FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1). Antenatal

A. Asuhan Keperawatan pada Ny.A

1. Pengkajian

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

DS : DS
- Klien mengatakan mual
 Nyeri abdomen
- Klien mengatakan nafsu makan  Muntah
menurun  Kejang perut
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO : DO:

- Klien mengalami mual  Diare

- Nafsu makan klien berkurang
- Klien tampak
tidakmenghabiskan porsi makan
 Rontok rambut yang berlebih
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah

- Klien tampak pucat, lesu dan

tidak bersemangat

- Hb 10 gr/dl

- Klien mendapatkan terapi

obat :

 B6 3x10 mg
 B Comp 3x50 mg
 Calac 2x500 mg
 Fe 1x1
- TTV Klien :

 TD :120/70 mmHg
 Nadi :80 x/menit
 Suhu :36,5°C
 RR :16 x/menit
2. DIagnosa keperawatan

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

Ketidakseimbangan nutrisi Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kurang dari Kebutuhan tubuh kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik:

Kram abdomen

Nyeri abdomen

Menghindarn makanan

Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

Diare

Kehilangan rambut berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang makanan

Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

Penurunan berat badan dengan asupan makanan

adekuat

Kesalahan konsepsi

Kesalahan informasi

Mambran mukosa pucat

Ketidakmampuan memakan makanan

Tonus otot menurun

Mengeluh gangguan sensasi rasa

Mengeluh asupan makanan

kurang dan RDA (recommended daily allowance)

 Cepat kenyang setelah makan

Sariawan rongga mulut

Steatorea

Kelemahan otot pengunyah

Kelemahan otot untuk menelan

Faktor Yang Berhubungan:

Faktor biologis

Faktor ekonomi

Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien

Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Ketidakmampuan menelan makanan

Faktor psikologis

Perencanaan
Kasus Telaah menurut NOC atau SLKI

(Tujuan dan Kriteria)

a. Nutritional status: adequacy Nutritional Status:

of nutrient
Nutritional Status: food and Fluid
b. Nutritional status :
food and fluid intake Intake

Nutritional Status: nutrient Intake

c. Weight control

setelah dilakukan tindakan Weight control

keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator: Kriteria Hasil:

o Albumin serum Adanya peningkatan berat badanAnjurkan

o Pre albumin seru sesuai dengan tujuan

o Hematokrit
o Hemoglobin
o Total iron binding capacity
o Jumlah limfosit
Perencanaan
Kasus
(Intervensi)
Kaji adanya alergi makanan
o Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
o Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
o Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
o Monitor adanya penurunan bb
dan gula darah
o Monitor lingkungan selama
makan
o Jadwalkan pengobatan dan
Berat badan ideal sesuai denganC
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsiBerikan
pengecapan dan menelan
TIdak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Telaah menurut NIC atau SIKI
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah
kalori dannutrisi yang dibutuh kan pasien.
Anjurkan pasien untukmeningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untukmeningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat
untukmencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(Sudah dikonsultasikan dengangizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 tindakan tidak selama jam Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalorñ
makano Monitor turgor kulit
Berikan intormasi terntang
o Monitor kekeringan, rambut
Kebutuhan nutrisi
kusam, total protein, hb dan
kadar ht Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
o Monitor mual dan muntah yang dibutuhkan
o Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva

o Monitor intake Informasikan

pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi

o Kolaborasi dengan dokter

tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti ngt/ tpn
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.

o Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

o Kelola pemberan anti

emetik:.....

o Anjurkan banyak minum

o Pertahankan terapi iv line

Penerapan Intervensi Keperawatan berdasarkan hasil penelitian

Definisi :Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Manfaat:

SOP (bila ada) atau langkah2 intervensi nya

2). Intranatal
A. Asuhan Keperawatan pada Ny.WS

1. Pengkajian

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

DS: DS

Pasien mengatakan: - Laporan secara verbal

1. Merasa seperti ingin

BAB
2. Merasa tidak nyaman
3. Kencengkenceng makin
sering dan pasien
menyatakan ingin
mengejan
4. Merasa sangat kesakitan
5. P: nyeri karena adanya
kontraksi uterus dan
distensi perineum
Q: nyeri Kenceng-kenceng

R:nyeri terjadi di daerah

abdom pinggang dan perineum

S: Skala nyeri tak terthingga

T: nyeri terus menerus

DO DO

1. Muncul keringat di - Posisi untuk menahan nyeri

sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah Tingkah laku berhati-hati
masuk PAP, vulva
dananus membuka, - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
perinium tampak kaku
gerakan kacau, menyeringai)
3. Adanya lendr bercampur
darah
Terfokus pada diri sendiri
4. Pembukaan 10
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan

lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh :

-jalan, menemui arang lain dan/atau aktivitas, aktivitas

 berulang-ulang)

-Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan

tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)

-Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin

dalam rentang dari lemah ke kaku)

-Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih,

menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)

-Perubahan dalam nafsu makan dan minum

2. DIagnosa keperawatan

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

Nyeri akut berhubungan dengan Definisi:

kontraksi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak
uterus yang kuat dan distensi menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
perineum. yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (Internasional Association
for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau
lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
<6 bulan.="Span="">

Batasan Karakteristik:

 Perubahan selera makan

 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekwensi jantung
 Perubahan frekwensi
 pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis,berjalan mondar-mandir
mencari orang lain dan atau aktivitas
lain,aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis,gelisah,
merengek, menangis)
 Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau

Perencanaan
.Kasus
(Tujuan dan Kriteria)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama kala 2 nyeri
pasien dapat terkontrol dengan
kriteria hasil:
1.Pasien dapat mengejan
maksimal
2. Bayi dapat segera lahir
3. Kala 2 <1,5jam
4. Skala nyeri: 8
Perencanaan
Kasus
(Intervensi)
1.Observasi DJJ dan HIS
2.Atur posisi pasien dengan
posisi dorsal recumbent
3.Latih pasien untuk mengejan
tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan:
Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Telaah menurut NOC atau SLKI
 Pain Level,
 Pain control
 Comfort level
Kriteria Hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Telaah menurut NIC atau SIKI
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dan
 secara benar
untuk
4.Anjurkan pasien mengejan
saat ada HIS atau kontraksi
5. Siapkan pertolongan
persalinan
6. Siapkan pertolongan BBL
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri

Penerapan Intervensi Keperawatan berdasarkan hasil penelitian

Definisi :Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(Internasional Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.="Span="">

Manfaat:

SOP (bila ada) atau langkah2 intervensi nya

3). Postnatal
A. Asuhan Keperawatan pada Ny.H

1. Pengkajian

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

DS: Pasien mengatakan belum DS/DO:

biasa melakukan perawatan
- Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan
perineum dengan benar.
paparan lingkungan
DO: Pasien terpasang pembalut
-Malnutrisi
1 buah, ganti pembalut 4xhari,
ada perdarahan ± 100cc, warna -Peningkatan paparan lingkungan patogen
merah tua, bau amis.
-Imonusupresi

-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

-Penyakit kronik

-Imunosupresi

-Malnutrisi

- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan, gangguan peristaltik)

2. DIagnosa keperawatan

Kasus Telaah menurut NANDA atau SDKI

Resiko infeksi b.d invasi bakteri Definisi: Mengalami peningkatan resiko terserang
sekunder akibat trauma selama organisme patogenik
proses persalinan
Faktor Resiko:

Penyakit kronis.

Diabetes melitus

Obesitas

Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari

 pemanjanan patogen.

Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.

Gangguan peritalsis

Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter

intravena, prosedur invasif)

Perubahan sekresi pH

Penurunan kerja siliaris

Pecah ketuban dini

Pecah ketuban lama

Merokok

Stasis cairan tubuh

Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)

Ketidakadekuatan pertahanan sekunder

Penurunan hemoglobin

Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat,

agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal, imunomudulator)

Supresi respon inflamasi

Vaksinasi tidak adekuat

Pemajanan terhadap patogen

lingkungan meningkat

Wabah

Prosedur invasif

Malnutrisi

Perencanaan
Kasus Telaah menurut NOC atau SLKI
(Tujuan dan Kriteria)

Tujuan: Setelah dilakukan NOC

tindakan keperawatan selama
Immune Status
3x24 jam masalah resiko tinggi
terhadap infeksi teratasi. Knowledge: Infection control
kriteria hasil: tidak ada tanda Risk control
infeksi pada perineum, pasien
mampu melakukan perawatan Kriteria Hasil:
perineum dengan benar
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor

yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Perencanaan
Kasus Telaah menurut NIC atau SIKI

(Intervensi)

1 .Kaji dannya tanda infeksi. Infection Control (Kontrol infeksi)

2. Monitor ttv Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

3. kaji lokasi dan karakteristik Pertahankan teknik isolasi

tanda-tanda infeksi
Batasi pengunjung bila perlu
4.Perhatikan frekuensi dan
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
jumlah berkemih.
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
5.Anjurkan perawatan pasien
perineum(personal hiegin).
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

tandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentangan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Sering pengunjung terhadap penyakit menular

Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kulit pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

Penerapan Intervensi Keperawatan berdasarkan hasil penelitian

Definisi :Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Manfaat:

SOP (bila ada) atau langkah2 intervensi nya