bergantung total
Tn. A terkadang bergantung pada keluarga dalam melakukan
ambulasi
keluarga
3 Kamis Perubahan Eliminasi 1. S:
03-12 2020 Urine b.d Kerusakan Tn. A mengatakan sudah bisa BAK meskipun masih lemah
13.45 Sensorik dan Motorik: dan kesulitan bergerak sebagian
62
wib Stroke Tn. A mengatakan sudah nyaman
Tn. A mengatakan kandung kemih tidak penuh
Tn. A mengatakan sudah BAK
2. O:
Jumlah urin 1500 cc, warna kuning jernih, frekuensi 3 kali
sehari
Tn. A sudah tidak mengalami distensi kandung kemih
DO:
3. O: Masalah sudah teratasi
4. P: Hentikan intervensi
hangat dingin.
63

LP+LK Eva Rosita Keperawatan Dasar Ners (Minggu 2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP+LK Eva Rosita Keperawatan Dasar Ners (Minggu 2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

6. JENIS – JENIS MOBILISASI

7. MASALAH/GANGGUAN YANG TIMBUL PADA KEBUTUHAN

8. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

7. Perubahan Intoleransi Aktivitas

8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

4) Hambatan Mobilitas Berkursi Roda

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Beri reinforcement positif setiap

b) Riwayat penyakit dahulu

Sebelum sakit Setelah sakit

Sebelum sakit Setelah sakit

d) Pola istirahat tidur

No Indikator Awal Tujuan

No Indikator Awal Tujuan

e) Pola aktifitas dan latihan

- Keterangan kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai

g. Pemeriksaan sistematis : Head To Toe

- Penilaian Kekuatan Otot:

- rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu,

n) Pemeriksaan genetalia dan anus

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal

Nama obat Dosis Golongan Manfaat

No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO HARI DIAGNO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TTD

NO HARI/TGL DIAGNOS IMPLEMENTASI RESPON TTD/

3 Selasa Perubahan 1. Memonitor eliminasi urine: 1. DS:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:

10.35 2. Membantu klien 4. DS:

3. Rabu Perubahan 1. Memonitor eliminasi urine: 1. DS:

12.00 4. Berkolaborasi dengan tim 4. DS:

NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA

Anda mungkin juga menyukai